Great Cardiac Vein

Sistema venoso cardiaco

Il miocardio drena principalmente da tre gruppi di vene: (1) il CS e i suoi affluenti, che restituiscono il sangue da quasi tutto il cuore; (2) le vene cardiache anteriori, che drenano principalmente le regioni anteriori del RV e il bordo cardiaco destro, terminando principalmente nel RA; e (3) la rete venosa tebesiana (venae cordis minimae), che è il sistema venoso cardiaco più piccolo ed è composto da piccoli rami venosi fatti principalmente di cellule endoteliali che sono continue con il rivestimento delle camere cardiache. Le vene tebesiane drenano il subendocardio e si aprono direttamente in una qualsiasi delle quattro camere, ma sono più prominenti a destra e, in misura minore, nel LA e talvolta nel LV.53

Normalmente, il CS ha cinque tributari di primo ordine: la grande vena cardiaca, la vena cardiaca media, la piccola vena cardiaca, la vena cardiaca posteriore del LV e la vena obliqua del LA (vena obliqua di Marshall) (Fig. 27.7). Questi affluenti si ramificano poi in affluenti di secondo e terzo ordine. Il CS restituisce il sangue al RA da tutto il cuore (compresi i suoi setti) tranne la regione anteriore del RV e piccole parti variabili di entrambi gli atri e del LV.35

Il CS è un breve tronco che inizia come una continuazione della grande vena cardiaca, che si estende dalla valvola di Vieussens (che spesso segna la giunzione del CS con la grande vena cardiaca) all’ostio del CS quando termina nel RA. La lunghezza del CS varia da 15 a 55 mm e il suo diametro varia da 6 a 16 mm nella sua porzione centrale (a seconda delle condizioni di carico e della presenza di una malattia cardiaca sottostante o di una precedente chirurgia cardiaca).54

Il CS si trova invariabilmente nella parte posteriore del solco AV nel solco tra il LA e il LV e si apre nel RA. L’ostio del seno coronarico (CS os) ha un diametro da 5 a 15 mm e si trova sul setto interatriale posteriore, anteriormente alla cresta eustachiana e alla valvola e posteriormente all’anulus tricuspide. L’os CS è custodito dalla valvola tebesiana, altamente variabile e a forma di mezzaluna, che può essere identificata grossolanamente in circa due terzi dei cuori. Quando è presente, la valvola si trova sull’aspetto posteriore dell’os CS e si estende all’aspetto superiore in circa la metà dei casi. L’orientamento della valvola tebesiana favorisce l’incannulamento del CS da un approccio anteriore (ventricolare) e inferiore. Occasionalmente, la valvola tebesiana copre quasi completamente l’os del CS, con formazione di fenestrazioni, e può ostacolare l’incannulamento del CS.54,55

La vena interventricolare anteriore è la più grande e consistente delle vene cardiache. Drena una porzione significativa della parete anteriore del LV e il setto interventricolare, inizia all’apice cardiaco, e sale verso la base del cuore nel solco interventricolare anteriore, parallelamente alla coronaria discendente anteriore sinistra. Il nervo frenico può trovarsi vicino ai rami laterali di questa vena. La vena interventricolare anteriore è la vena più anteriore vista nella proiezione obliqua anteriore destra (RAO). Alla base del cuore, vicino alla biforcazione dell’arteria coronaria sinistra, la vena interventricolare anteriore gira lateralmente e diventa la “grande vena cardiaca”, che scorre lungo il solco AV sinistro (parallelamente alla coronaria circonflessa sinistra) e avvolge il lato sinistro del cuore.54

La grande vena cardiaca è unita alla vena LA obliqua di Marshall e alla vena posterolaterale del LV per formare la CS (vedi Fig. 27.7). Oltre a diversi affluenti più piccoli dalla LA e ventricoli, la grande vena cardiaca riceve due rami principali, vale a dire, la grande vena marginale sinistra (lungo il bordo laterale del cuore), e la vena cardiaca posteriore del LV (noto anche come la vena posterolaterale).

La vena cardiaca media (o “interventricolare posteriore”) è il più grande affluente prossimale del CS ed è presente in quasi tutti i cuori. Questa vena drena le pareti inferiori di entrambi i ventricoli e del setto interventricolare e scorre con l’arteria coronaria discendente posteriore nel solco interventricolare posteriore, unendosi al CS vicino all’orifizio RA o, raramente, entrando direttamente nel RA.

La piccola vena cardiaca riceve il sangue dalla parte posteriore del RA e RV, corre nel solco coronarico tra il RA e RV parallelamente all’arteria coronaria destra, e si svuota nel CS, la vena cardiaca media, o il RA.

Di tutti i rami del sistema venoso coronarico, le vene interventricolare anteriore e cardiaca media sono i due rami più costantemente presenti. A differenza della vena cardiaca media, la grande vena cardiaca varia notevolmente nel suo corso. I rami venosi laterali e posteriori insieme si vedono in circa il 50% dei cuori umani, a differenza delle vene cardiache interventricolari anteriori e medie, che si vedono in più del 90%.56

Le valvole venose possono ostacolare l’accesso del catetere nel sistema venoso coronarico, specialmente la valvola tebesiana, che può coprire completamente l’os CS in una varietà di forme o essere imperforata. Altre valvole venose, come la valvola di Vieussens, sono spesso presenti agli ingressi delle vene ventricolari nella grande vena cardiaca, o all’ingresso di una vena più piccola in una vena più grande. Queste tendono ad essere creste endoteliali inconsistenti, ma possono presentare una certa resistenza al sondaggio o quando si cerca di passare un catetere.