Health Status and Clinical Practice

In Attraversare il baratro della qualità: A New Health System for the 21st Century, l’Institute of Medicine propone 6 obiettivi specifici per migliorare la qualità dell’assistenza negli Stati Uniti.1 Questi obiettivi specifici sono di fornire un’assistenza sicura, efficace, tempestiva, efficiente, equa e centrata sul paziente. Di questi obiettivi, l’assistenza centrata sul paziente è quella che ha ricevuto meno attenzione sia dalla comunità scientifica che dai medici praticanti. L’assistenza centrata sul paziente dà ai pazienti l’opportunità di essere “coinvolti nel processo decisionale medico” e guida i fornitori di assistenza “nell’assistere i bisogni fisici ed emotivi dei loro pazienti e nel mantenere o migliorare la loro qualità di vita. “1

Per promuovere un’assistenza centrata sul paziente, i medici dovrebbero misurare lo stato di salute dei loro pazienti con l’uso di indagini standardizzate e poi usare queste informazioni per assistere nel processo decisionale clinico. Ci sono stati progressi significativi nelle indagini sullo stato di salute, e queste misure sono sempre più utilizzate come risultati primari negli studi clinici. Tuttavia, le misure formali dello stato di salute sono raramente, se mai, utilizzate nella pratica clinica. Le ragioni di questo apparente divario tra la ricerca e la pratica clinica sono complesse, ma probabilmente includono una mancanza di comprensione della definizione di stato di salute, una mancanza di familiarità con le indagini sullo stato di salute, una percezione che queste misure siano “morbide” e, soprattutto, una mancanza di accettazione del fatto che le misure dello stato di salute possano essere utili nella pratica clinica.

Stato di salute: Definizione e misurazione

Lo stato di salute è l’impatto della malattia sulla funzione del paziente come riportato dal paziente stesso. Più specificamente, lo stato di salute può essere definito come la gamma di manifestazioni della malattia in un dato paziente, compresi i sintomi, la limitazione funzionale e la qualità della vita, in cui la qualità della vita è la discrepanza tra la funzione attuale e quella desiderata (Figura 1). Un punto importante qui è che i clinici sono tradizionalmente concentrati sulla diagnosi della malattia e sulla valutazione dei sintomi, mentre i pazienti sono concentrati sulla gamma completa dello stato di salute. Inoltre, il rapporto del paziente è essenziale perché è stato dimostrato che i medici non stimano accuratamente lo stato di salute dei pazienti. C’è spesso una grande discrepanza tra il carico di sintomi e la limitazione funzionale valutati dal medico e dal paziente,2,3 e i test clinici tradizionali sono di aiuto limitato perché c’è generalmente una scarsa correlazione tra i risultati dei test (ad esempio, la gravità della malattia coronarica all’angiografia coronarica) e lo stato di salute riferito dal paziente.4 Pertanto, affinché l’assistenza diventi più centrata sul paziente, dobbiamo usare indagini standardizzate sui pazienti per misurare lo spettro completo dello stato di salute.

Le indagini sullo stato di salute sono state sviluppate negli ultimi decenni in gran parte grazie al lavoro svolto nelle scienze sociali.5 Questo include un significativo lavoro scientifico di base nel campo della psicometria, analogo al lavoro di laboratorio di base svolto per sviluppare test diagnostici come la troponina sierica. Come risultato di questo lavoro, possiamo misurare accuratamente lo stato di salute dei nostri pazienti utilizzando indagini standardizzate che sono poco costose, facili da somministrare e forniscono informazioni che non possono essere determinate accuratamente in nessun altro modo. Questi includono indagini generali come lo Short-Form 36 (SF-36), che misura lo stato generale di salute fisica e mentale senza domande specifiche per la malattia,6 e indagini specifiche per la condizione come il Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 Il SAQ è stato sviluppato specificamente per l’uso in pazienti con malattia coronarica (CAD) e misura la frequenza dell’angina, la stabilità dell’angina, la limitazione fisica, la qualità della vita e la soddisfazione del trattamento relativa all’angina.

Un’importante barriera all’accettazione e all’uso di indagini come l’SF-36 e l’SAQ da parte dei medici è la percezione che le misure dello stato di salute siano deboli, o non così scientifiche come le misure fisiologiche come il test del treadmill da sforzo (ETT). Strumenti come l’SF-36 e il SAQ, tuttavia, sono stati sviluppati con l’uso di solidi principi psicometrici e sono stati sottoposti a test approfonditi di validità e affidabilità.6-8 Infatti, il SAQ è più riproducibile sia dell’ETT che dell’interpretazione medica dell’angiografia coronarica.8,9 Se l’utilità di qualsiasi test diagnostico o misura clinica dipende dalla sua validità e affidabilità, allora le attuali indagini sullo stato di salute si affiancano alle misure cliniche più tradizionali e ai test fisiologici.

Lo stato di salute e la pratica clinica

La misurazione dello stato di salute promuove direttamente un’assistenza incentrata sul paziente, ma può anche sostenere diversi altri obiettivi di qualità dell’assistenza come delineato dall’Istituto di Medicina. Per esempio, la fornitura di cure efficaci include “l’applicazione della medicina basata sull’evidenza per evitare sia il sottoutilizzo di cure efficaci che il sovrautilizzo di cure inefficaci che hanno più probabilità di danneggiare che di aiutare il paziente”.1 Misurando accuratamente il carico dei sintomi, la funzione e la qualità della vita dei nostri pazienti, possiamo prendere decisioni cliniche più informate sull’uso delle terapie il cui obiettivo primario è quello di migliorare lo stato di salute. Per esempio, un paziente con CAD che indica che la sua attuale frequenza dell’angina, la limitazione fisica e la qualità della vita sul SAQ non sono un problema per lui (per esempio, punteggi ≥75 su queste scale) probabilmente non ha bisogno di un up-titration di farmaci antianginosi ed è improbabile che ottenga un beneficio sullo stato di salute da un intervento coronarico percutaneo. D’altra parte, i punteggi bassi di un paziente su queste scale indicano che ci sono sintomi significativi, funzionali, e / o deficit di qualità della vita che devono essere affrontati.

In questo numero di Circulation, Spertus et al10 dimostrano che lo stato di salute riferito dal paziente, come misurato dal SAQ, è indipendentemente predittivo di mortalità successiva e ospedalizzazione in pazienti ambulatoriali con CAD. Hanno trovato associazioni significative tra i punteggi SAQ e sia la mortalità che la successiva ospedalizzazione per sindromi coronariche acute, anche dopo l’aggiustamento per i tradizionali fattori di rischio clinico. In altre parole, lo stato di salute riferito dal paziente ha un valore incrementale nell’identificazione dei pazienti ad alto rischio di esito negativo.

Questo articolo si unisce ad altri studi che hanno dimostrato che lo stato di salute predice indipendentemente la mortalità in pazienti con e senza malattia cardiovascolare.11-15 Così, contrariamente alla sua percezione come una misura soft, sembra che la valutazione quantitativa dello stato di salute può predire esiti hard. Inoltre, nello studio di Spertus et al,10 l’entità dello stato di salute come fattore di rischio nei pazienti con CAD si confronta favorevolmente con variabili di rischio stabilite come il diabete e l’ipertrofia ventricolare sinistra.16

I risultati di questo studio supportano ulteriormente l’aggiunta della misurazione dello stato di salute al nostro attuale armamentario clinico. L’uso dei dati sullo stato di salute nella pratica clinica può fornire un modo per i pazienti di partecipare ulteriormente alla loro cura, in questo caso fornendo informazioni utili nella loro stratificazione del rischio. Un paziente con alti punteggi SAQ ha una prognosi significativamente migliore di un paziente con un’anatomia coronarica simile e condizioni comorbide che ha punteggi SAQ inferiori. Al contrario, un paziente con bassi punteggi SAQ è a rischio elevato per la mortalità successiva e l’ospedalizzazione per ACS, al di là dei loro tradizionali fattori demografici, cardiaci e comorbidi.

Lo studio di Spertus et al10 ha diverse limitazioni che meritano attenzione. In primo luogo, il potenziale bias di selezione da valutazioni mancanti è una preoccupazione per quasi tutti gli studi con dati basati su indagini. In questo caso, il 19% delle indagini era mancante, e gli autori hanno impiegato metodi di imputazione multipla per cercare di risolvere questo problema. Le valutazioni mancanti sono il tallone d’Achille della ricerca sullo stato di salute, ma le nuove tecniche statistiche possono aiutare a superare questo problema.17

In secondo luogo, lo stato di salute dovrebbe essere misurato longitudinalmente quando possibile. Anche se questo studio dimostra il valore di una singola misurazione dello stato di salute nella previsione degli esiti, è importante sapere se la misurazione seriale fornirebbe un quadro più accurato dello stato di salute di un paziente, e se i cambiamenti nello stato di salute (ad esempio, il declino da una misurazione all’altra) fornirebbe una previsione più robusta degli esiti rispetto a una singola misurazione “istantanea”.

Infine, anche se lo studio di Spertus et al10 aiuta a definire ulteriormente un ruolo clinico per le misure dello stato di salute, non dimostra che la misurazione standardizzata dello stato di salute e la migliore conoscenza della prognosi si tradurranno in esiti migliori per i nostri pazienti. Questo è un punto importante per la ricerca futura in questo campo.

Direzioni future

Il campo della ricerca sullo stato di salute ha fatto enormi progressi, ma i ricercatori devono continuare ad impegnarsi per affrontare diverse sfide importanti (Figura 2), come:

(1) Sviluppare sondaggi progettati per una rapida somministrazione, valutazione e interpretazione nella pratica clinica (cioè, compilati dai pazienti in sala d’attesa, con risultati immediatamente disponibili ai medici).

(2) Fornire una migliore interpretazione clinica dei risultati dei sondaggi. Anche se molte indagini sullo stato di salute sono “valide e affidabili”, la maggior parte produce risultati che non hanno un ovvio significato clinico o suggeriscono un’ovvia risposta clinica. Per esempio, i punteggi SAQ da soli non significano molto a meno che non siano convertiti in categorie come “grave”, “moderata”, “lieve”, o “nessuna limitazione fisica significativa” dovuta all’angina.

(3) Condurre studi con misurazioni longitudinali dello stato di salute, e usare tecniche statistiche più recenti per affrontare i bias di risposta dalle indagini mancanti.

(4) Soprattutto, condurre studi che sono specificamente progettati per valutare se le misure dello stato di salute possono, quando utilizzate nella pratica clinica, migliorare i risultati dei pazienti, tra cui la mortalità, l’ospedalizzazione e la qualità della vita. Perché questi studi abbiano successo, lo stato di salute deve essere modificabile e i risultati dell’indagine devono essere perseguibili (cioè, i risultati dell’indagine devono essere collegati a specifiche azioni cliniche per migliorare la cura del paziente). Fortunatamente, alcuni dei determinanti dello stato di salute nei pazienti con CAD sembrano essere buoni obiettivi di intervento. Per esempio, l’angina e i sintomi depressivi sono prevalenti nei pazienti con CAD, sono fortemente associati a una peggiore qualità della vita e possono essere modificati con un riconoscimento e un trattamento appropriati.16,18-20

È utile fare un’analogia tra lo stato di salute e la pressione sanguigna. In primo luogo, nessuno dei due può essere dedotto dall’osservazione senza una misurazione formale. In secondo luogo, la misurazione dello stato di salute è altrettanto riproducibile, se non di più, di quella della pressione sanguigna. Infine, lo stato di salute è un predittore indipendente di risultati alla pari con la pressione sanguigna. La ricerca futura è necessaria per dimostrare che la misurazione standardizzata dello stato di salute può guidare le decisioni cliniche in modo da migliorare gli esiti dei pazienti, proprio come il trattamento della pressione alta migliora gli esiti.

Nel frattempo, si dovrebbe ancora prendere in considerazione l’uso di indagini sullo stato di salute nella pratica clinica. Sulla base delle prove esistenti, compreso lo studio di Spertus et al,10 queste indagini possono misurare accuratamente lo stato di salute dei nostri pazienti, fornendo così una migliore comprensione dell’impatto della malattia e dell’intervento medico sulla loro vita; aiutare nelle decisioni cliniche su trattamenti come la terapia antianginosa e l’intervento coronarico percutaneo, che sono specificamente destinati a migliorare il controllo dei sintomi, lo stato funzionale e la qualità della vita; e migliorare la nostra valutazione della prognosi del paziente. Speriamo che in futuro la misurazione standardizzata dello stato di salute venga utilizzata come strumento clinico vitale che completa la nostra attuale cassetta degli attrezzi clinica e migliora direttamente la qualità delle cure che forniamo attraverso la promozione di un’assistenza centrata sul paziente.

Footnotes