Hafnia alvei Urosepsis in un paziente con trapianto di rene

Abstract

Hafnia alvei, un batterio anaerobio facoltativo gram-negativo, a forma di asta, è una rara causa di infezione negli esseri umani. Segnaliamo un paziente con trapianto renale che ha sviluppato pielonefrite e urosepsi di H. alvei. La fonte dell’infezione rimane enigmatica ma è molto probabilmente il tratto intestinale. La terapia antibiotica appropriata con cefepime seguita dalla ciprofloxacina orale ha portato alla risoluzione rapida dei sintomi e al recupero completo. H. alvei può causare un’infezione grave nei pazienti trapiantati senza fattori predisponenti come l’ospedalizzazione, procedure invasive o trattamento antibiotico.

1. Introduzione

Hafnia alvei è un batterio gram-negativo anaerobio facoltativo appartenente alla famiglia delle Enterobacteriaceae. Anche se questo genere è stato descritto per la prima volta nel 1954, si sa molto poco sul suo ruolo nelle malattie infettive umane. H. alvei può essere recuperato dal suolo, dall’acqua e da molte specie animali, soprattutto mammiferi, dove colonizza principalmente il tratto gastrointestinale. Negli esseri umani, H. alvei sembra essere un membro del normale microbioma intestinale come abitante non patogeno, anche se alcuni studi concludono che questi batteri causano gastroenteriti cliniche significative, soprattutto nei bambini, ma anche in pazienti adulti affetti da malattie croniche o dopo una precedente terapia antibiotica. Sembrerebbe che H. alvei sia un microrganismo con patogenicità limitata negli esseri umani che può causare infezioni clinicamente significative solo in individui immunocompromessi, per esempio, quelli con malignità o dopo il trapianto di organi. Descriviamo qui un beneficiario di trapianto renale che ha sofferto di urosepsi da H. alvei.

2. Case Report

La donna di 56 anni ha sviluppato una malattia renale allo stadio finale a causa della nefropatia IgA. Nell’agosto 2012 è stata sottoposta a trapianto di rene preventivo, ricevendo un allotrapianto di rene dal marito. Il suo decorso post-trapianto era stabile con una creatinina sierica di 0,90 mg/dl (eGFR 75 mL/min), e la terapia medica consisteva in tacrolimus (livelli ematici tra 5 e 7 ng/mL), azatioprina, simvastatina e pantoprazolo.

Due giorni prima del ricovero nel novembre 2014 ha avuto mal di testa, brividi, nausea, vomito ripetuto e diarrea. All’ammissione aveva una febbre di 38°C. Gli esami del sangue hanno mostrato una lieve leucocitosi di 10,5 G/L (neutrofili 84%) e CRP di 20 mg/dL e la sua creatinina sierica era aumentata a 1,30 mg/dL. Un’ecografia del trapianto era irrilevante. Il sedimento urinario conteneva leucociti multipli e batteri. Fu fatta una diagnosi di pielonefrite da trapianto e fu iniziata la somministrazione di cefepime 2 g b.i.d. Le colture prelevate dai campioni di urina e di sangue prelevati al momento del ricovero hanno fatto crescere H. alvei, identificato dalla spettrometria di massa a tempo di volo con desorbimento laser assistito da matrice (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Brema, Germania). Non è stato possibile identificare alcuna coinfezione con altri batteri. I risultati dei test di suscettibilità antimicrobica utilizzando il sistema VITEK 2 (bioMerieux) sono riportati nella tabella 1.

Sotto la terapia antibiotica i sintomi e la febbre del paziente sono diminuiti e la creatinina sierica è scesa a 0,90 mg/dl entro due giorni. Dopo cinque giorni la terapia antibiotica è passata alla ciprofloxacina 500 mg b.i.d. e il paziente è stato dimesso. Ad un controllo ambulatoriale una settimana dopo era in condizioni cliniche eccellenti, i parametri di laboratorio si erano normalizzati e la terapia antibiotica poteva essere interrotta.

3. Discussione

Anche se si sa relativamente poco sul ruolo di H. alvei nelle infezioni cliniche umane, emergono alcuni temi comuni. Prima di tutto, H. alvei si trova raramente in campioni umani, soprattutto nel tratto respiratorio e gastrointestinale, nelle urine, nel sangue, nelle ferite e negli ascessi. Nella maggior parte di questi casi, tuttavia, il batterio non sembra essere collegato all’infezione clinica. Per esempio, se H. alvei può causare una gastroenterite acuta è ancora oggetto di dibattito. Günthard e Pennekamp hanno trovato H. alvei in 80 campioni ma lo hanno considerato patogeno solo in tre pazienti (due con setticemia e uno con peritonite). In secondo luogo, la maggior parte dei pazienti sembra avere condizioni sottostanti che li predispongono all’infezione. Per esempio, nella serie studiata da Günthard e Pennekamp, il 93% dei pazienti aveva una malattia sottostante, principalmente maligna. In terzo luogo, nella maggior parte dei casi l’infezione da H. alvei è nosocomiale. Rodríguez-Guardado in un collettivo di 36 pazienti con infezione extraintestinale dovuta a H. alvei in un periodo di undici anni ha trovato che 25 erano nosocomiali e undici acquisiti in comunità. Oltre alle comorbilità sottostanti, il 76% dei pazienti aveva altri fattori di rischio predisponenti come l’intervento chirurgico, l’inserimento di un catetere endovenoso o la terapia antibiotica. Infine, nella maggior parte dei campioni è stata osservata una coinfezione con altri batteri più patogeni come lo Staphylococcus aureus.

Nel nostro istituto sono stati rilevati 40 isolati di H. alvei negli ultimi dieci anni. La maggior parte dei campioni positivi sono stati ottenuti da secrezioni del tratto respiratorio in pazienti intubati o da infezioni dopo un intervento chirurgico addominale. Sono state trovate solo tre emocolture positive e due di questi pazienti avevano una malignità sottostante.

Diversi casi di infezione da H. alvei sono stati descritti nei destinatari di trapianti di cellule staminali e soprattutto di organi solidi. La colonizzazione intestinale e la possibile infezione da H. alvei sono state riportate in una bambina di 9 anni dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche per l’anemia di Fanconi. Due pazienti, una donna di 61 anni e un bambino di 2 anni, hanno sviluppato un ascesso epatico dopo il trapianto di fegato. Il primo paziente ha avuto coinfezione con Enterococcus faecalis e Candida albicans ed il secondo con Enterococcus faecalis. Il trattamento immunosoppressivo e antimicrobico è specificato nella tabella 2. Günthard e Pennekamp hanno riportato un campione positivo in un paziente con trapianto di polmone, ma senza ulteriori dettagli.

Infezioni clinicamente significative di H. alvei sono state riportate anche in due riceventi di trapianto renale.

Il primo paziente era una donna di 69 anni che ha sviluppato sepsi e polmonite nove anni dopo il trapianto renale. L’immunosoppressione di base consisteva in ciclosporina, azatioprina e steroidi. La paziente soffriva anche di infezione da epatite C. Ha sviluppato ipotensione, oliguria e coagulopatia e ha recuperato dopo il supporto emodinamico e la terapia antibiotica con imipenem e claritromicina.

Il secondo caso era una donna di 45 anni affetta da ESRD a causa della nefropatia diabetica. Il suo decorso dopo il trapianto è stato complicato dal rigetto umorale acuto e dal rigetto cronico. La pielonefrite di H. alvei si è sviluppata dopo l’impianto dello stent ureterale per l’idroureteronefrosi. Il paziente ha recuperato dopo il trattamento con ceftriaxone, cefixime, e la rimozione dello stent.

Il nostro caso è simile a questi due rapporti. Anche noi non siamo stati in grado di identificare la fonte dell’infezione. Alcuni alimenti, soprattutto carne e pesce, possono ospitare H. alvei in grandi quantità. Poiché H. alvei fa parte del normale microbiota intestinale, crediamo che il tratto gastrointestinale, come comune nelle infezioni del tratto urinario, fosse la fonte più probabile di infezione. Nessuno di questi pazienti con trapianto di rene aveva una coinfezione con altri batteri più aggressivi. Gli altri due pazienti, tuttavia, avevano ulteriori comorbidità, vale a dire il diabete in uno e l’infezione da epatite C nell’altro paziente. In un paziente l’infezione da H. alvei si è sviluppata dopo una procedura invasiva. Gli altri due pazienti hanno avuto una tripla terapia immunosoppressiva con prednisolone, mentre il nostro paziente ha avuto solo una doppia terapia senza steroidi. Tutti e tre i pazienti alla fine hanno recuperato dopo un’appropriata terapia antibiotica.

In conclusione, H. alvei può causare gravi infezioni come urosepsi, pielonefrite e polmonite nei riceventi di trapianto renale. La terapia antimicrobica con carbapenemi, chinoloni o cefalosporine di quarta generazione è necessaria per curare l’infezione.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.