Il forame spinoso: un punto di riferimento nella chirurgia della fossa media

Alessandro Ducati, Torino, Italia

Questo articolo inizia con un’erudita definizione del cosiddetto “forame spinoso” (FS); poi delinea i cambiamenti del FS durante la filogenesi nell’evoluzione umana, insieme alla parte posteriore del confine sfenoidale. Il contributo principale è la segnalazione delle distanze del FS da altre strutture della fossa media, cioè forame ovale, V3, GSPN, carotide intrapetrosa. Ho trovato questo lavoro particolarmente utile perché l’anatomia della fossa media, con le sue varianti, è la sezione della chirurgia della base cranica che è meno familiare anche ai chirurghi della base cranica. Approcci come quello fronto-orbitozigomatico, o quello retro-transpetrosale, sono più comuni e più conosciuti. Tuttavia, come gli autori menzionano, conoscere in dettaglio l’anatomia della fossa cranica media può essere critico anche in semplici casi traumatici (ad esempio, ematomi extradurali), per non parlare di meningiomi o tumori vascolari della base temporale o dello spazio infratemporale.

La revisione della letteratura è accurata, con un’eccellente selezione di articoli recenti, e risale ai primi anni ’40, anche ai rapporti anatomici del 1930. La presentazione dei risultati è semplice ed essenziale, esattamente ciò che i chirurghi vorrebbero leggere.

L’unico limite di questo prezioso documento è, a mio parere, la mancanza di confronto tra le misure di dissezione e i dati neuroradiologici. Avrei apprezzato molto se gli autori avessero dato un’idea di ciò che, tra queste misure, può essere dedotto da un esame accurato della TC della base cranica; o, meglio, se le misure della TC corrispondono ai reperti anatomici ottenuti durante la dissezione. Infine, “suggerimenti e trucchi” per identificare e sezionare il GSPN sarebbero stati utili, dal momento che questa è una struttura che è sia critica per l’orientamento nella fossa media sia difficile da identificare a colpo d’occhio durante le preparazioni anatomiche o le procedure chirurgiche.

Dattatraya Muzumdar, Mumbai, India

Il forame spinoso è un punto di riferimento importante nella chirurgia della base cranica, in particolare nella fossa media e nella fossa infratemporale. L’arteria meningea media è un importante vaso sanguigno, che può sanguinare furiosamente in un’emorragia extradurale temporale traumatica e anche nei tumori vascolari che coinvolgono la base della fossa media. Quindi, la comprensione delle diverse variazioni del forame spinoso in termini di dimensioni, posizione, contenuto e il rapporto temporale con le strutture neurovascolari critiche circostanti diventa fondamentale per il chirurgo della base cranica. C’è stata una scarsa letteratura sull’argomento, ed è necessaria una maggiore ricerca sull’argomento.

Durante l’evoluzione umana, c’è una chiara tendenza per il forame spinoso ad essere presente e interamente situato nella zona posteriore dell’ala maggiore dello sfenoide. Da studi ontogenetici nell’uomo, l’ossificazione dell’area posteriore dell’ala maggiore dello sfenoide ha progressivamente circondato l’arteria meningea media (che passa attraverso il forame spinoso) e la piccola arteria meningea (che passa attraverso il forame ovale). L’arteria meningea media è talvolta accompagnata da una coppia di seni durali per la maggior parte del suo corso, che passano caudalmente attraverso il forame spinoso con l’arteria meningea media e divergono per formare una disposizione plessiforme intorno all’arteria. Le variazioni dei seni venosi intracranici sono importanti per il chirurgo durante le procedure intraoperatorie e per il clinico durante l’interpretazione delle immagini. Il seno venoso accessorio di Hyrt, raramente segnalato, è largo circa 5 mm e viaggia dal seno sfenoparietale anteriormente alle vene, drenando nel forame spinoso (cioè le vene meningee medie) posteriormente. Il corso del nervo petroso minore è stato dimostrato nei libri di testo di essere parallelo al nervo petroso maggiore.

L’uso della moderna tecnologia di imaging tra cui la TAC e la risonanza magnetica è anche utile per identificare le variazioni anatomiche del forame spinosum nella pratica clinica. La chirurgia guidata dalle immagini e la valutazione della bacchetta di visualizzazione ISG per la chirurgia della fossa cranica media ha il potenziale vantaggio nell’identificazione accurata di importanti punti di riferimento anatomici, anche di fronte alla patologia oscurante.

Krayenbuhl et al. hanno studiato l’anatomia cadaverica in dieci crani secchi. Essi concludono che ci sono notevoli variazioni nell’anatomia intorno al forame spinoso e questo a sua volta migliorerebbe l’identificazione e la conservazione delle strutture neurovascolari intorno ad esso. Gli autori hanno trovato variazioni marcate nella distanza intorno al forame spinoso in dieci crani secchi. Ci saranno diverse variabili secondo la popolazione, la razza, il sesso e il pool genetico. Ciononostante, gli autori hanno fatto un primo passo, e lo considererei come un progetto pilota o preliminare e questo dovrebbe essere studiato in diverse regioni del mondo e includere un campione significativo abbastanza per fare uno studio alimentato.