Granulocitosi

Alla diagnosi

Sangue periferico. La prima caratteristica diagnostica che di solito suscita il sospetto di CML è un quadro PB leucemico. La granulocitosi con uno spostamento patologico a sinistra senza hiatus leukaemicus è la caratteristica principale (Fig. 24.1). La granulocitosi comprende neutrofili, eosinofili e basofili. I mielociti di solito predominano tra i precursori immaturi mobilitati in PB, ma possono anche comparire promielociti e mieloblasti, specialmente nella fase tarda cronica o accelerata (Fig. 24.1). La classificazione dell’OMS definisce una conta dei blasti inferiore al 20%, altrimenti la malattia dovrebbe essere classificata come leucemia acuta.3 Alcuni studi terapeutici usano la precedente definizione di classificazione FAB, dove la conta dei blasti e dei promielociti deve essere inferiore al 30%.2 La trombocitosi è un reperto comune e quando è eccessiva (>106/l) può portare alla diagnosi errata di “trombocitemia essenziale” (ET).20,21 Tuttavia, la CML con trombocitosi differisce dall’ET per uno spostamento patologico a sinistra e basofilia nella conta differenziale, cambiamenti morfologici caratteristici nel midollo osseo (vedi sotto), evidenza della fusione BCR-ABL1 e, nella maggior parte dei casi, mancanza della mutazione JAK2V617F (vedi capitoli 21 e 23Capitolo 21Capitolo 23 per dettagli).

Anche se la fusione BCR-ABL1 colpisce una cellula staminale ematopoietica pluripotente che coinvolge tutte le linee cellulari ematopoietiche, la mobilizzazione dei precursori dell’eritro- e megacariopatia è meno comune della mobilizzazione dei precursori granulopoietici. L’eritrocitosi non si osserva nella CML. Una proporzione significativa di pazienti sviluppa anemia, indicando così differenze negli effetti della fusione BCR-ABL1 in varie linee cellulari ematopoietiche. Tuttavia, la mobilitazione di normoblasti o megacarioblasti in PB può verificarsi, soprattutto nella fase tarda cronica, avanzata o blastica della malattia.

Midollo osseo. L’inibizione mediata da BCR-ABL1 dell’apoptosi porta a un’espansione eccessiva del clone neoplastico nel midollo osseo che sostituisce le cellule ematopoietiche e mesenchimali non neoplastiche (adipociti).

Cambiamenti nell’ematopoiesi. La prima caratteristica morfologica evidente nella valutazione microscopica a basso ingrandimento è una marcata espansione della granulopoiesi neutrofila (Fig. 24.2). Nella maggior parte dei pazienti è aumentata anche la granulopoiesi eosinofila. La granulopoiesi basofila è almeno leggermente aumentata in quasi tutti i pazienti (Fig. 24.3). Nella maggior parte dei pazienti, la granulopoiesi mostra una maturazione completa (Fig. 24.2), ma spesso rimane spostata con un leggero aumento relativo dei mielociti. In alcuni pazienti, anche il numero di promielociti e mieloblasti è aumentato. La conta dei mieloblasti è di solito inferiore al 10%. I granulociti neoplastici mostrano un ridotto indice di fosfatasi alcalina leucocitaria (LAP), che li distingue dai granulociti non neoplastici nelle reazioni leucemoidi.22 Tuttavia, ciò non influenza significativamente la loro funzione, per cui le infezioni dovute a disfunzioni granulocitarie sono rare nella CPL. In passato, la determinazione dell’indice LAP dei granulociti era un metodo standard applicato alla diagnosi di CML. L’indagine molecolare per la presenza della fusione BCR-ABL1 ha sostituito questa procedura.

Un’ulteriore caratteristica è un aumento dei micromegacariociti con un nucleo centrale ipolobulato, che è dovuto a una riduzione dei megacariociti iperploidi maturi23,24 (Figg. 24.4 e 24.5). Il meccanismo esatto che porta alla mancanza di megacariociti iperploidi non è ancora chiaro. Questa caratteristica è patognomonica per la CML e la sua mancanza dovrebbe mettere in dubbio la diagnosi di CML. Alcuni autori hanno diviso la CML in base al numero di micromegacariociti in un sottotipo ricco di megacariociti e un sottotipo granulocitico.23,25 Il sottotipo ricco di megacariociti differisce dal granulocitico per un maggior rischio di fibrosi del midollo osseo.

Anche se l’eritropoiesi nella CML è anche BCR-ABL1 positiva, di solito non si espande. Nella maggior parte dei pazienti, l’eritropoiesi è piuttosto ridotta, in particolare nella tarda fase cronica, accelerata o blastica, correlata a un grado variabile di anemia.25

Ad eccezione dei micromegacariociti, le caratteristiche displastiche dell’ematopoiesi sono poco comuni nella CP della CML. Le piastrine possono mostrare disfunzioni con aumento del rischio di sanguinamento, ma gli eventi tromboembolici sono poco comuni.26

Una conta di blasti superiore al 10% delle cellule del midollo non è comune alla diagnosi, ma è una caratteristica tipica durante il corso della LMC, specialmente nella fase accelerata o blastica (Fig. 24.7). I blasti si presentano principalmente all’interno della zona di proliferazione della granulopoiesi (mieloblasti; Fig. 24.7), ma si possono osservare anche al di fuori di essa, in particolare linfoblasti o megacarioblasti (Fig. 24.8). Con l’immunoistochimica, i mieloblasti sono spesso ma non sempre CD34 o CD117 positivi con co-espressione di CD33, mieloperossidasi o lisozima. I megacarioblasti sono CD42b o CD61, e i linfoblasti hanno un fenotipo legato ai precursori B: TdT, CD34, CD10, CD20 e CD79a positivi. La citometria a flusso può essere utile dimostrando l’espressione aberrante del CD56 nella granulopoiesi, che tuttavia si osserva anche in altri disordini mieloproliferativi e mielodisplastici.27 Questo metodo può anche aiutare nell’individuazione precoce della crisi blastica incipiente e nel differenziare tra trasformazione linfatica e blastica mieloide.28

Modifiche del tessuto non ematopoietico. La prima caratteristica morfologica evidente nella valutazione microscopica a basso ingrandimento è la sostituzione del tessuto adiposo BM di solito a meno del 5% del volume del midollo (Figg. 24.2, 24.5-7). Un’altra caratteristica tipica è la presenza di istiociti di stoccaggio che assomigliano alle cellule di Gaucher, le cosiddette cellule pseudo-Gaucher29 (Figg. 24.2, 24.5). Questi istiociti appartengono al clone neoplastico,30 e il loro aspetto simile a quello di Gaucher è causato da una relativa insufficienza enzimatica come risultato di un’eccessiva fagocitosi delle cellule leucemiche, mentre le cellule staminali mesenchimali, che si differenziano in adipociti, fibroblasti e osteoblasti non sono coinvolte nella proliferazione neoplastica.31

La fibrosi del CML è un’altra caratteristica tipica del CML (Figg. 24.5, 24.6).32 Colpisce solo una minoranza di pazienti alla diagnosi, ma una percentuale significativa di pazienti sviluppa fibrosi durante il corso della malattia, soprattutto quando la terapia ha perso la sua efficacia.33,34 Nei pazienti che non rispondono alla terapia, la proporzione cumulativa di casi con fibrosi del BM ammonta a più del 90%.33 Pertanto, la CML è la seconda neoplasia mieloproliferativa oltre alla mielofibrosi primaria (PMF) caratterizzata da un alto rischio di fibrosi del BM.

La fibrosi inizia solitamente in modo focale (a chiazze), seguita dalla trasformazione in fibrosi estesa diffusa che si sviluppa durante il corso della malattia.34 Come nella PMF, le cellule produttrici di fibre (fibroblasti) non fanno parte del clone neoplastico.31 Tuttavia, la loro produzione di fibre è sovraregolata da fattori di crescita prodotti dall’emopoiesi neoplastica, in particolare dal fattore di crescita derivato dalle piastrine e dal fattore di crescita trasformante-β, con conseguente aumento dei depositi di fibre di collagene di tipo I e III (reticolina).35

La fibrosi diventa visibile dopo impregnazione con argento (Fig. 24.6). Sono stati presentati vari metodi di classificazione della fibrosi midollare (vedi capitolo 3), ma un approccio uniforme a livello mondiale per la diagnosi e la quantificazione della fibrosi midollare non esiste ancora. In generale, più del 5% del volume del midollo per µm di spessore della sezione di tessuto con depositi di fibre >104 mm/mm3 non sono comuni nei soggetti sani normali, così che questo limite può essere applicato per diagnosticare la fibrosi del BM.36 Nelle regioni fibrotiche del BM nella CML, la densità dei depositi di fibre di solito supera i 104 mm/mm3.36

La fibrosi del BM è correlata a un aumento della conta dei megacariociti, alla splenomegalia e alla mobilizzazione dei normoblasti nel PB.25 Può anche essere correlata a un eccesso di blasti. La fibrosi diffusa estesa può essere accompagnata da osteosclerosi.

Un’altra caratteristica che la CML condivide con altri disordini neoplastici è un’aumentata vascolarizzazione del midollo osseo37 (Fig. 24.7). Essa risulta da un’aumentata produzione di fattori di crescita pro-angiogenici da parte del clone neoplastico, specialmente il fattore di crescita endoteliale vascolare A (VEGF). È stato scoperto che l’oncoproteina BCR-ABL1 potrebbe indurre in vitro l’attività del promotore del VEGF e l’aumento dei livelli di proteina del VEGF nelle cellule Ba/F3, nonché promuovere l’espressione del fattore 1 (HIF-1) funzionalmente attivo, un importante regolatore trascrizionale dell’espressione del gene VEGF.38 Inoltre, la cellula staminale neoplastica pluripotente sembra essere in grado di differenziarsi in cellule endoteliali.39 Pertanto, la CML sembra essere in grado di indurre l’ipervascolarità del BM come parte della proliferazione neoplastica.

Extramidollari manifestazioni. Fino al 70% dei pazienti con CML alla diagnosi mostrano un grado variabile di epato- e splenomegalia.16 L’allargamento della milza risulta da un’infiltrazione dei cordoni della polpa rossa da parte dell’ematopoiesi neoplastica, principalmente granulopoiesi. L’epatomegalia è il risultato dell’infiltrazione intrasinusoidale e periportale da parte dell’ematopoiesi.