Frattura isolata della prima costola negli atleti | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSIONE E RASSEGNA DELLA LETTERATURA

Sono state riportate fratture della prima costola come risultato di: (a) trauma esterno diretto1-9-per esempio, un calcio direttamente sulla costola; (b) trauma indiretto1,3,6,7,10-13-per esempio, caduta su un braccio teso, iperabduzione del braccio, un colpo alla spalla; (c) fatica, fratture da stress,2,3,6,13-24 o contrazione muscolare violenta.3,13,14,21,23,25-27 Le fratture della prima costola possono essere isolate o verificarsi in associazione con altre fratture costali1,2,4-6,8,9,21 e sono solitamente localizzate in un’area di debolezza anatomica (una depressione poco profonda per l’arteria succlavia).11,13,17,26,28

Tutte le altre costole sono diverse dalla prima costola in quanto è profondamente posizionata e protetta su tutti i lati dal cingolo scapolare e dalla muscolatura regionale. La frattura isolata della prima costola è raramente il risultato di una violenza esterna diretta. Se questa è la causa, ci sono spesso altre fratture associate (clavicola, scapola) e una grande preoccupazione che ci possa essere una lesione associata ai vasi succlavi, al plesso brachiale, o alla pleura.2,29 La prima frattura isolata della prima costola riportata era dovuta a ripetuti calci subiti in una rissa e portò rapidamente alla morte per la rottura associata dei vasi succlavi.5

La prima costola è acutamente curva, di solito la più corta, ed è larga e piatta.30 Pende obliquamente in basso e in avanti verso la sua estremità sternale circoscrivendo un arco di 180°. La superficie superiore del fusto appiattito è attraversata obliquamente da due scanalature poco profonde, per la vena e l’arteria succlavia, separate da una leggera cresta che termina al bordo interno solitamente come una piccola proiezione appuntita, il tubercolo scaleno, per l’attacco del muscolo scaleno medio. Anteriormente ai muscoli scaleni, la prima costa funge da attacco per la prima digito del serrato anteriore, il muscolo sottoclavio e il legamento costoclavicolare. I muscoli intercostali sono attaccati al margine esterno convesso della prima costola per la maggior parte della sua lunghezza.

Le strutture che immobilizzano o forniscono la trazione caudale sono il serrato anteriore, gli intercostali, il muscolo succlavio, l’arteria e la vena succlavia e il plesso brachiale. È stato suggerito che un’improvvisa e potente contrazione del muscolo scaleno può fratturare la costola nel suo segmento più sottile.2,11,13-15,23,25-27,31 Questo può verificarsi quando la testa viene gettata all’indietro o lateralmente. Il sollevamento pesante, in cui la trazione sul braccio è associata a una contrazione improvvisa e violenta dello scaleno anteriore, può portare alla frattura.2,14,26,27 La trazione muscolare può essere la causa nei casi riportati di fratture acute dopo aver tossito, starnutito, giocato a tennis o lanciato a baseball.6,14,20,22,23,25 Esiste una distinzione tra un singolo evento acuto e sollecitazioni ripetute che portano alla frattura dell’osso.15,21 Insulti ripetuti possono portare a fratture da stress o da fatica.

Nei casi di fratture delle costole nei bambini, specialmente la frattura della prima costola, si deve considerare l’abuso infantile.32 I possibili meccanismi per la frattura della prima costola includono la forza di impatto, la forza di compressione e lo scuotimento o il carico assiale acuto (sbattimento), che causano la frattura indiretta.

Molte fratture della prima costola sono trovate incidentalmente durante le radiografie di routine del torace dei militari. Alderson,14 in una serie di 75.000 roentgenogrammi consecutivi di routine di militari, ha trovato 73 casi di frattura della prima costola. Etter33 ha scoperto 31 anomalie della prima costola su 40 000 roentgenogrammi consecutivi del torace. Bowie e Jacobson34 hanno riportato 17 casi di frattura della prima costola su 62 782 esami roentgenografici del torace.

La maggior parte dei pazienti con frattura della prima costola presentano dolore. Secondo la letteratura, come nel nostro caso, il dolore è solitamente localizzato sotto la scapola e la spalla o dietro la clavicola.2,14,17,19,20,22,25,27 Questo sintomo può essere clinicamente fuorviante e far temere una patologia della spalla. Il dolore può anche essere localizzato nella parte superiore del torace o alla base del collo.6,25-28 Il dolore può essere acuto o aumentare nel corso di diversi giorni.13,27 In alcuni casi è stato riportato un dolore pleurico al petto.13,20 Il dolore si nota con il movimento della spalla, specialmente con un’evidente abduzione superiore a 90°.13,27 Sono stati descritti anche debolezza dell’estremità superiore27 e occasionalmente dolore o parestesie che si irradiano lungo il braccio.2,13,25,28

La frattura della prima costola è normalmente visualizzata con radiografie del torace e radiografie delle costole toraciche come una semplice frattura lineare. La frattura può assomigliare a una non-unione o a una pseudoartrosi se è presente da tempo14,19,21,27 o come formazione di callo, come nel nostro caso. Quando la formazione di callo è visualizzata sulle radiografie e l’anamnesi fornita dal paziente non è chiara, sono giustificate una tomografia computerizzata della zona e una scansione ossea radionuclide con 99mTc-DMP.

Sono state riportate complicazioni precoci da fratture della prima costola, come rottura dell’apice del polmone, pneumotorace, enfisema, pleurite, aneurisma dell’arco aortico, fistola tracheo-esofagea, lesione del plesso branchiale, sindrome di Horner, rottura dell’arteria succlavia e formazione di ascessi sopra o sotto la clavicola.1,2,4,6,7,9,11,35 L’angiografia è giustificata in molti pazienti quando sono soddisfatti certi criteri – per esempio, nei traumi multipli con un arto senza polso.1,4,7,9 Le indicazioni specifiche per l’arteriografia dell’arteria succlavia e dell’arco aortico in pazienti con frattura della prima costola dopo un trauma comprendono un mediastino allargato alla radiografia del torace, deficit di polso nel braccio, frattura della prima costola spostata posteriormente, frattura del solco succlavio anteriormente, lesione del plesso brachiale ed ematoma in espansione.36 Tuttavia, in una frattura isolata della prima costola causata da stress o trazione muscolare, è raramente indicata.1,7,9 Complicanze tardive come la sindrome di Horner, la sindrome dello sbocco toracico e la non-unione o pseudoartrosi della costola sono state riportate, ma sono molto rare.6,9,15,37,38 Due spiegazioni sono state proposte per la pseudoartrosi che si verifica senza storia di trauma.3,19,27,33,34 In primo luogo, in alcuni difetti congeniti di ossificazione, i margini adiacenti al difetto sono lisci e non mostrano formazione di callo o potenziale di guarigione. In secondo luogo, le fratture acquisite possono mostrare una sclerosi ossea nella costola adiacente al difetto e una formazione di callo inefficace.

Il trattamento delle fratture isolate della prima costola, senza complicazioni, è una blanda analgesia e il riposo fino alla risoluzione dei sintomi.2,17,20,25,27,28 Se sono presenti complicazioni, ciascuna deve essere trattata di conseguenza. La non-unione delle fratture della prima costola è stata riportata come asintomatica, senza necessità di ulteriori trattamenti.17,19,27,33 Se segue una non-unione persistentemente sintomatica, Curran e Kelly17 suggeriscono che, se è necessario un intervento chirurgico, l’escissione delle estremità delle costole nel sito della frattura può essere necessaria per decomprimere il fascio neurovascolare. Proffer et al39 suggeriscono la resezione transaxillare del 90% o più della prima costola.