Inibitori CGRP per l’emicrania

Timothy C. Hain, MD – Ultima pagina modificata: February 1, 2021

Altri link:

• Emicrania
• prevenzione dell’emicrania (Ci sono un numero immenso di altre opzioni qui, alcune delle quali sono molto più economiche).
• abortivi dell’emicrania (La maggior parte sono più economici e più efficaci di questi farmaci).

Panoramica:

CGRP è un peptide di 37 aminoacidi descritto per la prima volta nel 1983. Gioca un ruolo nella trasmissione del dolore e l’infusione di CGRP può scatenare l’emicrania. Poiché molte cose possono scatenare l’emicrania, come quasi tutti i vasodilatatori, non bisogna confondere questo con la conclusione che il CGRP è fondamentale per l’emicrania. Si pensa che il principale sito d’azione del CGRP sia il sistema trigeminovascolare, situato al di fuori della barriera emato-encefalica, dove il CGRP interagisce con le afferenze trigeminali e i vasi sanguigni meningei per rilasciare acido nitrico e altro CGRP. Si sperava che il blocco del CGRP avrebbe interrotto questo ciclo e ridotto il dolore alla testa mediato attraverso questo circuito. (Parikh e Silberstein, 2018).

All’inizio del 2020, c’erano 5 nuovi farmaci CGRP. Sembrano essere generalmente piuttosto deboli e costosi.

La letteratura sul CGRP sta esplodendo in questo momento, e al 2/2020 ci sono almeno 390 articoli rilevanti in PubMed, un bel po’ considerando il loro relativo piccolo ruolo nella gestione dell’emicrania. .

Dai dati riportati e l’esperienza clinica come 2020, questi farmaci sembrano essere farmaci di prevenzione debole – non sono “proiettile magico” farmaci che “togliere” emicrania, ma piuttosto sono add-on farmaci di prevenzione che mettere un altro paglia sulla schiena del cammello emicrania. Sono farmaci “a basso rischio” – “a basso guadagno”. Questa mancanza di status di proiettile magico ha senso in quanto l’emicrania non è una condizione omogenea, e sarebbe difficile immaginare che un singolo approccio potrebbe fare una grande differenza. Questo è il solito problema con i disturbi che sono definiti dai sintomi. Sembra anche, almeno in questo momento (nel 2020), che questi farmaci siano stati enormemente “over-hyped”.

I due nuovi farmaci “abortivi” CGRP, sembrano anche essere deboli, aggiungendo solo un po’ alla gestione dell’emicrania. Rispetto ai nostri vecchi farmaci come i triptani, questi farmaci sembrano essere molto meno potenti.

Così al 5/10/2020, pensiamo che i nuovi farmaci CGRP aggiungano poco alla cura dell’emicrania, e siano “un’altra goccia che fa traboccare il vaso”, ma in generale sono stati deludenti.

Questi sono i farmaci CGRP attualmente approvati:

Iniezione, lunga azione.

Orale, ad azione breve

• rimegepant — (Nurtec) — orale, abortivo ad azione breve.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — orale, abortivo ad azione breve.

Come funzionano questi farmaci sull’emicrania:

CGRP è elevato nel sangue della vena giugulare durante l’emicrania acuta e cefalee a grappolo. Secondo Durham (2006), “Gli studi sui neuroni trigemini in coltura dimostrano che la CGRP è rilasciata dalle cellule dei gangli trigemini, che la trascrizione della CGRP è aumentata in condizioni che simulano l’infiammazione neurogenica, che i farmacoterapici per l’emicrania possono sia ridurre il rilascio della CGRP che inibire la trascrizione della CGRP, e che il fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-alfa), un mediatore infiammatorio endogeno implicato nell’emicrania, può stimolare la trascrizione della CGRP. Insieme, i risultati suggeriscono che, nell’emicrania, l’attivazione dei nervi trigeminali rilascio CGRP e altri peptidi che causano il rilascio di mediatori proinfiammatori. Questi mediatori aumentano ulteriormente la sintesi e il rilascio di CGRP nel corso di ore e giorni, in corrispondenza con la durata da 4 a 72 ore di un tipico episodio di emicrania. L’aumento della sintesi e del rilascio di CGRP potrebbe essere mediato dall’attivazione delle vie della proteina chinasi attivata da mitogeni, che, a loro volta, possono essere modulate da sostanze infiammatorie endogene come il TNF-alfa e influenzate da farmaci come il sumatriptan.”

Quindi il CGRP interagisce con il TNF-alfa, una citochina, che si pensa moduli la malattia di Meniere. Si potrebbe pensare che gli inibitori del TNF-alfa utilizzati per le malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, potrebbero quindi ridurre anche l’emicrania. È noto che l’emicrania e la malattia di Meniere sono associate tra loro. Forse questi farmaci funzionano anche in un sottoinsieme della malattia di Meniere. Il tempo lo dirà. I triptani non sembrano funzionare nella malattia di Meniere, quindi questa congettura può fallire.

Ancora da Durham (2016), “I nostri risultati forniscono la prova che il rilascio regolato da protoni di CGRP dai neuroni del trigemino utilizza un meccanismo diverso dal calcio e synaptosomal-associated protein 25-dipendente percorsi che sono inibiti dalle terapie antimigraine, rizatriptan e onabotulinum toxin A. “Questo potrebbe quindi fornire una ragione per cui la tossina onabotulinum funziona (modestamente) nell’emicrania.

Perché questi farmaci hanno effetti collaterali

I recettori CGRP si trovano in altri luoghi oltre alla testa, compreso il sistema nervoso periferico, enterico e centrale, così come il sistema cardiovascolare, e sono anche attivi nella guarigione delle ferite e altre funzioni fisiologiche.

Non ci sono prove attuali di epatotossicità (che era il problema con i precedenti tipi di antagonisti del recettore CGRP).

CGRP è un vasodilatatore. Bloccare il CGRP può bloccare il ruolo protettivo del CGRP nella prevenzione di ictus e infarto. (Kee et al, 2018).Poiché le piccole lesioni simili all’ictus sono più comuni nelle persone con emicrania, questo potrebbe rivelarsi un problema a lungo termine.

Probabilmente non scopriremo gli effetti collaterali a lungo termine degli inibitori del CGRP fino a quando non si verifica un decennio di utilizzo.

Aspettative per gli inibitori CGRP.

I farmaci CGRP competono con un gran numero di altri farmaci di prevenzione dell’emicrania. Si spera che, poiché lavorano su un meccanismo diverso dagli altri farmaci, saranno efficaci in situazioni in cui questi altri farmaci hanno fallito. Come notato sopra, questi farmaci possono condividere un meccanismo con il trattamento Botox. Sarà interessante vedere se l’effetto del Botox e dei farmaci CGRP sono additivi o no.

Quasi tutti questi farmaci sono molto “hit or miss”. Per lo più sembrano essere “miss”. Uno studio tipico riporta che funzionano il 10-20% delle volte. Questa è stata anche la nostra esperienza nel provare questi farmaci nei pazienti.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (approvato dalla FDA)

Eptinezumab ha una modalità di somministrazione IV – questo non è auto-somministrato. Nei primi studi, circa il 33% dei pazienti che prendono la dose di 300 mg ha raggiunto l’endpoint primario di una riduzione del 75% dei giorni di emicrania, rispetto al 21% di quelli che prendono un placebo. Quindi, in altre parole, su 100 pazienti, c’erano circa 10 pazienti in più che avevano una riduzione del 75%, rispetto ai pazienti con placebo. Visto da questa prospettiva, questo farmaco non è così diverso in efficacia di tutti gli altri farmaci di prevenzione dell’emicrania, ma naturalmente, il vantaggio è che può “raccogliere” un altro 10% dei pazienti emicranici refrattari. Gli effetti avversi più comuni nelle prove sono stati URI e UTI – cioè infezioni. Questo farmaco non sembra essere particolarmente efficace in quanto i risultati suggeriscono una riduzione di 1 giorno/mese della frequenza dell’emicrania. L’eptinezumab ha un’emivita di 32 giorni, ma è destinato alla somministrazione trimestrale. Questo presumibilmente risulterebbe in livelli nella proporzione di 4:2:1 per i primi 3 mesi – cioè un profilo a dente di sega dell’efficacia del farmaco. È un po’ difficile vedere il razionale per usare un farmaco per via endovenosa, simile ad altri farmaci SQ, che funziona il 10% delle volte.

Erenumab (Amgen e Novartis)– un anticorpo del recettore CGRP (Aimovig) — approvato e disponibile.

erenumab, unicamente, è un anticorpo del recettore di CGRP. Non è diretto contro CGRP, ma contro il recettore per CGRP. Rispetto al placebo, questo farmaco è stato segnalato per ridurre i giorni medi di mal di testa di 6,6 (da 18), rispetto a una riduzione di 4,2 giorni nel placebo. Convertendo questo in percentuali (non lo stesso del calcolo di cui sopra), la differenza in giorni tra il farmaco attivo e il placebo è 2,4, e questo diviso per 18, è di nuovo circa un 10% di differenza. Il profilo di sicurezza di questo farmaco, almeno per brevi periodi di tempo, è simile al placebo. Uno studio in aperto (cioè non controllato) ha suggerito approssimativamente una riduzione del 50% dei giorni di emicrania/mese, per una dose di 70 mg sottocutanei ogni 4 settimane. Un altro studio di fase 2 ha suggerito una riduzione media di 2,5 giorni di mal di testa/mese rispetto al placebo. Erenumab ha un’emivita di 28 giorni (cioè la metà è ancora in giro dopo 28 giorni)

Erunamab è stato approvato dalla FDA nel maggio del 2018. Sembra avere un prezzo di circa 575 dollari al mese (se si paga di tasca propria). A partire da settembre 2018, potrebbe essere ottenuto come campioni, e ordinato attraverso una farmacia specializzata. Può essere iniettato a casa. Ci sono due misure di dose – 70 mg e 140 mg.

Abbiamo riscontrato alcune lamentele da parte dei pazienti che il farmaco è difficile da ottenere. Uno dei nostri pazienti ha abbandonato Aimovig a causa della mancanza di copertura assicurativa ed è passato ad Ajovy. Un paziente ci ha anche fatto notare che l’avviso sulla privacy di Aimovig implica un bel po’ di rinuncia alla privacy della cartella clinica. Se volete un farmaco quasi gratuito, dovete permettere a Novartis di accedere alla vostra cartella clinica.

Robbins e Phenicie(2018) hanno riferito di 100 pazienti in uno studio non controllato, e hanno notato che la stitichezza si è verificata in circa il 18%. Il gruppo singolo più grande era il 45% dei pazienti che riportava un miglioramento dal 30 al 70%. Hanno osservato che i risultati di Aimovig erano simili ai risultati del Botox. Siamo sorpresi che Aimovig ha fatto così bene, e speriamo che ci saranno più rapporti.

Un recente aggiornamento è stato fatto all’etichetta di prescrizione di Aimovig dal 30 aprile 2020. L’etichetta discute la sorveglianza dell’ipertensione (pressione alta), che occasionalmente è stata sostanziale e ha richiesto l’ospedalizzazione. Dalla sorveglianza delle aziende, questo sembra essere molto raro.

Ora ci sono due vie per ottenere Aimovig. Una prescrizione ordinaria è ora spesso accettata, per quelli con assicurazione sanitaria commerciale. Altrimenti, si può fare domanda alla società utilizzando questo link: Processo per provare il primo farmaco CGRP (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (no, non “acciuga” ma è più facile da ricordare così, vero?) — approvato e disponibile.

I risultati sono stati simili — una riduzione media di 4,6 giorni di mal di testa, che si differenzia dal placebo (2,5 giorni di mal di testa) (VanderPluym et al, 2018). La popolazione di 297 pazienti testati aveva “alta frequenza” o “emicrania cronica” — o in altre parole, persone con più di 8 mal di testa/mese. Così il farmaco è stato iniettato trimestralmente in una quantità piuttosto grande — 225 o 675 mg. È anche sottocutaneo. L’effetto avverso più comune era il dolore al sito di iniezione. Ora è disponibile in due regimi – mensile (225 mg) o trimestrale (675 mg). Anjovy ha un’emivita stimata di 31-39 giorni. Silberstein et al (2018) hanno riferito che le diminuzioni di mal di testa, nausea, vomito, fotofobia e fonofobia si sono verificate entro la prima settimana di trattamento.

Ajovy è stato approvato nel settembre del 2018. Alcune assicurazioni sembrano coprirlo. Abbiamo avuto risultati un po’ migliori con questo farmaco che con Aimovig, ma la nostra esperienza non è grande.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (no, non “parità”, ma più facile da ricordare) — approvato.

Questo farmaco è un altro farmaco anticorpo CGRP. Di nuovo, sono stati riportati buoni risultati, in modo molto confuso. Emgality’s sembra ridurre i giorni di emicrania/mese, rispetto al placebo, in media di circa 2 giorni. Questo è nello stesso ballpark generale di tutti questi altri farmaci.

In uno studio di fase 2b, c’è stata una riduzione media di 1,1 giorni di mal di testa al mese con 120 mg di questo farmaco. Emgality ha un’emivita stimata di 25-30 giorni.

In un recente studio riportato nel 2018, c’è stata circa una diminuzione di 4 giorni di emicrania, rispetto al pre-trattamento (Sklijarevski et al, 2018). Questi pazienti non erano molto malati e sperimentavano solo (in media) circa 7 giorni di emicrania senza trattamento. Sia il placebo che il trattamento attivo hanno avuto un grande effetto — circa 3 dei 4 giorni di mal di testa erano di risposta al placebo. Quindi questo è davvero uno studio di persone con emicrania relativamente lieve. Non direi che un cambiamento di 1 giorno/mese nel # di mal di testa (rispetto al placebo), era molto grande.

Mi è stato detto dal rappresentante del farmaco (per Lilly), che una prescrizione ordinaria è sufficiente per Emgality, ma c’era anche un generoso programma di sostegno per coloro la cui assicurazione non copre Emgality.

Rimegepant (Nurtec). — suona come “nerd-tech”

Questo farmaco è molto diverso — non solo finisce con un “pant” invece di un “mab”, ma è orale così come veloce ad agire. Come gli altri farmaci CGRP, non sembra essere molto efficace. Nello studio di fase 3 in doppio cieco, una dose di 75 mg ha portato alla libertà dal dolore nel 21% a 2 ore, rispetto al placebo (11%) (Croop et al, 2019). Questo è un bel po’ peggio dei triptani. Infatti, non è molto diverso dal placebo. Il nostro pensiero è che questo farmaco potrebbe essere usato per capire se uno degli altri funzionerà, così come nelle persone che non possono prendere abortivi più efficaci (come i triptani o i FANS). Questo farmaco sembra migliorare la situazione di circa il 10%.

Ubrogepant (Ubrelvy) — suona come niente che abbiamo mai sentito.

Questo antagonista orale del recettore CGRP o Gepant, è stato approvato dalla FDA il 23 dicembre 2019. Come rimegepant, questo farmaco è un agente orale. Abbiamo avuto diversi pazienti che hanno indicato buoni risultati con questo farmaco. È disponibile in due dosi, 50 e 100. Se un paziente ha un’assicurazione commerciale, Allergan (il produttore) offre una carta di risparmio che rende il costo simile a quello di altri abortivi per emicrania. Se avete Medicare, non è coperto.

Simile a tutti gli altri farmaci CGRP, questo farmaco sembra essere poco meglio di placebo, con circa 34% vs 24.5% riportando molto / molto meglio emicrania a 2 ore. (Dodick et al, 2020). Non sembra esserci una grande differenza tra le due dosi (cioè il miglioramento non scala con la dose). Sembra aumentare il # di persone meglio a 2 ore di circa il 10%.

Questo farmaco non è quasi mai coperto dall’assicurazione, ma se avete un’assicurazione commerciale, il programma della compagnia farmaceutica lo rende fattibile.

Situazioni speciali con i nuovi farmaci CGRP —

Cefalea a grappolo

La cefalea a grappolo può essere una situazione speciale che indica l’uso di inibitori CGRP. Vollesen et al (2018) hanno riportato che il CGRP stesso provoca cefalea nelle persone nella fase attiva della cefalea a grappolo. Questo suggerisce che forse i farmaci che bloccano il CGRP potrebbero avere un ruolo speciale per i flare-up a grappolo. Questo resta da stabilire. Poiché il CGRP provoca mal di testa anche in persone che non hanno la cefalea a grappolo, forse questo è davvero solo dimostrare che qualcosa rende le persone più sensibili durante la fase “attiva”, e non che questi farmaci hanno un ruolo speciale. Prova ed errore riusciranno a capire questo.

Tepper et al (2018) hanno riportato che “Galcanezumab ha mostrato efficacia nel prevenire la cefalea a grappolo episodica” e anche “Sia galcanezumab che fremanezumab non sono riusciti a prevenire la cefalea a grappolo cronica”. Chan e Goadsby (2020) hanno riportato che “Galcanezumab si è dimostrato efficace, riducendo la frequenza degli attacchi nella cefalea a grappolo episodica, mentre fremanezumab ha fallito il suo endpoint primario nella cefalea a grappolo episodica. Entrambi gli studi su fremanezumab e galcanezumab nella cefalea a grappolo cronica sono stati interrotti dopo un’analisi di futilità che prevedeva il fallimento di entrambi gli studi per raggiungere il loro endpoint primario. “

Non penseremmo che i farmaci CGRP abortivi, come il rimegepant, sarebbero una buona idea nella cefalea a grappolo, poiché le cefalee a grappolo sono entrambe molto intense e di solito sono finite molto rapidamente.

Bambini e farmaci CGRP.

Anche se la sicurezza a lungo termine non è stata stabilita, gli esperti dell’American Headache Society hanno raccomandato di considerare i mABS anti-CGRP per i bambini con emicrania che hanno più di 8 giorni di mal di testa/mese, hanno un punteggio PedMIDAS di 30 o superiore, hanno fallito due o più terapie (farmaci, non farmaci, nutrienti), e sono oltre la pubertà (Szperka et al, 2018). Secondo l’opinione di questo scrittore, questi esperti stanno suggerendo che quasi chiunque potrebbe ottenere questi farmaci. Nella misura in cui la sicurezza a lungo termine non è stata stabilita, pensiamo che questa raccomandazione sia irragionevole. Pensiamo che i bambini dovrebbero aver fallito almeno 2 tipi di farmaci (cioè antidepressivi, anticonvulsivanti), essere estremamente compromessi (cioè un punteggio più alto sul PedMIDAS), ed essere molto compromessi (cioè non andare a scuola). Pensiamo che i criteri dovrebbero essere allentati dopo 10 anni, dato che non sono emersi problemi a lungo termine. Si noti che Robbins e Phencie (2018) hanno anche suggerito di evitare l’uso nei bambini.

Gravidanza

Pensiamo che sia ovvio che questi farmaci non dovrebbero essere usati nelle donne in gravidanza, fino a quando non sia stata stabilita la sicurezza. Sono semplicemente quantità sconosciute. Ci aspettiamo che i dati diventino disponibili.

Certezze su questi nuovi farmaci CGRP

Come riassunto sopra, abbiamo una nuova classe di farmaci per l’emicrania, che sembrano essere deboli, anche più di quasi tutti gli altri farmaci di prevenzione dell’emicrania. Poiché sono nuovi, non conosciamo i rischi a lungo termine. Poiché sono deboli, stiamo bilanciando qui un piccolo beneficio con un rischio sconosciuto e un prezzo elevato.

Il dottor Cowan, capo della divisione di medicina delle cefalee a Stanford, ha recentemente scritto un commento sugli antagonisti CGRP. Come ha scritto Cowan (2018), questi farmaci avranno probabilmente “un prezzo nella gamma dell’onabotulinumtoxin A attualmente disponibile” — In altre parole, piuttosto alto, e richiedono anche una diagnosi di emicrania cronica, e richiedono anche prove di altri 3 farmaci. Il Dr. Cowan ha suggerito che questi farmaci saranno un prodotto da 4,5 miliardi di dollari.

Robbins e Phenicie (2018) hanno suggerito che l’uso di questa famiglia di farmaci dovrebbe essere ridotto al minimo nei pazienti di età inferiore a 30 anni a causa della mancanza di rischi noti a lungo termine. Il loro articolo online su questo è https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. Hanno anche suggerito cautela nei pazienti con età avanzata (cioè 70 e oltre). Questo sembrerebbe lasciare solo 31-69 dove le prescrizioni potrebbero procedere senza insolite precauzioni. Hanno anche suggerito una maggiore cautela nelle persone con fattori di rischio vascolare, disturbi immunologici, costipazione, così come un gran numero di altre condizioni varie. Hanno anche sottolineato molte informazioni mancanti, soprattutto per quanto riguarda il ruolo del CGRP nelle persone normali. CGRP può essere importante per mantenere i vasi sanguigni aperti. È anche coinvolto nella guarigione delle ulcere. Cosa potrebbe succedere in gravidanza? Il CGRP sopprime il tnf-alfa. Forse meno CGRP provocherà più TNF-alfa e infiammazione. Dovremmo conoscere le risposte a queste domande tra qualche anno.

Praticamente, dal 2/2021, abbiamo visto pochi effetti collaterali da questi farmaci. Abbiamo avuto un singolo paziente che ha sviluppato un problema ischemico alla retina. Non siamo sicuri se questo è stato causato dal loro farmaco CGRP o no.

Secondo l’autore, vale la pena provare questi farmaci nei pazienti gravemente compromessi, ma quelli a lunga durata d’azione non sono ragionevoli nella maggior parte delle persone le cui cefalee possono essere gestite con il trattamento convenzionale. Ci aspettiamo anche che non funzionino in tutti i malati di “emicrania”. Questo perché l’emicrania non è una condizione omogenea, poiché è definita dai sintomi piuttosto che dalla biologia molecolare o dall’imaging. Questo significa che è una “condizione cestino” che assomiglia a molte altre condizioni definite dai sintomi.

A causa del suo “status di cestino”, che significa che non stiamo trattando una malattia ma piuttosto un serraglio di disturbi, ci aspettiamo che questi farmaci in studi controllati in cieco, saranno meno efficaci di quanto riportato in questi studi pre-marketing. Ci aspettiamo anche che i pazienti possano sviluppare anticorpi bloccanti a questi anticorpi, e anche se funzionano per un po’, la loro efficacia alla fine diminuirà. Non siamo sicuri se questi farmaci influenzeranno o meno la propensione dei pazienti con emicrania a sviluppare lesioni della materia bianca – poiché il CGRP è un vasodilatatore, il blocco del CGRP potrebbe portare a più lesioni della materia bianca. Le donne con aura sono particolarmente propense a sviluppare lesioni della sostanza bianca. Questo richiederà tempo e il monitoraggio delle scansioni MRI.

Ci sono molte domande sociali interessanti da considerare con i farmaci CGRP. Questi farmaci non stanno salvando vite umane – stanno riducendo il dolore. Chi decide come questi sono pagati?

• La copertura assicurativa commerciale in questo momento sembra funzionare in una certa misura. Ci sono voci nella comunità neurologica che le grandi compagnie di assicurazione vedono questi farmaci dal punto di vista che sono molto costosi, e stanno elaborando modi per limitare il loro impatto sulle spese di assicurazione. Mentre un modo di guardare a questo è quello di risparmiare sui costi, si potrebbe anche pensare a questo come un meccanismo di politica sociale, attuato dalle compagnie di assicurazione commerciale. Il trattamento con il botox per l’emicrania è in qualche modo simile al CGRP – non super efficace e molto costoso. Le compagnie di assicurazione sanitaria sono già riuscite a rendere il “Botox” un processo molto difficile e un po’ rischioso per gli studi medici. Per esempio, nel nostro studio di neurologia, abbiamo imparato che dovremmo richiedere che il Botox sia prepagato e consegnato allo studio dall’assicurazione, perché altrimenti la compagnia assicurativa potrebbe tagliare i costi negando la copertura, lasciando lo studio medico con il conto. Ci aspettiamo che la disponibilità di Botox per l’emicrania diminuisca, poiché richiede una grande quantità di tempo per il personale. Scriviamo di questo non per criticare il processo delle compagnie di assicurazione, ma piuttosto per evidenziare i work-around che le compagnie di assicurazione sanitaria usano per allocare fondi limitati in un ambiente normativo che può richiedere benefici illimitati.
• Ci sembrerebbe che ci dovrebbe essere una proporzionalità tra la riduzione del dolore alla testa e il costo. Questi farmaci CGRP non stanno salvando vite umane – stanno riducendo il dolore. Il dolore è molto importante, naturalmente, ma è più difficile da quantificare della morte. La domanda allora è: quanto valgono da uno a quattro giorni di mal di testa in meno al mese per gli individui o per il governo che finanzia gran parte dell’assistenza sanitaria? Il prezzo di listino qui sembra essere 600 dollari/mese.
• Un’altra domanda interessante è — dove dovrebbero andare i dollari della sanità pubblica? — se abbiamo 1 miliardo di dollari da spendere, chi decide quale proporzione viene spesa per finanziare il trattamento di condizioni letali come il cancro o il Covid-19 rispetto al trattamento dell’emicrania? Come notato sopra, le compagnie assicurative commerciali spesso prendono decisioni di accesso come questa. Chi dovrebbe prendere queste decisioni per i programmi a finanziamento pubblico come Medicare e Medicaid?

Tornando alla sicurezza, Loder e Burch (2018) hanno scritto su “chi dovrebbe provare nuovi trattamenti anticorpali per l’emicrania”. Hanno suggerito che dovrebbero essere evitati nelle persone con attacchi di emicrania infrequenti, così come le donne che sono incinte o stanno diventando incinte. Essi raccomandano che siano evitati nei pazienti con “un aumentato rischio di ictus e malattia coronarica”. Penseremmo che questo includa molti pazienti anziani …

Sperimentazioni a lungo termine sono in corso, ma richiedono .. molto tempo.