Gestione di successo dell’ascite chilosa: Un rapporto di due casi Alam SE, Kar SM, Kar PM

Abstract

L’ascite chilosa consiste nell’accumulo di chilo nella cavità peritoneale. La diagnosi è stabilita dall’analisi citochimica del fluido che rivela globuli di grasso e un alto contenuto di trigliceridi. La maggior parte dei casi è causata da una patologia che interferisce con il drenaggio linfatico retroperitoneale addominale. Presentiamo due casi di ascite chilosa postoperatoria, uno che segue una nefrectomia bilaterale, l’altro che segue il trapianto cardiaco ortotopico. Il trattamento è tipicamente conservativo con lo scopo di alleviare la distensione addominale e ridurre il flusso della linfa nei linfonodi mesenterici. L’ascite chilosa post-chirurgica ha un alto tasso di guarigione con la sola terapia conservativa. La paracentesi terapeutica, i diuretici, la restrizione di sale, una dieta ad alto contenuto proteico, a basso contenuto di grassi e di trigliceridi a catena media, e la nutrizione parenterale sono considerati nei casi cronici. Gli effetti della paracentesi a lungo termine sui pazienti restano da vedere. Nei pazienti che richiedono una terapia renale sostitutiva, la rimozione del chilo durante la dialisi peritoneale è spesso tentata.

Come citare questo articolo:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestione di successo di ascite chilosa: Un rapporto di due casi. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Come citare questo URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gestione di successo dell’ascite chilosa: Un rapporto di due casi. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Disponibile da: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introduzione

L’ascite chilosa consiste nell’accumulo di chilo nella cavità peritoneale. Si tratta di una rara complicazione postoperatoria dovuta a un blocco del sistema linfatico o a una perdita secondaria a una lesione involontaria della cisterna chyli o di uno dei suoi principali affluenti lombari. Di solito si presenta come distensione addominale e dolore, drenaggio di liquido lattiginoso dalla ferita chirurgica o drenaggio addominale. La diagnosi è stabilita dall’analisi citochimica del fluido e dalla colorazione con Sudan III che rivela globuli di grasso e un alto contenuto di trigliceridi. Presentiamo due casi di ascite chilosa postoperatoria, uno a seguito di una nefrectomia bilaterale per malattia renale policistica, che risponde con successo a misure conservative tra cui la nutrizione parenterale totale e octreotide; e l’altro a seguito di trapianto di cuore ortotopico in cui la modifica della dieta e la nutrizione parenterale totale non è riuscito, richiedendo così che il paziente ricevere paracentesi ripetuta ogni due a tre mesi.

Case Reports

Caso 1
Un uomo filippino di 42 anni si è presentato con dolore al fianco sinistro, vomito ed ematuria di 10 giorni. Era un caso noto di malattia renale policistica, diagnosticata 15 anni prima. Aveva continuato ad avere attacchi di ematuria grossolana, insufficienza renale progressiva e anemia negli ultimi 10 anni, che è stato gestito in modo conservativo. Aveva anche presentato una settimana prima una grave ematuria con coaguli di sangue nelle urine. Aveva un catetere da dialisi peritoneale posizionato in passato in preparazione alla terapia di sostituzione renale. L’esame fisico ha rivelato la tenerezza del fianco sinistro, la tenerezza dell’angolo costovertebrale sinistro e l’edema bilaterale dei pedali. Il sito del catetere peritoneale era intatto, pulito e senza alcun eritema circostante. Il suo azoto ureico nel sangue (BUN) era 34,3 mmol/L; la creatinina era 871,6 μmol/L; e la velocità di filtrazione glomerulare stimata era 6 mL/min, che è suggestiva di malattia renale allo stadio finale. La terapia sostitutiva renale è stata iniziata con il catetere a tunnel. Una tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi ha rivelato che entrambi i reni avevano un aspetto allargato con numerose cisti coerenti con la malattia policistica, aree di maggiore densità suggestive di cisti emorragiche e calcoli multipli nel rene sinistro senza dilatazione del sistema di raccolta e nessuna menzione di coaguli ureterali. Il paziente è stato poi sottoposto ad una nefrectomia bilaterale per un dolore incessante nei suoi reni a causa di ripetuti episodi di ematuria grave e coliche renali da calcoli. Ha sperimentato alcuni dolori nell’addome dopo l’intervento. Si presumeva che questo fosse dovuto al dolore al sito incisionale, e fu fatta una TAC che mostrò una raccolta bilaterale di liquido nell’addome, che si presumeva fosse una raccolta postoperatoria con un po’ di gas nel retroperitoneo. Considerando che questi risultati erano dovuti all’ematoma postoperatorio e alla possibilità di riassorbimento dell’aria dopo la recente nefrectomia bilaterale, l’aspirazione del liquido raccolto nel retroperitoneo non fu fatta. È stato avviato all’emodialisi attraverso un catetere temporaneo a tunnel. A causa del miglioramento delle condizioni generali del paziente, è stato dimesso con antibiotici secondo necessità, ed è stata consigliata una ripetizione della TAC tra una settimana.
Il 10° giorno, dopo l’intervento, ha presentato reclami di nausea, vomito, anoressia e dolore addominale. Non era in grado di tollerare bene una dieta orale, il suo appetito era notevolmente ridotto, e continuava ad avere il dolore addominale che aveva avuto al momento della dimissione, ma ora il dolore addominale era presente più spesso in posizione sdraiata, e si aggravava dopo i pasti. All’esame, aveva un edema pedonale bilaterale e ascite nell’addome; il sito dell’incisione era pulito, asciutto e intatto, senza arrossamenti o gonfiori, ma intorno era presente una leggera sensibilità. A questo punto, la sua nausea e il suo vomito erano presumibilmente legati ai farmaci o dovuti alla sua gastrite. Fu eseguita un’endoscopia gastrointestinale per escludere una causa gastrointestinale di nausea e vomito. L’uremia come causa dei sintomi è stata esclusa perché il suo BUN era <30 mg/dl. Al fine di eliminare qualsiasi anomalia intra-addominale tra cui ematoma, peritonite o altre fonti di infezione, è stata consigliata una TAC dell’addome senza contrasto, ed è stata eseguita un’analisi del liquido peritoneale e un’emocoltura. La TAC ha rivelato una raccolta di liquido nella fossa renale bilaterale; il liquido è stato quindi drenato con un catetere da dialisi peritoneale e inviato per la coltura. Il fluido peritoneale e l’emocoltura non hanno rivelato alcuna crescita significativa. Ha dichiarato che i suoi sintomi di nausea, vomito, dolore addominale e anoressia sono migliorati dopo il drenaggio del liquido ascitico. Il fluido era di colore crema-latte e, inoltre, il livello di trigliceridi nel fluido ascite era 156,9 mmol/L e la colorazione con Sudan III ha rivelato globuli di grasso. Il fluido è stato confermato essere chiloso e la diagnosi di ascite chilosa postoperatoria è stata raggiunta, che era più probabilmente dovuto alla lesione del condotto linfatico o del cysterna chyli intraoperatorio durante l’operazione di nefrectomia bilaterale. Il paziente ha ricevuto una gestione conservativa. È stata raccomandata una dieta a basso contenuto di grassi con un’integrazione di trigliceridi a catena media e una dieta altamente proteica. Gli è stato consigliato di non drenare il fluido chiloso a meno che i sintomi non si siano manifestati per evitare la malnutrizione dovuta all’enorme perdita di calorie.

Sette giorni dopo, il paziente ha presentato un dolore ingestibile e un’incapacità di tollerare una dieta orale, poiché la sua assunzione stava causando un rapido aumento del volume del fluido ascitico. Questo ha richiesto il drenaggio quotidiano di 1-3 L di liquido peritoneale, che alla fine ha portato alla sua perdita di peso a causa della malnutrizione. Il paziente ha riferito nausea con vomito occasionale e dolore addominale dopo aver mangiato, il che ha portato a una diminuzione dell’assunzione di cibo, che ha ulteriormente aggravato la sua malnutrizione. L’incapacità di migliorare le condizioni del paziente attraverso la modifica della dieta ha costretto ad adottare la nutrizione parenterale totale e a continuare il trattamento con statine e octreotide. Il dolore addominale è migliorato significativamente; l’accumulo di ascite è stato risolto con ripetute paracentesi, e il paziente ha sperimentato sollievo da nausea e vomito e un migliore appetito. La terapia sostitutiva renale sotto forma di emodialisi è stata continuata tre volte alla settimana fino a quando ha ricevuto un trapianto renale.
Caso 2
Un uomo di 70 anni è stato sottoposto a trapianto cardiaco per cardiomiopatia ischemica 22 anni fa, nell’anno 1990. Il periodo postoperatorio non è stato movimentato e il paziente ha mantenuto in seguito una buona funzione cardiaca. Il paziente era sotto ciclosporina. Successivamente, ha sviluppato la malattia renale cronica e ha progredito verso la malattia renale allo stadio finale che richiede la terapia di sostituzione renale sotto forma di emodialisi. È stato lavorato per un possibile trapianto ed è stato inserito in una lista attiva di trapianto renale. Nel 2002, si è presentato con un addome disteso, dolore addominale, nausea e vomito. Una biopsia epatica e la pressione portale transgiugulare furono esaminate e i risultati furono normali. Il liquido peritoneale fu esaminato e fu notato essere di colore bianco latteo, avere un alto livello di trigliceridi ed essere Sudan-III positivo. La diagnosi di ascite chilosa postoperatoria è stata fatta con un sospetto di legatura del dotto linfatico al momento del trapianto di cuore nel 1990 e la distruzione dei collateri al momento che la colecistectomia è stata eseguita nel 2000. Il paziente è stato tolto dalla lista dei trapianti fino alla risoluzione dell’ascite in considerazione del suo stato nutrizionale. Il paziente è stato messo su una dieta con trigliceridi a catena media e nutrizione parenterale totale insieme a ripetute paracentesi di 6-7 L di liquido chiloso ogni due o tre mesi, ma il paziente non è riuscito a risolvere e ha continuato a richiedere ripetute paracentesi ogni due o tre mesi.

Discussione

Il nostro primo caso di ascite chilosa è insolito perché il paziente ha presentato più volte al pronto soccorso con sintomi di nausea, vomito, anoressia e dolore addominale dopo la nefrectomia, e la diagnosi di peritonite chilosa non è stata presa in considerazione fino all’ultima presentazione, poiché i medici non avevano precedentemente considerato l’ascite chilosa come una possibile diagnosi differenziale.
Altre eziologie di ascite chilosa includono cause congenite, peritonite infettiva (HIV, tubercolosi e batterica spontanea), neoplasia (tumore di Wilms, carcinoma a cellule renali e tumore carcinoide), lesioni addominali traumatiche e complicazioni post-chirurgiche. Una grande maggioranza di casi è causata da malattie che interferiscono con il drenaggio linfatico retroperitoneale addominale. La riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale e la dissezione dei linfonodi retroperitoneali sono le procedure chirurgiche più comuni che causano ascite chilosa. In uno studio, il 7% (n = 329) dei pazienti con cancro ai testicoli sottoposti a dissezione linfonodale retroperitoneale postchemioterapia ha sviluppato ascite chilosa. L’ascite chilosa può presentarsi acutamente o cronicamente. L’ascite chilosa cronica può presentarsi con una distensione addominale progressiva e indolore e difficoltà respiratorie secondarie alla steccatura diaframmatica. Anoressia, debolezza, malessere, perdita di peso, diarrea, malnutrizione, sazietà precoce, febbre, sudorazione notturna e dolore addominale sono sintomi costituzionali molto comuni. I sintomi dell’ascite chilosa acuta sono forti dolori addominali insieme ad anoressia, nausea e vomito. Un pasto ricco di grassi è un comune precipitante nello sviluppo dei sintomi. Il liquido chiloso tende ad accumularsi nel canale paracolico destro, imitando i sintomi dell’appendicite acuta. Gli individui con gli interventi chirurgici di cui sopra possono presentarsi dopo l’intervento con un aumento della circonferenza addominale, aumento di peso, dispnea, nausea, vomito, infezione della ferita o perdita di liquido chiloso attraverso la linea di sutura.
La diagnosi è confermata dalla paracentesi addominale. L’aspirato bianco latteo si colora di grasso con il colorante Sudan III. La citologia di solito mostra linfociti. I livelli di trigliceridi sono alti, da due a otto volte superiori a quelli del plasma. Il contenuto di proteine è superiore a 3 g/dl. I livelli di albumina sierica e di linfociti sono bassi nel sangue. L’anemia è secondaria alla perdita di proteine e alla malnutrizione. Un linfangiogramma non è conveniente. Una linfoscintigrafia, con colloide 99 di tecnezio antimonio solfuro con albumina umana o destrano, può individuare le perdite linfatiche. Tuttavia, una TAC è la procedura di imaging di scelta e rivela la raccolta di liquido intra ed extraperitoneale. Una caratteristica patognomonica dell’ascite chilosa su una TAC è il “livello di liquido grasso”.

Il trattamento è conservativo e lo scopo è quello di alleviare la distensione addominale e ridurre il flusso di linfa nei linfonodi mesenterici. La paracentesi terapeutica, i diuretici, la restrizione salina, una dieta ad alto contenuto proteico, a basso contenuto di grassi, con trigliceridi a catena media, e la nutrizione parenterale sono considerati nei casi cronici. Il razionale per l’uso dei trigliceridi a catena media è che essi bypassano i canali linfatici ed entrano direttamente nel sangue venoso portale attraverso i linfatici dell’intestino. L’uso della nutrizione parenterale totale dovrebbe essere considerato in quanto aiuta a diminuire la produzione di linfa e permette all’intestino di riposare. La somatostatina diminuisce l’assorbimento intestinale dei grassi, abbassa la concentrazione di trigliceridi nel dotto toracico e diminuisce il flusso linfatico diminuendo il flusso sanguigno splancnico. Anche l’etilofrina, un farmaco simpaticomimetico che agisce contraendo la muscolatura liscia del dotto toracico e quindi diminuendo il flusso di chilo può essere usato.
L’intervento chirurgico è necessario se la terapia conservativa fallisce per diverse settimane, che include la legatura diretta del canale linfatico interrotto o l’inserimento di uno shunt venoso peritoneale. Tuttavia, è difficile identificare dove si trova la perdita. La prognosi per l’ascite non chirurgica è più povera a causa delle cause sottostanti. L’ascite chilosa post-chirurgica ha un tasso di guarigione del 92,3% con la sola terapia conservativa.
I nostri pazienti hanno aumentato la nostra consapevolezza di altre cause di dolore addominale che devono essere affrontate tra una miriade di diagnosi differenziali che devono essere considerate quando si vedono pazienti con questo tipo di presentazione clinica. L’uso della paracentesi addominale ripetuta per il paziente con trapianto cardiaco e malattia renale allo stadio terminale solleva domande sull’uso della dialisi peritoneale come modalità di terapia renale sostitutiva in questo sottogruppo di pazienti. Inoltre, siamo lasciati a delineare le conseguenze dirette del chilo nella cavità peritoneale; sia per quanto riguarda la qualità compromessa della dialisi attraverso una membrana peritoneale compromessa, sia per la malnutrizione prevista che accompagna un tale stato infiammatorio. Mentre la rimozione del chilo durante la dialisi provoca immunosoppressione e malnutrizione a causa della perdita di linfociti e grassi, rispettivamente, queste conseguenze non giustificano un cambiamento nella modalità di dialisi. Inoltre, con la risoluzione dell’ascite chilosa, queste discrepanze temporanee sia nello stato nutrizionale che immunologico hanno risolto concomitantemente, non portando sequele a lungo termine documentate. Gli studi sul chilo che causa una dialisi inadeguata nei pazienti in dialisi peritoneale che assumono immunosoppressori non hanno mostrato alcun effetto o rischio aumentato. Tuttavia, è stato anche riportato che la dialisi peritoneale pone un serio rischio di peritonite nei pazienti immunocompromessi e quindi non dovrebbe essere usata come modalità iniziale di scelta in questo gruppo.
Conflitto di interessi: Nessuno dichiarato.

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