Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Introduzione

L’Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians (HOAC) – un metodo di valutazione e pianificazione del trattamento – fu pubblicato per la prima volta nel 1986. Nel 2003 l’algoritmo è stato aggiornato per essere compatibile con la pratica contemporanea della terapia fisica. L’aggiornamento è stato chiamato Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). L’HOAC II offre una struttura concettuale, centrata sul paziente, che i fisioterapisti possono utilizzare nella gestione di qualsiasi tipo di paziente. Affronta i cinque elementi della gestione del paziente: esame, valutazione, diagnosi, prognosi e intervento. Importante per la terapia fisica contemporanea, l’HOAC II fornisce un mezzo per impegnarsi nella pratica basata sull’evidenza e per differenziare i tipi di evidenza e di scienza utilizzati

Clinical Reasoning Using the HOAC

Molto del linguaggio di ragionamento clinico utilizzato di seguito è stato modificato dall’Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Meccanismi psicobiologici

  • meccanismi relativi ai tessuti – tessuti lesi, natura della lesione, stadio di guarigionemeccanismi relativi al dolore – input (nocicettivo, neurogenico), elaborazione (centrale, cognitiva), output (motorio, simpatico).

Disfunzione/lesione

Segnalazioni cliniche dei processi patobiologici, questi sono i problemi principali dei pazienti in quel momento.

  • disfunzione – disfunzione fisica generale come descritta dal paziente come limitazioni nell’attività
    restrizione nella partecipazione
  • impairment – menomazioni specifiche nelle funzioni e strutture del corpo identificate all’esame.

Ipotesi pato-anatomica

L’effettiva posizione anatomica dei meccanismi patobiologici. Quale struttura anatomica discreta sta generando il reclamo primario.

Fattori contribuenti

Tutti i fattori relativi alla predisposizione, allo sviluppo e al mantenimento del problema

  • fisico – lesioni precedenti, coinvolgimento delle radici nervose, dolore provocato da movimenti multipli del tronco, controllo muscolare ridotto, ridotta forma fisica
  • Biomeccanico
  • Psicosociale – le bandiere gialle determinano il potenziale del paziente di procedere alla cronicizzazione.
  • Ambientale – Ergonomia, Stress,
  • Emozionale
  • Comportamentale
  • Nutrizionale
  • Culturale

Contributi Biomeccanici

Ci sono 3 forze principali che il corpo umano deve dissipare. La natura biomeccanica della condizione aiuta il medico a determinare quale di queste forze può essere il contributo principale ai sintomi del paziente. Per esempio: il sovraccarico di tensione può essere la natura biomeccanica primaria di un paziente che soffre di tendinite rotulea.

  • Compressione
  • Tensione
  • Shear
Meccanismo di lesione (fisico)

Le lesioni mediate biomeccanicamente dovrebbero essere classificate secondo la causa dei loro sintomi nel modo seguente:

  1. Microtraumatico
  2. Macrotraumatico
  3. Microtraumatico e Microtraumatico

Contributi mediati centralmente (sistema nervoso centrale)

  • I sintomi o disfunzioni centrali sono una causa complessa di sintomi, menomazioni, limitazioni funzionali e/o disabilità.

Lista dei problemi

Problemi identificati dal paziente (PIP)

Questi sono i problemi identificati dal paziente, sia a livello di sintomi E/O limitazioni funzionali/disabilità.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Questo è essenzialmente un elenco di problemi generato dal medico. Questo è un processo continuo di valutazione mentre l’esame soggettivo e l’esame fisico hanno luogo.

Problemi previsti

Sono problemi che se non vengono affrontati, porteranno a PIP o NPIP in futuro. Questo si basa sull’utilizzo delle migliori pratiche da parte dei clinici e sulle loro capacità prognostiche. Per esempio, la ricerca ha dimostrato che quelli con un IMC pari a 25 kg/m2 hanno una maggiore probabilità di degenerazione del disco, in particolare se questo si sviluppa in giovane età.

Precauzioni

  • Bandiere rosse – è necessario un riferimento per un intervento medico adeguato.
  • Bandiere gialle – evidenziano la necessità di una valutazione psicosociale più dettagliata.
  • Fattore SIN – gravità, irritabilità, natura.

Stadio della condizione

Lo stadio della condizione dovrebbe seguire strettamente le fasi della guarigione. Non c’è un linguaggio coerente usato in tutta la letteratura di fisioterapia per quanto riguarda lo stadio di una condizione. Alcuni si riferiscono ai sintomi che durano >6 settimane come cronici.

Acuto: Insorgenza precoce dei sintomi. Questo paziente è nella fase infiammatoria della guarigione.

Subacuto: La fase infiammatoria della guarigione sta diminuendo e il paziente dovrebbe essere nella fase riparativa/proliferativa della guarigione.

Cronico: Questo paziente dovrebbe aver completato la fase di maturazione della guarigione; tuttavia, ci possono essere fattori intrinseci o estrinseci che limitano il recupero completo di questo paziente

Acuto su Cronico: Questo paziente ha reiniziato la fase di infiammabilità della guarigione, su una condizione cronica precedente che può o non può aver completato la fase di maturazione della guarigione.

Irritabilità

L’irritabilità aiuta anche a determinare il vigore dell’esame, la sequenza e la strategia dell’esame, così come il dosaggio dell’intervento. La VAS (o scala del dolore udibile da 0 a 10) è molto utile per determinare l’irritabilità. La VAS media delle 24 ore deve essere usata nel contesto. La presenza o l’assenza di dolore a riposo è utile e nel corso della giornata. Tuttavia, la facilità con cui il dolore viene esacerbato e alleviato può avere la stessa rilevanza.

Severità

Questo aiuta a determinare il vigore dell’esame e la tattica del vostro intervento, in particolare le posizioni esatte da evitare e il dosaggio da controllare. Le forme funzionali sono principalmente utilizzate per aiutare a determinare la gravità della condizione. Anche le scale del dolore (come la VAS) possono essere utili per determinare la gravità, ma queste possono essere fuorvianti a volte perché il dolore è un’esperienza relativa per ogni persona. Pertanto, come i sintomi influenzano la funzione è un modo molto utile per identificare quanto gravemente questo problema sta influenzando la funzione di una persona.

Comportamenti positivi del paziente

Sono comportamenti che possono migliorare la prognosi di un paziente. Esempio: partecipante attivo nel piano di cura, locus of control interno, si fida del giudizio/supporto del terapeuta, accondiscendente, rispetta il programma del terapeuta.

Comportamenti negativi del paziente

Questi sono comportamenti che possono influenzare negativamente la prognosi di un paziente. Esempio: fear avoider, chinesiofobia, partecipante passivo alla POC, non conforme alle raccomandazioni, non rispetto del tempo dei terapisti, locus of control esterno

Fase di guarigione

La fase di guarigione dei tessuti è strettamente legata alla prognosi del paziente.

Le fasi primarie di guarigione includono:

  1. Fase infiammatoria
  2. Fase fibroblastica (riparativa o proliferativa)
  3. Fase di maturazione (rimodellamento)
  4. Degenerativa fase

Gestione e Intervento

La gestione ottimale con una diagnosi clinica dinamica di lavoro dovrebbe seguire se tutte le categorie precedenti sono state considerate.

StrategiaInterventi tradizionali di fisioterapia per le condizioni di dolore (di intervento)

Ci sono strategie di base di intervento di terapia fisica che possono essere impiegate.

  1. Stretch
  2. Mobilitazione dei tessuti molli (STM)
  3. Mobilitazione articolare (JM)
  4. Rafforzamento/Stabilizzazione
  5. Riaddestramento/Re-educazione
  6. Educazione
  7. Scarico
  8. Inibizione del dolore
  9. Modalità/Agenti fisici

Tattica

  • Sono gli elementi dettagliati e specifici di un intervento. Le tattiche specificano la frequenza, la durata e l’intensità degli interventi.
  • In un ambiente ad accesso diretto, il terapeuta decide la strategia e la tattica del trattamento, non il medico. In un ambiente ad accesso non diretto, il medico può a volte richiedere una strategia specifica; tuttavia, raramente detta le tattiche impiegate. Pertanto, è responsabilità del terapista prescrivere e modificare le tattiche attuate. La strategia può essere quella di rafforzare, ma la tattica sarà specificamente: carico eccentrico del quadricipite su una gamba sola fino al massimo fallimento dei tessuti per 3 serie, 30 secondi di riposo tra le serie. 3 volte a settimana.
  • La strategia di usare gli ultrasuoni avrà bisogno di tattiche specifiche per evidenziare il dosaggio. Esempio: 50% di ultrasuoni pulsati, 1.0mhz, .5 w/cm^2, 8minuti, all’inserimento dell’extensor carpi radialis brevis, 1.5 ERA (area radiante effettiva).

Post Test (Criteri di Test)

  • Questi rappresentano valori critici che, se raggiunti, suggerirebbero che l’ipotesi è corretta e che il problema/disturbo associato sta migliorando o si è risolto.
  • Stabilire validi criteri post-test è una componente importante del ragionamento clinico in quanto aiuta a determinare se gli interventi si stanno muovendo verso gli obiettivi.
  • Questo è diverso dalla definizione degli obiettivi, in quanto si tratta di test specifici impiegati per dimostrare che i vostri obiettivi sono stati raggiunti, o che i vostri obiettivi si stanno muovendo in una direzione positiva.
  • Esempio: Avete un obiettivo a lungo termine per un paziente di avere una forza simmetrica dei quadricipiti. Il tuo post-test potrebbe essere molto diverso. ESEMPIO: forza isometrica massima a mano nella posizione di 90 gradi del ginocchio VS. forza isocinetica in tutta la gamma ad una specifica velocità angolare per misurare la resistenza in un periodo di 60 secondi.

Pendenza di recupero

È fondamentale monitorare la pendenza del recupero del paziente. Comprendere la pendenza dei sintomi e delle funzioni del paziente aiuta la gestione del caso, la prognosi e il dosaggio degli interventi. Queste pendenze possono essere classificate di seguito.

  1. Statico
  2. Positivo
  3. Negativo
  4. Oscillante

Prognosi ed esiti

Per prevedere un potenziale miglioramento identificare indicatori prognostici positivi e negativi. Considerare l’età, l’occupazione, gli hobby, la risposta al trattamento precedente, lo stadio e la stabilità della condizione, la salute generale, la storia medica passata, i meccanismi del dolore.

Criteri di dimissione

Quando il paziente è pronto per la dimissione? Quando finisce la cura ottimale per affrontare tutti i principali NPIP e PIP. Bisogna anche considerare i problemi previsti e la necessità di riammissione alla terapia fisica secondaria a una riabilitazione inadeguata. Tutti i pazienti devono ovviamente essere dimessi. Ci sono alcuni pazienti che saranno dimessi prima del tempo raccomandato a causa di vincoli monetari. Si prega di supporre che non ci siano vincoli monetari significativi (ma siate ragionevoli) e concentratevi su quali criteri sono nel migliore interesse del paziente mentre completate questa sezione. Qualcuno con una grave degenerazione sarà dimesso con criteri diversi da quelli di una lesione acuta. Spesso, il paziente sarà pronto per la dimissione perché è tornato a funzionare normalmente, ma tu non sei soddisfatto dei suoi meccanismi di protezione e dell’intensità HEP. Per prevenire una nuova lesione, i criteri di D/C possono essere molto specifici. Per esempio, rapporti del nucleo normalizzati con il test McGill. Tolleranza degli esercizi di livello Core IV/V. ROM cervicale normale per un collo giovane. 110% della forza di rotazione esterna (per dinamometro manuale) relativa alla spalla di lancio non dominante per un lanciatore del college. Si può ufficialmente dimettere questo lanciatore del college 6-9 mesi dopo l’intervento. Considerate i criteri di dimissione come il vostro ultimo incontro assoluto con il paziente prima che rientri nella popolazione generale senza limitazioni o una volta che abbia raggiunto il suo MMI (massimo miglioramento medico).

Misure dei risultati

Moduli di ragionamento clinico

Ragionamento clinico – Post soggettivo

Ragionamento clinico – Pianificazione obiettivo

Ragionamento clinico – Post obiettivo

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: un metodo per la valutazione e la pianificazione del trattamento. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): una guida per la gestione del paziente. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Applicazione del HOAC II: un episodio di cura per un paziente con dolore lombare. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Uso pratico dell’HOAC II per la decisione clinica e i successivi interventi terapeutici in un atleta d’élite con dolore lombare. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. L’algoritmo orientato all’ipotesi per i clinici II (HOAC II): una guida per la gestione del paziente. Terapia fisica. 2003;83(5):455. Disponibile presso: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Degenerazione discale della colonna lombare in relazione al sovrappeso. Giornale internazionale dell’obesità (2005). 2005;29(8):903-908. Disponibile presso: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Tempi di resistenza per esercizi di stabilizzazione della parte bassa della schiena: obiettivi clinici per test e formazione da un database normale. Archivi di medicina fisica e riabilitazione. 1999;80(8):941-4. Disponibile presso: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply