Fistola aortoenterica

Imaging

Una volta sospettata una AEF, un workup diagnostico dovrebbe essere ottenuto rapidamente se il paziente è stabile. Un paziente emodinamicamente instabile dovrebbe essere rianimato mentre viene preparato per una laparotomia esplorativa di emergenza. Infatti, la laparotomia esplorativa è il gold standard, con il 100% di sensibilità e specificità. Se il paziente è stabile, ulteriori test diagnostici dovrebbero essere ottenuti senza indugio. Attualmente, la tomografia computerizzata e l’endoscopia sono utilizzate come modalità diagnostiche di prima linea quando una AEF è nella differenziale.

La tomografia computerizzata (CT) è stata approvata come lo strumento diagnostico preferito per la valutazione dell’AEF. La CT è uno strumento utile per valutare le infezioni perigraft, e la sua utilità nel determinare la presenza di AEF è anche promettente. I suoi vantaggi sono l’accessibilità diffusa e la rapidità di acquisizione delle immagini. Il contrasto endovenoso dovrebbe essere usato di routine quando si valuta una AEF; l’utilità del contrasto orale è in discussione. Anche se il contrasto orale può essere utile nel distinguere l’ispessimento della parete intestinale, può ostacolare la visualizzazione dello stravaso di contrasto aortico nel tratto gastrointestinale. La sensibilità e la specificità complessive della TC per l’AEF vanno dal 94% al 100% e dal 50% all’85%, rispettivamente.27-29 Tra i segni più specifici per una AEF sono lo stravaso di contrasto dall’aorta nel lume intestinale e il contrasto enterico trovato nello spazio periaortico (Figura 86-2).29,30 Altri segni che possono essere presenti sulla TAC includono l’edema periaortico dei tessuti molli, il liquido periaortico, l’ispessimento focale della parete intestinale, la formazione di pseudoaneurisma e la rottura della parete aortica o l’avvolgimento aneurismatico.27,29,31,32 Parte della difficoltà nella valutazione delle AEF è il risultato della sovrapposizione dei risultati CT nelle AEF e nelle infezioni dell’innesto periaortico. Il gas periaortico, il fluido e l’edema dei tessuti molli possono essere osservati anche con le infezioni dell’innesto e sono risultati normali subito dopo l’operazione. Il gas periaortico è anormale se presente da 3 a 4 settimane dopo l’operazione e può indicare un’infezione dell’innesto con o senza fistolizzazione nel tratto gastrointestinale.29 Una raccolta di liquido perigraft che persiste oltre i 3 mesi indica anche una possibile infezione dell’innesto e richiede ulteriori indagini. La chiave per determinare la rilevanza di questi risultati è correlare i risultati radiologici con altri segni clinici come un’emorragia GI concomitante.

L’endoscopia è stata utilizzata anche come strumento diagnostico di prima linea nella valutazione delle AEF nel paziente emodinamicamente stabile. Un paziente che presenta un’emorragia gastrointestinale transitoria può beneficiare di un workup esteso che include tentativi di visualizzazione completa del tratto gastrointestinale. Se c’è un alto sospetto per un AEF, l’endoscopia dovrebbe essere eseguita in sala operatoria, nel caso di un’emorragia catastrofica. Si dovrebbe prestare particolare attenzione alla terza e quarta porzione del duodeno, poiché le AEF sono più comunemente localizzate in queste aree. L’endoscopia può rivelare una porzione dell’innesto che sporge nell’intestino, un’emorragia attiva, ulcerazioni, petecchie, un coagulo di sangue o una massa pulsante estrinseca.17,33 La mancanza di risultati endoscopici non esclude la possibilità di una AEF, e ulteriori indagini possono essere giustificate. Inoltre, possono essere scoperti siti alternativi di sanguinamento; tuttavia, occorre prestare attenzione a non scartare la possibilità di una AEF in combinazione con questi risultati.34

Numerosi altri strumenti diagnostici sono stati impiegati con successo limitato e sono spesso utilizzati nel workup iniziale dei disturbi addominali o come aggiunta alla TC o all’endoscopia. Le radiografie addominali semplici possono mostrare uno pneumoperitoneo dall’intestino perforato e possono essere uno dei primi segni che avvisano il medico della gravità della situazione. Tuttavia, questo risultato non è comune in presenza di AEF, e ci sono numerose altre cause di aria libera.

Gli ultrasuoni addominali non sono particolarmente utili per la diagnosi di AEF e non è attualmente chiara l’utilità della risonanza magnetica (MRI) per determinare la presenza di un AEF. L’aumento dell’intensità del segnale nelle immagini pesate in T1 e T2 indica un’infiammazione localizzata, e il fluido perigraft visto dopo il periodo postoperatorio iniziale può segnalare un’infezione dell’innesto.31 Sebbene anche l’aria perigraft possa essere rilevata, può essere facilmente oscurata da artefatti di movimento e può essere difficile da distinguere dalla placca calcificata. Inoltre, la risonanza magnetica è una tecnica di imaging costosa, non così ampiamente disponibile, e richiede una maggiore competenza tecnica rispetto alla TAC.

Le scansioni dei globuli bianchi marcati con l’indio 111 o la scansione dei globuli bianchi con tecnezio 99m-esametazima sono utili aggiunte alla TAC e all’endoscopia nel rilevare le infezioni di basso grado degli innesti. Nei pazienti che non presentano segni evidenti di infezione dell’innesto, le scansioni dei globuli bianchi radiomarcati mostrano risultati promettenti, con una sensibilità del 100% e una specificità del 94%.35 Le scansioni dei globuli rossi con tag sono anche utili per localizzare le fistole nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale attivo. Gli studi del tratto gastrointestinale superiore con bario possono dimostrare una AEF con uno stravaso attivo di contrasto; tuttavia, il contrasto può essere dannoso, in quanto può oscurare altri test diagnostici che sono più sensibili.

Anche se estremamente rara, l’aortografia può mostrare uno stravaso di contrasto aortico nel lume intestinale, che è patognomonico per una AEF.15 L’aortografia non è spesso utilizzata nella diagnosi di AEF in quanto è difficile localizzare la fistola, e la sua utilità è soprattutto nella pianificazione preoperatoria con la visualizzazione dell’anatomia. Un vantaggio che questa modalità offre è la capacità di arginare temporaneamente una grande emorragia gastrointestinale posizionando uno stent sopra la fistola o embolizzando una piccola arteria (raro).