Il Breakthrough Pain nella gestione delle sindromi dolorose croniche persistenti

Il dolore si manifesta più comunemente quando i tessuti sono danneggiati o hanno il potenziale per esserlo.1 Tuttavia, il dolore è un meccanismo complicato che viene modulato in molti siti del sistema nervoso centrale2,3 ed è ulteriormente influenzato dall’umore e dai processi cognitivi.4-6 Poiché il dolore è multifattoriale, la sua valutazione e il suo trattamento devono affrontare varie eziologie e meccanismi.

Il dolore improvviso (BTP), che si verifica in un contesto di dolore altrimenti controllato,7 è comune e spesso debilitante per i pazienti con dolore cronico legato al cancro e non.8,9 La gestione del BTP è una componente necessaria della cura del dolore per circa il 70% dei pazienti con dolore cronico da cancro7,8,10-12 e dolore non da cancro13,14 ed è realizzata separatamente dal trattamento del dolore persistente di fondo.

Indicazione del dolore cronico

Il dolore nocicettivo deriva da lesioni del tessuto connettivo.15 Nel dolore acuto, la nocicezione è la causa diretta del dolore, ma il dolore cronico non sempre dimostra un legame così chiaro.16 Quando i nocicettori (recettori sensoriali) sono attivati, possono diventare sensibilizzati, cioè la loro eccitabilità è aumentata e scaricano più frequentemente. Nella sensibilizzazione periferica, lo stato di elevata eccitabilità dei neuroni si verifica nel sito in cui l’impulso del dolore ha avuto origine nel corpo; nella sensibilizzazione centrale, si verifica nei neuroni spinali. Quando certi neuroni spinali sono stimolati ripetutamente, cominciano a sparare più frequentemente. Il risultato: il dolore si intensifica e dura molto più a lungo dello stimolo applicato.17

La sensibilizzazione può provocare iperalgesia, in cui la risposta agli stimoli che causano dolore è intensificata, e allodinia, una risposta al dolore a uno stimolo che normalmente non è doloroso. Quando si verifica la sensibilizzazione, il dolore risultante non proviene solo dal sito della lesione, ma dai messaggi neurali o dagli impulsi neurali. Il danno ai nervi può provocare un dolore neuropatico che dura più a lungo della lesione e supera di gran lunga quella che sarebbe considerata una risposta normale a uno stimolo di dolore. Il dolore può anche diffondersi oltre il sito iniziale della lesione (dolore riferito). Il processo appena descritto gioca un ruolo importante nello sviluppo del dolore cronico e anche, in teoria, del BTP.17

Il costo del dolore cronico

Il dolore di tutti i tipi spesso non viene controllato. In un sondaggio di quasi 900 medici che trattano pazienti affetti da cancro, solo circa la metà degli intervistati pensava che i pazienti affetti da cancro ricevessero un adeguato sollievo dal dolore.20 Le barriere al trattamento variano, ma includono restrizioni legali e politiche; deficit di conoscenza dei medici riguardo alla gestione del dolore; una preferenza da parte dei medici di trattare la malattia piuttosto che alleviare i sintomi; paura dell’uso di oppioidi sia da parte dei medici che dei pazienti; e limitazioni geografiche e di risorse, specialmente nei paesi in via di sviluppo.21

La gestione del dolore cronico può essere farmaceutica o non farmaceutica; se farmaceutica, può essere gestita con non oppioidi o oppioidi. Anche se nessun trattamento è efficace al 100%, i farmaci da prescrizione per il dolore sono tra i trattamenti più utilizzati per il dolore. In un sondaggio statunitense, il 58% di chi soffre di dolore cronico ha dichiarato che i farmaci su prescrizione controllano efficacemente il dolore. Questa cifra si confronta con il 41% di coloro che hanno preso farmaci da banco, il 54% che ha provato trattamenti chiropratici, il 48% che ha tentato la terapia fisica standard, e il 54% che ha provato la chirurgia.22

Il dolore può non essere eliminato del tutto, ma i pazienti che possono esercitare un certo grado di controllo sul loro dolore realizzano un miglioramento delle funzioni e della qualità della vita. Questi sono gli obiettivi del trattamento quando non è possibile rimuovere la causa sottostante del dolore. La grande variabilità nella risposta dei pazienti alle modalità di trattamento richiede un impegno continuo nella valutazione clinica e nella vigilanza.

Prevalenza ed eziologia del dolore da cancro

Il dolore cronico persiste oltre il tempo che si presume sia adeguato per la maggior parte della guarigione—in genere 3 mesi— e può essere continuo o intermittente.1 Uno su 4, ovvero circa 76,5 milioni di americani, riferisce qualche tipo di dolore persistente, e tra coloro che riferiscono dolore, il 42% dice che è durato più di 1 anno.25 Una prevalenza simile è stata descritta in un’indagine dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) su 15 centri, che ha scoperto che il 22% dei pazienti di cure primarie riportava dolore persistente e aveva più probabilità di avere un disturbo d’ansia o depressivo rispetto ai pazienti senza dolore persistente.26 Le popolazioni vulnerabili soffrono ancora di più; in una revisione delle cartelle di una popolazione medica generale di veterani statunitensi, il 50% di 300 pazienti soffriva di almeno un tipo di dolore cronico.27

Le eziologie del dolore cronico di origine non tumorale sono varie. Secondo un’indagine dell’OMS, le 3 sedi più comunemente riportate per il dolore non oncologico sono il mal di schiena (47,8%), il mal di testa (45,2%) e il dolore articolare (41,7%), e più di due terzi (68%) dei pazienti di medicina generale con dolore persistente riferiscono dolore in almeno 2 sedi anatomiche.26

In un’indagine condotta nel Regno Unito su 3605 pazienti di medicina generale, 1445 hanno riportato dolore cronico.28 Di questi, il 48,7% ha classificato il dolore come meno grave e il 15,8% come più grave. Il mal di schiena e l’artrite erano di gran lunga le cause più comuni, rappresentando circa un terzo di tutto il dolore cronico riportato.28

BTP: Definizione, Prevalenza e Tipi Definizione

Molti pazienti con dolore cronico da cancro sperimentano il BTP; la maggior parte degli studi collocano la prevalenza tra il 65% e l’85%.7,8,10-12 Uno studio condotto da 58 clinici in 24 paesi ha riportato la prevalenza del BTP al 64,8% tra 1095 pazienti con dolore da cancro.10 La prevalenza del BTP nei pazienti non oncologici è simile. In un’indagine su 228 pazienti con diversi tipi di dolore cronico non oncologico, il 74% ha sperimentato un BTP da grave a straziante.13 Su 43 pazienti in hospice con malattia terminale non oncologica che hanno riferito dolore, il 63% ha sperimentato anche BTP.14

Figura 1

Caratteristiche del BTP. Poiché il BTP di solito si verifica su uno sfondo di dolore altrimenti controllato, spesso ha la stessa eziologia del dolore persistente di fondo; può, tuttavia, essere indipendente da esso.31 Episodi di dolore moderato-grave si verificano tipicamente più volte al giorno; il dolore peggiore può verificarsi da pochi secondi a più di un’ora dopo l’inizio, ma gli episodi tendono a raggiungere il picco entro 3-30 minuti ().8,13 Altri dati mostrano che la maggior parte degli eventi BTP raggiunge il picco in 3-5 minuti e scompare entro 30 minuti.31 Il dolore anche degli eventi più brevi può essere straziante.

L’effetto del BTP sui pazienti

. La BTP, soprattutto quando il trattamento è assente o inadeguato, danneggia la qualità della vita del paziente’e riduce la sua capacità di lavorare e partecipare ad altre attività quotidiane. Anche episodi brevi ma strazianti possono causare danni duraturi. I pazienti che sperimentano il BTP soffrono di un forte dolore cronico, di un peggioramento della funzione fisica e di un disagio psicologico.13 Quando la paura degli eventi di rottura aumenta, i pazienti tendono a rimanere sedentari, esacerbando così il decondizionamento fisico e la disabilità legata al dolore. Insieme, queste circostanze rendono il controllo efficace del BTP una priorità clinica fondamentale.

Figura 2

Tipi di BTPCIl consenso non è stato raggiunto sulle definizioni precise dei termini relativi al BTP31; tuttavia, molti medici considerano che il BTP comprenda 3 sottotipi (17,31,32

Eziologia del BTP

Solo una valutazione appropriata del BTP può portare a un trattamento adeguato. Si deve determinare il tipo di BTP, il numero di episodi giornalieri, il modello di insorgenza, la gravità, la durata, qualsiasi fattore precipitante o esacerbante, qualsiasi fattore alleviante, e le risposte del paziente a tutti i trattamenti.7,31,32 Il medico dovrebbe valutare se il BTP è nocicettivo, neuropatico, viscerale, somatico o misto, e se imita il dolore persistente di base o è distinto da esso.7,13,31

Ad ogni visita clinica, il medico dovrebbe valutare e documentare il grado di dolore sperimentato dal paziente rispetto alla linea di base. Inoltre, la qualità della vita, la funzione fisica, e la soddisfazione del paziente’con il trattamento dovrebbero essere registrate.33,34

L’autodichiarazione del paziente è la forma principale di valutazione utilizzando strumenti come la scala analogica visiva. Il questionario BTP valuta la presenza di dolore controllato al basale e pone una serie di domande per identificare e caratterizzare il BTP.13 I rapporti dei pazienti possono essere integrati da membri della famiglia o assistenti. Gli studi di imaging possono a volte trovare fonti di BTP che possono essere corrette chirurgicamente.31 Valutazioni più multifattoriali possono raccogliere dati sul progresso del paziente, compresa l’importante valutazione dell’uso appropriato dei farmaci.

Valutazione dell’abuso di oppioidi

Perché il BTP è separato dal dolore persistente, richiede una valutazione e un trattamento separati.31 L’eziologia del BTP dovrebbe essere affrontata per quanto possibile, per esempio, prendendo provvedimenti per minimizzare gli eventi precipitanti. Le strategie non farmacologiche possono essere appropriate, a seconda dello stato fisico e psicosociale del paziente, e possono essere combinate con la farmacoterapia. Queste possono includere calore, ghiaccio, massaggi, terapia fisica, alcuni esercizi, riduzione di peso, stimolazione elettrica transcutanea del nervo e agopuntura.45,46

Se la terapia con oppioidi viene scelta per trattare gli eventi precipitanti, gli obiettivi della terapia devono essere realistici e discussi con il paziente. La terapia farmacologica 24 ore su 24 è il trattamento abituale del dolore cronico di base. Le caratteristiche cliniche del BTP di solito richiedono la somministrazione di dosi di salvataggio in aggiunta ai farmaci usati per controllare il dolore di base.47 Tuttavia, il BTP può anche essere trattato usando approcci farmacologici:

• aumentare la quantità di un oppioide a lunga durata d’azione;

• sostituire un oppioide a breve durata d’azione con un oppioide a lunga durata d’azione; o

Il BTP è un comune, debilitante sottoprodotto del dolore persistente da cancro e non. Una varietà di strategie per combattere il BTP sono disponibili e dovrebbero essere adattate ad ogni paziente, il cui dolore può avere cause uniche e fattori perpetuanti. Affinché l’analgesia sia significativa per il paziente, lui o lei dovrebbe ottenere miglioramenti nel funzionamento quotidiano, nella salute psicosociale e nella qualità della vita. La risposta del paziente al trattamento è altamente variabile, e la valutazione continua e la regolazione delle modalità di trattamento sono essenziali per ottenere buoni risultati.

RiconoscimentoL’autore riconosce con gratitudine il contributo di Beth Dove, BA, Medical Writer, nello sviluppo di questo manoscritto.

Affiliazione dell’autore: Direttore medico, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Discrezioni dell’autore: L’autore riporta sovvenzioni/supporto alla ricerca: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma; consulente per: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Informazioni sull’autore: Ideazione e progettazione; acquisizione di dati; stesura del manoscritto.

Indirizzo di corrispondenza a: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, direttore medico, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-mail: [email protected].

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