La distimia nel contesto clinico | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introduzione
La distimia è una condizione relativamente poco studiata nei disturbi depressivi. La maggior parte degli studi sui soggetti con depressione si basa su pazienti che soffrono principalmente di depressione maggiore1; tuttavia, si ritiene che la distimia abbia una prognosi peggiore rispetto al disturbo depressivo maggiore2 e che possa produrre una limitazione funzionale uguale o maggiore3,4, poiché i pazienti con distimia lamentano che i loro sintomi interferiscono significativamente con le loro attività sociali e il funzionamento al lavoro o a scuola5.
Il disturbo distimico è caratterizzato da un umore depresso per giorni per la maggior parte della giornata e da due o più dei seguenti sintomi: a) perdita o aumento dell’appetito; b) insonnia o ipersonnia; c) mancanza di energia o fatica; d) bassa autostima; e) scarsa concentrazione; f) difficoltà a concentrarsi o a prendere decisioni; e g) sentimenti di disperazione6.
Questa entità è definita come un disturbo affettivo cronico che persiste per almeno 2 anni negli adulti e 1 anno negli adolescenti e nei bambini. Durante questo periodo, il paziente deve avere sintomi per più di 2 mesi di fila e non avere un episodio depressivo maggiore. Inoltre, la condizione non deve essere spiegata dalla presenza di un disturbo depressivo maggiore cronico, un episodio maniacale, ipomaniacale o misto, un disturbo ciclotimico o un abuso di sostanze. Inoltre, i sintomi non dovrebbero essere attribuiti all’abuso di sostanze, all’uso di farmaci, alla malattia medica, al lutto o a qualsiasi evento della vita che possa causare tristezza6,7.
Secondo il DSM-IV-TR, il disturbo distimico è classificato in due sottotipi: 1, quando inizia prima dei 21 anni, chiamato anche distimia ad esordio precoce, e 2, quando inizia dopo i 21 anni, considerato distimia ad esordio tardivo5,8. In pratica, il disturbo può iniziare a qualsiasi età. Quando si verifica nei bambini e negli adolescenti, altri sintomi come i disturbi della condotta, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, l’enuresi o l’encopresi sono comuni; tuttavia, essi manifestano meno sintomi vegetativi, a differenza degli adulti7. Quando la distimia inizia nell’infanzia, può progredire in età adulta, in modo che il paziente sviluppi una visione pessimistica del mondo e abbia una scarsa consapevolezza dell’umore normale, così che le conseguenze del continuo pensiero negativo e della bassa autostima possono essere significative per tutta la vita. D’altra parte, anche se questo disturbo progredisce con una certa stabilità della funzione sociale, è stato riportato che questi pazienti tendono a investire le loro energie nel lavoro e gli resta poco da dedicare al tempo libero, alla famiglia e alle attività sociali7,9,10.
Eziologia
L’eziologia del disturbo distimico è complessa e multifattoriale; coinvolge meccanismi biologici, psicologici e sociali8,10, sebbene non sia stato ancora raggiunto un consenso o una conclusione definitiva. Ci sono attualmente diverse ipotesi che tentano di spiegare le cause di fondo di questo disturbo, compresa la genetica. È stato proposto che la trasmissione genetica della vulnerabilità alla depressione sia dovuta a una modalità di eredità poligenica, che coinvolge anche fattori ambientali. Finora, alcuni potenziali marcatori genetici per i disturbi dell’umore sono stati identificati su alcuni cromosomi, ma nessun modello specifico o certo è stato identificato per la distimia11.
L’ipotesi aminergica sostiene che i disturbi depressivi sono causati da una carenza di serotonina, noradrenalina e/o dopamina nel sistema nervoso centrale o nella neurotrasmissione di una di esse12-14.
È stato anche suggerito che le esperienze stressanti avviano una serie di cambiamenti neurochimici che possono aumentare la vulnerabilità alla malattia depressiva15. In particolare, l’esperienza di eventi avversi nell’infanzia sembra essere associata al decorso e alla prognosi del disturbo distimico, anche se le informazioni su questo sono ancora scarse16; tuttavia, si pensa che tre sistemi principali nel cervello siano coinvolti o interessati: a) l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e il sistema del fattore di rilascio della corticotropina (CRF); b) l’ippocampo; e c) il sistema noradrenergico11.
Tutti questi cambiamenti rendono i circuiti CRF più sensibili allo stress lieve in età adulta, che a sua volta genera una risposta esagerata allo stress. Così, su esposizione persistente allo stress in età adulta, queste vie di stress già sensibili diventano iperattivi, portando ad un aumento persistente della secrezione di CRF e cortisolo, che provoca alterazioni nei recettori dei glucocorticoidi e, di conseguenza, disturbi dell’umore. Tuttavia, si riconosce che questo modello esplicativo ha dei limiti, poiché non tutti i pazienti depressi riportano eventi traumatici nell’infanzia e non tutti mostrano una predisposizione genetica, il che rende difficile la valutazione11,17.
D’altra parte, è stato dimostrato che i pazienti con depressione presentano anche anomalie volumetriche nell’ippocampo, amigdala, striato ventrale e regioni corticali come la corteccia cingolata anteriore, corteccia orbitofrontale e prefrontale. Diversi studi di neuroimaging indicano che la depressione può essere caratterizzata da anomalie multiple nell’interconnettività cerebrale tra strutture sottocorticali (in particolare limbiche) e corticali1,12,18,19.
Numerosi studi su soggetti cerebrolesi che utilizzano tecniche di neuroimaging indicano che i pazienti con disturbi dell’umore mostrano asimmetrie interemisferiche nell’attività cerebrale, in particolare nella corteccia prefrontale dorsolaterale (DPC)20,21. Si pensa che i danni in quest’area aumentino la probabilità di sintomi depressivi22 . 22 Inoltre, alterazioni nell’attivazione della corteccia prefrontale (PC) relative all’elaborazione emotiva sono state riportate in soggetti con disturbo depressivo maggiore20,23. Questi studi hanno portato alla formulazione dell’ipotesi dell’asimmetria prefrontale, che postula un’ipoattività relativa nella corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (DLPFC) e un’iperattività nell’omologa area destra in relazione ai cambiamenti del metabolismo e del flusso sanguigno, che è poi correlata alle modifiche dell’umore23.
La maggior parte di questi studi sono stati condotti in soggetti con disturbo depressivo maggiore. In un’indagine di Ravindran et al27 in cui, utilizzando tecniche di risonanza magnetica funzionale (fMRI), hanno confrontato le prestazioni di un gruppo di soggetti con distimia (sia ad insorgenza precoce che tardiva) e un gruppo di controllo in un compito di induzione di emozioni attraverso la presentazione di immagini; Si è scoperto che i pazienti distimici avevano un’attivazione significativamente ridotta nel DPC; hanno anche mostrato una maggiore attivazione dell’amigdala, del cingolo anteriore e dell’insula rispetto ai controlli, differenze che erano più evidenti quando si elaborano immagini di emozioni negative. Questi risultati indicano che la corteccia prefrontale, il cingolo anteriore, l’amigdala e l’insula sono coinvolti nel circuito sottostante la distimia. Lo studio ha concluso che l’attivazione alterata di alcune di queste regioni neurali può essere un substrato comune per i disturbi depressivi in generale, mentre altri sono specificamente legati al corso cronico e sintomi caratteristici della distimia. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi di questo tipo per confermare tali risultati24.
Comorbilità
È comune che i pazienti con distimia cerchino aiuto o si rivolgano al medico a causa del malessere e della fatica o dopo aver sofferto dei sintomi per molto tempo, cioè fino a quando i sintomi sono molto più evidenti. Tuttavia, circa il 50% dei soggetti non sarà diagnosticato con la distimia e la maggior parte avrà comorbidità, principalmente DSM-IV Assi I e II.8,9,15,25.
La presenza di comorbidità con la distimia può essere legata a diversi fattori. Da un lato, la comorbilità può semplicemente riflettere la nosologia delle sindromi, che possono avere sintomi sovrapposti. D’altra parte, la comorbilità può essere dovuta a meccanismi biologici comuni. Nel caso di condizioni mediche, la distimia può derivare dalla malattia primaria. Ma è anche possibile che lo sviluppo della distimia sia secondario ai disturbi di personalità o d’ansia o, al contrario, che la distimia sia legata all’origine di questi disturbi.
Questi dati hanno un’implicazione più complessa, poiché la comorbidità della distimia con altre malattie la rende più resistente al trattamento, con ogni entità che esacerba la gravità dell’altra26. Per esempio, l’uso di sostanze illecite può peggiorare la distimia, che a sua volta stimola un ulteriore abuso di sostanze8 . Di conseguenza, il costo del trattamento aumenta, e sono state riportate spese fino a 5 volte maggiori nella cura di pazienti con distimia più comorbidità di disturbi legati all’abuso di sostanze, dato il bisogno di assistenza sanitaria26. In ogni caso, discernere la presenza e la progressione delle caratteristiche di comorbidità è fondamentale per il valore diagnostico e terapeutico, soprattutto considerando che circa il 75% dei pazienti distimici soffre di qualche comorbidità psichiatrica, di cui il disturbo depressivo maggiore, l’ansia e l’abuso di sostanze sono i più comuni15.
Si deve notare che il disturbo depressivo maggiore e la distimia hanno sintomi in comune, condividono una significativa compromissione funzionale e basi biologiche comuni, compresa la predisposizione genetica e la qualità della risposta agli antidepressivi. Questo è probabilmente il motivo per cui i loro sintomi spesso si sovrappongono. Entrambi i disturbi sono considerati parte dello spettro dei disturbi affettivi, e il sintomo principale è l’umore depresso. Tuttavia, differiscono nella gravità e nel decorso, poiché la distimia è meno grave ma ha un decorso cronico29. In termini di diagnosi, nel disturbo depressivo maggiore l’umore depresso deve essere accompagnato da almeno altri cinque sintomi del DSM-IV-TR 6, mentre la distimia richiede la presenza di solo due sintomi e che il soggetto ne abbia sofferto per almeno 2 anni, piuttosto che solo 2 settimane come nell’episodio depressivo maggiore8.
A differenza del disturbo depressivo maggiore, i cui sintomi sono considerati “più gravi”, gli individui con distimia possono aspettare per lunghi periodi di tempo di vedere un medico, con conseguente maggiore angoscia e meno possibilità di trattamento e recupero14,28.
Oltre al fatto che la distimia è cronica e meno grave, i sintomi predominano sui segni in questo disturbo, poiché è stato osservato che i sintomi cognitivi ed emotivi sono più caratteristici dei pazienti distimici rispetto ai sintomi vegetativi e psicomotori. Nella distimia, si osservano bassa autostima, anedonia, affaticamento, irritabilità e scarsa concentrazione, mentre nella depressione maggiore ci sono più problemi con l’appetito, la libido e l’agitazione o il ritardo psicomotorio9,15,29.
Siccome la distimia è un’entità separata dal disturbo depressivo maggiore, è importante distinguere tra queste condizioni. La tabella confronta i due in termini di alcune delle loro caratteristiche cliniche più rilevanti.
– Caratteristiche della distimia e del disturbo depressivo maggiore 8,9,15,32
| Caratteristiche cliniche | Distimia | Pressione maggiore |
| Storia familiare | Rara | Frequente. |
| Inizio | Insidioso | Bruciato |
| Età d’inizio | All’età d’inizio | |
| All’inizio | Dall’infanzia | Età adulta |
| Corso | Cronico | Fasico |
| Severità | Meno grave | Maggiore grave |
| Prognosi | Favorevole | Meno favorevole |
| Risposta al trattamento farmacologico | ||
| Risposta al trattamento farmacologico | ||
| Risposta al trattamento farmacologico | ||
| Favorevole | Variabile | Bene |
| Durata dei sintomi alla diagnosi | 2 anni | 2 settimane |
| Intenzione suicida | Ci possono essere pensieri di morte, ma raramente agiscono | Frequente |
| Sintomi predominanti | Sintomi cognitivi ed emotivi: bassa autostima, anedonia, stanchezza e scarsa concentrazione | Sintomi vegetativi e psicomotori: problemi di appetito e libido, ritardo psicomotorio o agitazione |
| caratteristiche condivise | umore depresso, disturbi del sonno, diminuzione dell’energia, scarsa concentrazione, indecisione | |
Il disturbo depressivo maggiore è la malattia psichiatrica più frequentemente associata alla distimia, la cui presenza a sua volta aumenta il rischio di un episodio depressivo maggiore in sé. Anche se la probabilità di recupero da un episodio depressivo maggiore è alta, c’è un rischio sostanziale di ricaduta. Più del 60% dei pazienti distimici sperimenteranno un episodio depressivo maggiore ad un certo punto della loro vita30,31, e quando queste due condizioni si verificano insieme è definito come “doppia depressione “8,28. Si stima che il 40% dei pazienti con un episodio depressivo maggiore soddisfi i criteri per la distimia6, mentre circa il 70% dei bambini e degli adolescenti con distimia soffrono anche di doppia depressione7.
DSDM-IV-TR 6 distingue quattro tipi di depressione cronica: a) distimia; b) disturbo depressivo maggiore cronico; c) doppia depressione; e d) disturbo depressivo maggiore ricorrente con recupero incompleto tra gli episodi. Anche se il disturbo depressivo maggiore cronico è più grave della distimia, sono stati trovati pochi dati che indicano che questi due tipi di depressione differiscono l’uno dall’altro6,32. Le due condizioni sono difficili da distinguere perché hanno dei sintomi in comune; Alcuni autori considerano quindi che si tratta di entità diverse lungo lo stesso spettro dell’umore depresso, piuttosto che di malattie diverse8,30,33-35, per cui anche la doppia depressione sarebbe considerata un’altra entità all’interno di questo spettro32. Finora, ci sono poche prove per confermare o rifiutare questa ipotesi.
Questa alta comorbidità nella distimia può essere spiegata in parte dall’uso di strategie di coping inadeguate (che si osservano frequentemente), dall’aumentata sensibilità allo stress, dalla bassa produttività lavorativa, dall’aumentato rischio di ricovero ospedaliero, dalla comorbidità con altri disturbi psichiatrici e dalla presenza di altre malattie, per cui è prevedibile che questa condizione abbia un costo sociale ed economico notevole, rendendola un problema di salute che deve essere identificato in modo più efficace8,15,25,32. Non è quindi sorprendente che i pazienti con distimia partecipino a un numero significativamente maggiore di consultazioni rispetto ad altri pazienti con episodi depressivi maggiori30,31.
Evoluzione
Una condizione cronica come la distimia ha il potenziale di influenzare diverse aree della vita dei pazienti e di coloro che sono loro vicini. Questi pazienti riferiscono, come già detto, una varietà di problemi di salute, di relazioni sociali e di lavoro25. Questo si riflette negli studi che hanno trovato una ridotta qualità di vita nei pazienti con distimia, alti livelli di disabilità, scarso adattamento sociale e scarso adattamento coniugale rispetto agli adulti sani o alle persone con altre malattie croniche come l’ipertensione o il diabete mellito. Inoltre, queste sequele psicosociali della distimia sono considerate universali e si verificano in tutte le culture25,30,36.
È stato osservato che la probabilità di recupero dei pazienti con distimia aumenta lentamente durante i primi 35 mesi di follow-up e poi si stabilizza. Anche dopo 5 anni, solo la metà dei pazienti ha recuperato, secondo uno studio longitudinale31. In un campione di pazienti non ospedalizzati, il tasso stimato di recupero dalla distimia è stato trovato al 73,9%; tuttavia, il tempo medio di recupero era di 52 mesi e un tasso di ricaduta stimato al 71,4%31.
D’altra parte, variabili come l’età, il sesso, la scolarizzazione, la storia di depressione maggiore, l’età di inizio della distimia, e le comorbidità come l’ansia, l’abuso di sostanze e i disturbi di personalità non hanno predetto il recupero dal disturbo distimico in uno studio di follow-up di 5 anni30.
Sembrano esserci differenze sostanziali tra la distimia e il disturbo depressivo maggiore quando si guarda al loro corso su periodi relativamente lunghi. Nello stesso studio di follow-up di 5 anni, i pazienti con distimia hanno passato il 70% del tempo a soddisfare i criteri per un disturbo affettivo, rispetto a meno del 25% del tempo per i pazienti con un episodio depressivo maggiore. Inoltre, una percentuale significativa di pazienti con disturbo distimico ha tentato il suicidio e ha avuto più ricoveri rispetto ai pazienti con episodio depressivo maggiore30. A questo proposito, le variabili che meglio distinguono tra i pazienti con distimia e quelli con un episodio depressivo maggiore sono i tassi di storia familiare di distimia, avversità infantili e comorbidità con l’Asse II. Sembra che queste stesse variabili siano anche tra i migliori predittori di un decorso più povero e della prognosi del disturbo distimico30.
Inoltre, altre variabili come l’età più avanzata, il livello di istruzione più basso, la comorbilità con il disturbo d’ansia, la scarsa relazione materna, la durata più lunga del disturbo distimico e la storia di abuso sessuale infantile predicono un funzionamento più povero 10 anni dopo l’inizio della condizione31, quando la presenza di stress cronico è aggiunta, è uno dei migliori predittori del fallimento del recupero dalla distimia29.
Questi risultati indicano la necessità di ulteriori studi sulle complesse relazioni tra avversità precoci, comorbidità e stress cronico in relazione allo sviluppo del disturbo distimico.
D’altra parte, alcuni studi mostrano che un piccolo numero di pazienti con distimia sviluppa un disturbo bipolare30,31,33. Infatti, una storia familiare di disturbo bipolare è stata associata ad una maggiore probabilità di recupero della distimia, al contrario di avere disturbi d’ansia e di personalità depressiva,30 il che solleva la questione se il disturbo bipolare contenga una fase di sviluppo simile, poco distinguibile, alla distimia, almeno nelle sue prime fasi.
Trattamento
La gestione terapeutica della distimia è simile al trattamento del disturbo depressivo maggiore. In modo ottimale, il trattamento comporta una combinazione di trattamento farmacologico antidepressivo e psicoterapia15,37. Confrontando le due modalità, la psicoterapia è stata meno efficace della farmacoterapia8,32,38; la farmacoterapia è stata ripetutamente trovata superiore al placebo25, ma quando le due sono combinate, il trattamento è più efficace di quando vengono somministrati solo antidepressivi8,28,38.
La maggior parte delle classi di antidepressivi hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento della distimia in vari studi25, soprattutto gli antidepressivi triciclici, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI), ma gli SSRI sono meglio tollerati e sono quindi i farmaci di prima scelta8,15,31. Tuttavia, ulteriori fattori dovrebbero essere considerati quando si sceglie il tipo di antidepressivo, come la storia di risposta del paziente o di un parente di primo grado, la facilità di aderenza al programma di dosaggio, il costo del farmaco e la possibilità di interazioni farmacologiche8.
Oltre agli antidepressivi, alternative di trattamento a base ormonale hanno dimostrato di influenzare i sintomi distimici. In particolare, la somministrazione di deidroepiandrosterone è stata trovata per alleviare i sintomi di anedonia, mancanza di motivazione ed energia, preoccupazione, incapacità di far fronte, intorpidimento emotivo e tristezza15,39,40, e questi effetti sono ottenuti dopo solo 3 settimane di trattamento15,26,39. Tuttavia, questa sostituzione è stata poco studiata, e principalmente in rapporti sperimentali.
Nonostante un’adeguata selezione farmacologica, purtroppo gli antidepressivi migliorano la distimia solo nel 50-70% dei pazienti. Sono stati studiati casi in cui la distimia è resistente agli antidepressivi, richiedendo l’aggiunta di litio o tiroxina,8 che ha dimostrato di potenziare gli effetti di una varietà di antidepressivi,15 confermando che molti meccanismi neurochimici sono coinvolti in questa malattia, data la risposta favorevole alla terapia combinata, nonostante la gravità degli effetti avversi. Tuttavia, l’interruzione del trattamento antidepressivo è stata associata a un tasso di ricaduta dell’89% in uno studio di follow-up di 4 anni15.
Siccome la distimia colpisce il funzionamento emotivo dei pazienti, la psicoterapia è stata utilizzata come forma parallela di trattamento, e in particolare, tra le modalità di psicoterapia che si sono dimostrate efficaci nella sua gestione ci sono le terapie cognitive, comportamentali, cognitivo-comportamentali, interpersonali, psicodinamiche e di supporto8,15,37. In generale, lo studio di diverse modalità di intervento psicoterapeutico indica che facilita il miglioramento dei sintomi come anedonia, incapacità di sperimentare o percepire eventi positivi e disperazione, tra gli altri, così come aiutare a imparare strategie di coping appropriate8,15. Tuttavia, uno degli svantaggi dell’aderenza alla psicoterapia è spesso il tempo necessario perché questa produca dei risultati, poiché è stato riportato che sono necessarie almeno 18 sedute per ottenere un effetto ottimale, il che implica diversi mesi15, quindi è possibile che, quando si rinuncia dopo un numero insufficiente di sedute, i sintomi possano persistere.
Nonostante la provata efficacia della combinazione di antidepressivi e psicoterapia, alcuni studi mostrano che i pazienti con e senza una storia di avversità infantili rispondono in modo diverso al trattamento, sia farmacologico che psicoterapeutico. Infatti, Nemeroff et al. hanno dimostrato un ridotto volume ippocampale nei pazienti con depressione maggiore, in gran parte dovuto alla sua associazione con traumi precedenti (ad esempio, perdita dei genitori in giovane età, abusi fisici o sessuali, ecc. Ovviamente, questi risultati hanno anche implicazioni significative per la ricerca sull’eziologia e il trattamento della distimia, e sono necessari ulteriori studi.
Discussione
La concezione moderna dei disturbi affettivi deriva dai concetti degli antichi greci. Questi concetti si sono sviluppati nel corso dei secoli e, insieme a contributi essenziali come quelli di Kraepelin, Freud e Schneider, sono la base fondamentale dell’evoluzione della psichiatria9. Tra i disturbi affettivi, la distimia è uno dei meno studiati, anche se paradossalmente è l’entità che ha il maggior impatto negativo sulla qualità della vita delle persone.
Il disturbo distimico è una forma cronica e invalidante di depressione, con una prevalenza significativa che aumenta i rischi di disturbo depressivo maggiore. È associata a difficoltà sociali, lavorative e familiari e ad un’alta comorbidità, quindi è necessario identificarla presto e trattarla in modo appropriato. Inoltre, è stato osservato che i pazienti che guariscono dalla distimia hanno un alto rischio di ricaduta, il che evidenzia l’importanza di sviluppare strategie di trattamento a lungo termine31.
Per quanto riguarda il trattamento della distimia, alcuni studi mostrano che il 50-60% dei pazienti risponde agli antidepressivi; di questi, gli antidepressivi triciclici, gli IMAO e gli SSRI hanno dimostrato di essere efficaci. Attualmente, il trattamento considerato più efficace è la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia9.
Il prototipo del paziente distimico si lamenta di essere depresso “dalla nascita”, il che solleva la questione se la distimia appartiene al dominio affettivo o al dominio dei disturbi di personalità25. Per questo motivo, la distimia occupa attualmente una posizione un po’ ambigua all’interno del DSM-IV; è classificata all’interno dei disturbi dell’affetto sull’Asse I, così come nell’Appendice B, come un disturbo depressivo di personalità proposto. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sui tratti di personalità depressiva e su come interferiscono con gli aspetti del normale funzionamento, oltre a identificare il loro potenziale contributo all’umore depresso cronico e allo sviluppo di episodi depressivi maggiori, che contribuiranno a una migliore comprensione dell’interrelazione tra affetto e personalità41.
Questo porta alla proposta che la distimia, lungi dall’essere considerata un disturbo trascurato, dovrebbe essere assunta come una condizione all’interno dello spettro del disturbo depressivo, ma con un corso parallelo a quello di quest’ultimo, poiché la distimia ha caratteristiche particolari che la rendono diversa. Non tutti i pazienti evolvono cronicamente e solo alcuni avranno comorbidità, così che ad un certo punto il paziente distimico può essere mal diagnosticato o rimanere non diagnosticato e non trattato per molto tempo. Precisamente, tale difficoltà per i clinici nel fare la diagnosi può essere dovuta al fatto che la distimia non è ben definita all’interno dei criteri diagnostici del DSM-IV e, come precedentemente menzionato, c’è controversia sul fatto che sia o meno un disturbo che si presenta da solo37,41,42.
La distimia include diverse caratteristiche somatiche e vegetative che costituiscono sintomi che non rientrano nelle definizioni tradizionali di personalità, quindi questo costrutto dovrebbe rimanere un disturbo affettivo40.
Anche se la distimia rappresenta un concetto più restrittivo del suo predecessore, la depressione nevrotica, rimane altamente eterogeneo25. C’è la necessità di classificare i soggetti con distimia secondo criteri definiti. In particolare, sarebbe utile poter distinguere tra la distimia pura, la depressione doppia e altre forme di depressione cronica. Inoltre, l’identificazione dei sottotipi di distimia è un aspetto importante nel determinare il trattamento ottimale per ogni paziente. Finora, la distimia si distingue solo per l’età di insorgenza, ma il corso del disturbo non è preso in considerazione. Considerando che molti pazienti si presentano alla consultazione dopo un periodo di tempo molto lungo dall’inizio del disturbo, il tempo di evoluzione è molto importante quando si fa una diagnosi e si raccomanda il trattamento.
Considerazioni finali
A nostro avviso, non ci sono prove sufficienti per garantire che tutti i pazienti distimici facciano parte di una fase di sviluppo di un’altra entità psichiatrica.
Sono necessarie maggiori prove cliniche, una migliore caratterizzazione genotipica e lo studio e la determinazione delle basi neurobiologiche distintive per distinguerla chiaramente da altre entità, così come per stabilire diversi sottotipi o per sapere se questi sono presenti e per confermare se sono entità distinte.
Per tutte queste ragioni, identificare la distimia come una varietà di un disturbo depressivo lieve può rappresentare una riluttanza prematura ad acquisire una comprensione approfondita delle peculiarità di un sottogruppo di pazienti che non evolvono naturalmente in nessuno di questi disturbi. Più che una disquisizione sulla sua evoluzione nel tempo, la complessità delle variabili biologiche, sociali e culturali coinvolte nell’espressione della distimia dovrebbe essere meglio considerata al fine di ottimizzare la sua diagnosi, rendere il suo trattamento più efficace e continuare l’indagine della distimia come un’unica entità da diversi ambienti: neurofisiologico, neuroimaging funzionale e neuropsicologico, tra gli altri, per favorire l’integrazione dei meccanismi molto diversi relativi alla cognizione, adattamento psicologico, sociale ed emotivo dei pazienti con la malattia.
Conflitto di interessi
Non c’è conflitto di interessi, né personale né istituzionale
.
Leave a Reply