How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduzione

Il blocco della fascia iliaca sovrainguinale si è evoluto come un mezzo efficace per fornire analgesia alla coscia, al ginocchio e, soprattutto, all’anca. L’innervazione sensoriale dell’anca è complessa, coinvolgendo più nervi da entrambi i plessi lombari e sacrali. Studi precedenti hanno dimostrato una densa innervazione della capsula anteriore, che coinvolge nervi femorali, otturatori e otturatori accessori. Non è quindi sorprendente che le tecniche iniziali di blocco per l’analgesia dell’anca abbiano preso di mira il plesso lombare come origine di questi nervi periferici; tuttavia, i blocchi del compartimento psoas e altri approcci posteriori al plesso lombare possono essere tecnicamente impegnativi e possono essere associati a un maggior rischio di complicazioni. Quindi, approcci anteriori più semplici al plesso sono stati sviluppati quasi contemporaneamente, a partire dal blocco “3-in-one” di Winnie nel 1973, e più tardi il “blocco compartimentale della fascia iliaca” di Dalens nel 1989. Con il miglioramento della tecnologia a ultrasuoni, sono emerse versioni guidate da immagini di questi blocchi, capitalizzando questo compartimento condiviso, e incoraggiando infine la diffusione dell’anestetico locale più cefalgrado nella fossa iliaca. Il blocco della fascia iliaca soprainguinale guidato dagli ultrasuoni, descritto da Hebbard nel 2011, si è basato su precedenti scoperte anatomiche per anestetizzare in modo più affidabile i 3 nervi originariamente presi di mira da Winnie: femorale, cutaneo femorale laterale e otturatore. Questo blocco relativamente semplice ha dimostrato in particolare di fornire un’analgesia con risparmio di oppioidi nell’ambito della chirurgia dell’anca.

Il blocco della fascia iliaca soprainguinale può essere un mezzo efficace per fornire analgesia per procedure del ginocchio o della coscia, ma è forse più adatto per l’analgesia dell’anca,

Premessa anatomica

Figura 1. Nervi del plesso lombare.
Con lo psoas rimosso sul lato sinistro dell’immagine, i nervi cutaneo femorale laterale, femorale, otturatore accessorio, e otturatore possono essere visti scendere nell’inguine e nella pelvi. (Riprodotto da Gray’s Anatomy.10)

I nervi femorale, cutaneo femorale laterale (LFCN), e otturatore scendono tutti dal plesso lombare nella pelvi e arrivano a condividere un compartimento sotto la fascia iliaca per una breve distanza (Figura 1). Dalens capì questo quando creò l’originale blocco compartimentale della fascia iliaca basato sul tatto e sui punti di riferimento. Anche se il nervo femorale e il LFCN sono stati anestetizzati in modo più consistente rispetto ai metodi precedenti, studi successivi hanno dimostrato che il blocco del nervo otturatore è ancora inaffidabile con questa tecnica. Questo può essere spiegato sia dall’imprevedibilità della sensazione tattile per identificare il piano fasciale corretto sia dalla natura dell’anatomia del plesso lombare nella pelvi. I nervi femorale, LFCN e otturatore si ramificano e divergono l’uno dall’altro mentre scendono verso la regione inguinale. Il nervo otturatore scorre posteromedialmente verso il canale otturatore e successivamente si divide in divisioni anteriori e posteriori. Il LFCN esce lateralmente dal piano della fascia iliaca a livello del legamento inguinale. Il nervo femorale rimane in questo piano ma dà dei rami all’iliaco e all’acetabolo prima di raggiungere il legamento inguinale. È logico che, per raggiungere questi nervi con una sola iniezione, si preferisca un anestetico locale diffuso ben al di sopra del legamento inguinale. L’approccio sovrainguinale guidato dagli ultrasuoni che descriviamo qui fa esattamente questo.

Figura 2. I punti di riferimento del “blocco compartimentale della fascia iliaca” di Dalens
I segni più laterali e mediali identificano rispettivamente l’ASIS e il tubercolo pubico. La “X” segna una posizione a 1/3 della distanza tra i due: il sito di ingresso dell’ago di Dalens e il sito di posizionamento della sonda per l’approccio sovraintestinale guidato dall’ecografia. ASIS – spina iliaca anteriore superiore

Il blocco originale di Dalens basato sul punto di riferimento della fascia iliaca inizia con un punto di ingresso dell’ago a 1/3 della distanza tra la spina iliaca anteriore superiore e il tubercolo pubico, lungo il legamento inguinale (Figura 2). L’ago viene fatto avanzare posteriormente fino a sentire due “schiocchi”, il primo attraverso la fascia lata e il secondo attraverso la fascia iliaca. Questa posizione lungo il legamento inguinale pone l’ago da qualche parte tra il nervo femorale e il nervo cutaneo femorale laterale e forma la posizione di partenza per il trasduttore a ultrasuoni nell’approccio soprainguinale della fascia iliaca. Tuttavia, invece di iniettare in corrispondenza o al di sotto del legamento, l’ago è diretto verso l’alto nella pelvi, guidato dalla chiara visualizzazione della fascia iliaca mentre passa sotto i muscoli della parete addominale. L’approccio sovrainguinale guidato dagli ultrasuoni si traduce in una migliore anestesia dei nervi anteriori dell’anca, almeno in parte a causa del blocco otturatorio più affidabile rispetto alle tecniche di riferimento.

Tecnica e Sonoataomy

Il nostro approccio al blocco della fascia iliaca sovrainguinale è molto simile a quello descritto da Hebbard nel 2011. Il paziente è posizionato supino con l’anca estesa, e qualsiasi pannicolo addominale è retratto da un assistente o da un nastro pesante. La spina iliaca anteriore superiore (ASIS) viene palpata e la sonda ad ultrasuoni viene posizionata leggermente inferiore e mediale ad essa (in prossimità dell’approccio basato sul punto di riferimento di Dalen). La Figura 3 mostra il tipico posizionamento della sonda sul legamento inguinale. Un orientamento parasagittale è stato originariamente descritto, ma un angolo più perpendicolare al legamento inguinale è spesso preferibile. Una sonda ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza è in genere sufficiente, anche se una sonda curvilinea a bassa frequenza può essere auspicabile per i pazienti obesi, come a volte è utile per iniziare l’imaging a profondità sufficiente per identificare l’ilio nella parte inferiore dell’immagine.

Figura 3. Posizionamento del trasduttore per il blocco della fascia iliaca soprainguinale
La sonda è spesso ruotata leggermente in senso orario dalla parasagittale in modo che sia perpendicolare al legamento inguinale. L’approccio dell’ago è in modo in-plane.

Il muscolo iliaco è identificato superficialmente all’ileo, e la fascia iliaca iperecogena è identificata sul bordo superficiale del muscolo. Superficialmente alla fascia iliaca, si può visualizzare dove i muscoli della parete addominale incontrano quelli dell’estremità inferiore al legamento inguinale (Figura 4). La confluenza affusolata dell’obliquo interno (cefalad) e del sartorio (caudad) al legamento inguinale è stata descritta come un papillon o una clessidra orizzontale seduta in cima al muscolo iliaco a livello della spina iliaca inferiore anteriore (AIIS). Singh ha descritto questa tecnica di riconoscimento del modello nel 2013, e gli autori la trovano molto utile soprattutto quando lavorano con i tirocinanti. Per confermare la posizione, si può eseguire la scansione lungo il legamento inguinale per identificare l’arteria femorale medialmente e poi ripercorrere superiormente e lateralmente fino a dove la spina iliaca inferiore anteriore è vista come una protuberanza verso la sonda sull’ileo. Con la sonda in questa posizione, vengono eseguite piccole manovre di inclinazione per ottimizzare la visualizzazione della fascia iliaca. L’arteria iliaca circonflessa profonda può essere identificata tra l’obliquo interno e la fascia iliaca, e serve come punto di riferimento e struttura da evitare.

Figura 4. Immagini senza etichetta (A) ed etichettate (B) ottenute con il corretto posizionamento del trasduttore sul legamento inguinale. L’aspetto “bow tie” dei muscoli obliquo interno e sartorio è evidenziato in (B). In (C), l’ago di blocco può essere visto perforare la fascia iliaca, con anestetico locale che divide la fascia dal sottostante iliaco. Il DCIA si vede sopra la fascia in rosso. IO = obliquo interno, SART = sartorio, DCIA = arteria iliaca circonflessa profonda, FI = fascia iliaca, IL = muscolo iliaco. AIIS = spina iliaca inferiore anteriore.

Un ago B-bevel ecogeno (22g 80 mm più spesso usato nella nostra istituzione) viene inserito con una tecnica in-plane dall’aspetto inferiore della sonda. Hebbard ha descritto di entrare nella pelle appena inferiore al legamento inguinale e raggiungere la fascia iliaca all’incirca a livello del legamento, mentre Desmet è entrato appena superiore al legamento con un angolo significativamente più ripido, che migliora la perdita tattile di resistenza che è tipicamente sentito su attraversando la fascia iliaca ed entrando il muscolo iliaco sottostante. Troviamo entrambi gli approcci accettabili e variamo il nostro in base alla sonoanatomia visualizzata e all’abitudine corporea del paziente. Dopo lo “schiocco” attraverso la fascia iliaca, l’ago può aver bisogno di essere ritirato leggermente per riposare al bordo superficiale dell’iliaco. Quindi, vengono iniettati 1-2 mL di soluzione fisiologica o anestetico locale per confermare la diffusione tra la fascia iliaca iperecogena e il muscolo iliaco più eterogeneo sotto di essa. Con la diffusione adeguata, l’ago è ulteriormente avanzato nella tasca di anestetico locale, muovendosi in direzione cefalad come il muscolo iliaco è idro-dissecato dalla fascia iliaca sovrastante. Circa 30-40 ml di volume sono solitamente necessari per aprire questo spazio potenziale e raggiungere i nervi bersaglio. Nella nostra istituzione, ropivacaina 0,25% o bupivacaina (con desametasone senza conservanti per una maggiore durata) è più comunemente utilizzato. Come per tutte le tecniche regionali, è prudente aspirare prima dell’iniezione e per tutta la durata, così come considerare le dosi totali di anestetico locale.

Discussione

Il blocco della fascia iliaca sovraintestinale può essere un mezzo efficace per fornire analgesia per le procedure del ginocchio o della coscia, ma è forse più adatto per l’analgesia dell’anca, per cui gli autori usano il blocco quasi esclusivamente. Offre la convenienza di un singolo sito di iniezione per bloccare in modo affidabile i nervi femorale, LFCN e otturatore, mentre potenzialmente diminuisce il rischio rispetto a colpire direttamente i nervi singolarmente. Ci sono diversi approcci descritti ora in letteratura, ma riteniamo che la caratteristica condivisa più importante sia quella di iniettare l’anestetico locale in direzione cefalad, sotto la fascia iliaca, sopra l’iliaco, nella pelvi. Un video recente ha dimostrato una tecnica ibrida eseguita a livello infrainguinale, dove il nervo femorale viene preso di mira prima di fare un’iniezione cefaladica della fascia iliaca. Questo approccio è intrigante; tuttavia, è probabilmente più impegnativo tecnicamente a causa della tecnica combinata dentro e fuori dal piano e quindi può essere meno fattibile quando si lavora con i tirocinanti.

Con un focus emergente ora sulle tecniche che evitano il blocco motorio, riconosciamo che il blocco sovrainguinale ha il lato negativo di causare debolezza dei muscoli quadricipiti e adduttori, e la deambulazione sarà compromessa. Si è tentati di saltare sul carro delle nuove tecniche motor-sparing come il blocco del gruppo nervoso pericapsulare descritto da Girón-Arango et al, che abbiamo aneddoticamente trovato utile per fornire analgesia sia per la frattura dell’anca che per i pazienti sottoposti ad artroscopia. Mirando abilmente ai rami terminali che innervano la capsula dell’anca si evita la debolezza, ma nella nostra esperienza può non fornire un’analgesia altrettanto completa. Il tempo ci dirà se il blocco della fascia iliaca soprainguinale cadrà in disgrazia a causa della preferenza per alternative motor-sparing o più mirate, ma una versione di questo blocco è stata nell’armamentario del regionalista per molti anni e probabilmente dovrebbe continuare ad esserlo in futuro.

Perle cliniche

• Iniziare con la sonda ecografica orientata perpendicolarmente al legamento inguinale, tra l’ASIS e la sinfisi pubica. Far scorrere verso e lontano dall’ASIS, lungo il legamento inguinale, fino a visualizzare il papillon o la clessidra del sartorio e dell’obliquo interno.
• L’AIIS, che sorge in vista sotto l’iliaco, è anche un buon indicatore del corretto orientamento della sonda da sinistra a destra.
• Può essere difficile avanzare l’ago nella tasca anestetica locale soprainguinale a causa della scarsa profondità della fascia iliaca, la resistenza alla trazione, e l’approccio iniziale dell’ago piatto. Facendo scorrere la sonda cefalad prima dell’ingresso dell’ago, in modo che l’ago penetri la pelle più vicino al legamento inguinale, può aiutare a fornire un angolo migliore per l’avanzamento soprainguinale.
• L’arteria iliaca circonflessa profonda, vista appena dietro l’obliquo interno, è un marcatore utile per la diffusione dell’anestetico locale. La tasca del locale dovrebbe formarsi sotto la nave, sopra l’iliaco, e diffondersi cefalad.
• Il confine anteriore dell’iliaco può apparire mal definito rispetto alla fascia iliaca iperecogena sopra di esso. Assicurarsi che l’anestetico locale si diffonda lungo il suo bordo anteriore cefalad per evitare l’iniezione intramuscolare.