La sindrome compartimentale addominale

La sindrome compartimentale addominale (ACS) è una malattia definita dalla presenza di una nuova disfunzione degli organi finali secondaria a un’elevata pressione intra-addominale (IAP). La diagnosi radiologica è difficile e di solito è suggerita quando un insieme di risultati di imaging sono presenti nel contesto clinico appropriato o se i segni su studi di imaging sequenziali sono visti progredire. La diagnosi è di solito clinicamente supportata da un’elevata pressione intravescicale che è strettamente parallela alla pressione del compartimento intra-addominale.

Terminologia

ACS è formalmente definita come una IAP persistentemente elevata > 20 mmHg con concomitante disfunzione d’organo o fallimento 10. La pressione di perfusione addominale (APP) è una misura supplementare, con valori inferiori a 60 mmHg riguardanti la compromissione della perfusione d’organo.

Pressioni intra-addominali patologicamente elevate che superano i 12 mmHg definiscono l’ipertensione intra-addominale (IAH), che è ulteriormente suddivisa in quattro gradi in base al grado di elevazione.

Presentazione clinica

I pazienti si presentano con uno o più organi in crisi a causa dell’elevata pressione nell’addome con effetti diretti o indiretti sui principali sistemi del corpo. La maggior parte dei pazienti avrà una distensione addominale. I pazienti hanno spesso malattie e lesioni multifattoriali, e la sindrome compartimentale addominale è particolarmente associata a:

• sepsi
• sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
• shock ipovolemico
• sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)
• sindrome da disfunzione multiorgano (MODS)

Tipicamente, il paziente gravemente malato si trova nell’unità di terapia intensiva (ICU/ITU) e si presenta clinicamente con una massiccia distensione addominale, anuria o oliguria progressiva nonostante un’adeguata portata cardiaca e/o una ventilazione meccanica sempre più difficile.

Patologia

Eziologia

L’elevata pressione compartimentale intra-addominale (IAP) nella sindrome compartimentale addominale ha numerose cause che possono essere suddivise di conseguenza:

• primaria (malattia o lesione addominopelvica)
  • trauma
    • trauma di altogrado
    • fratture pelviche
    • emoperitoneo
    • trauma addominopelvico penetrante
  • chirurgia
    • trapianto di fegato
    • chirurgia addominale in pazienti obesi
    • emoperitoneo postemoperitoneo
    • imballaggio addominale per emorragia
  • pancreatite
  • aneurisma dell’aorta addominale rotto
  • ascite
  • pneumoperitoneo
• secondario (malattia o lesione al di fuori dell’addome e della pelvi)
  • bruciature
  • sepsi
  • rianimazione rapida dei liquidi

caratteristiche radiografiche

Il rapporto tra il diametro addominale massimo anteroposteriore e trasversale (> 0,8) e il rapporto altezza peritoneale-addominale (PAR ≥ 0,52) in CT sembrano essere statisticamente associati ad un’elevata pressione intra-addominale nei pazienti critici 6. Ci sono diversi altri segni sovrapposti CT e sonografici che possono supportare la diagnosi, ma nessuno di questi è considerato specifico o sensibile per la sindrome compartimentale addominale (ACS) 2:

• rapporto altezza peritoneale-addominale (PAR ≥ 0,52) 6
• rapporto tra diametro massimo anteroposteriore e trasversale addominale (> 0,8) 6
• aspetto arrotondato della parete addominale (segno 4 della pancia rotonda) (il prodotto/a dei rapporti annotati sopra)
• diaframma sollevato
• emoperitoneo
• vena cava inferiore appiattita e vene renali
• spostamento dei visceri addominali solidi viscere addominali solide
• perfusione epatica mosaica
• aumento dell’ispessimento delle pareti intestinali e gastriche e miglioramento
• shock intestinale 6
• distensione gastrica
• aumento dell’ascite nelle scansioni successive
• fluidi patologici intra-fluidi addominali (es.g. ascite, ematoma, emoperitoneo, raccolta di liquido pancreatico) 6
• erniazione inguinale bilaterale
• pneumoperitoneo
• consolidamento basale polmonare, collasso e/o versamento pleurico
• infiltrazione densa del retroperitoneo fuori proporzione della malattia peritoneale (5)

Ultrasuoni

• flusso diastolico ridotto nelle vene portale, epatico e/o renale

Trattamento e prognosi

La mortalità è alta nella sindrome compartimentale addominale e varia tra il 60-70% 2. Il trattamento della sindrome compartimentale addominale richiede il ripristino del gradiente di perfusione attraverso l’addome e coinvolge ampiamente quattro approcci

• rimozione delle raccolte intraperitoneali e del contenuto intestinale intraluminale 8
  • paracentesi dell’ascite o dell’emoperitoneo, se presente
  • decompressione gastrica con un tubo orogastrico
• affrontare i fattori che diminuiscono la compliance della parete addominale
  • ottimizzazione dell’analgesia e della sedazione
• ottimizzazione dello stato dei liquidi
  • fluidi, diuresi o dialisi per raggiungere l’euvolemia 9
• gestione chirurgica con laparotomia decompressiva

complicazioni

• insufficienza renale
• intestino ischemico
• respirazione insufficienza che causa ipercapnia e acidosi respiratoria da ridotta efficienza diaframmatica e conseguente atelettasia compressiva
• insufficienza cardiaca da ridotta portata cardiaca e diminuito ritorno venoso