Fissazione doppia dell’avulsione della tuberosità calcaneare con rottura concomitante del tendine d’Achille: A Novel Hybrid Technique
Abstract
La frattura della tuberosità calcaneare con una concomitante rottura del tendine d’Achille rappresenta una sfida difficile per il chirurgo curante. L’obiettivo finale del trattamento è quello di ripristinare la funzione del complesso gastrocnemio-soleo e del tendine d’Achille. Questo particolare sottoinsieme di fratture si verifica spesso nei diabetici e nei pazienti anziani con osteoporosi, rendendo la fissazione del frammento spostato piuttosto complessa. Se la rottura del tendine d’Achille viene scoperta solo più tardi, quando la frattura è guarita, la gestione successiva è difficile e il trattamento chirurgico è più morboso. Anche se questa è una lesione rara, le conseguenze di una rottura cronica del tendine d’Achille mancata sono gravi, con disfunzioni significative. È quindi importante avere un alto indice di sospetto per la lesione concomitante ed essere preparati per la doppia fissazione. Presentiamo una nuova tecnica di fissazione chirurgica ibrida, che può essere utilizzata in questo caso.
1. Introduzione
Le avulsioni della tuberosità calcaneare sono relativamente rare, costituendo l’1-3% di tutte le fratture calcaneari. L’aumento dell’età, il diabete mellito e la ridotta densità minerale ossea fanno prevedere un aumento del rischio di avulsione della tuberosità. Queste lesioni sono più spesso sostenute attraverso la dorsiflessione forzata di un piede massimamente flesso plantarmente. Il tendine d’Achille tipicamente fallisce per lo stesso meccanismo, anche se non ci sono rapporti fino ad oggi di avulsione simultanea della tuberosità e rottura completa del tendine d’Achille. Presentiamo un caso di avulsione della tuberosità calcaneare spostata con concomitante rottura del tendine d’Achille che richiede la riparazione al momento della fissazione della frattura e discutiamo una nuova tecnica ibrida di doppia fissazione che aiuta ad aumentare la stabilità della fissazione della frattura e ad alleviare gli stress esercitati dalla trazione del tendine d’Achille.
2. Presentazione del caso
Una donna diabetica di 58 anni si è presentata al pronto soccorso con dolore al tallone posteriore e incapacità di deambulare a seguito di un passo sbagliato in una buca la notte precedente. Ha riferito una dorsiflessione forzata della caviglia e per il resto ha negato qualsiasi sintomo prodromico. La sua storia medica era significativa per il diabete mellito di tipo 2 ben controllato (con un’emoglobina A1C più recente di 6,3) e il fumo.
L’esame fisico del tallone posteriore ha dimostrato una pelle intatta ma attenuata con necrosi precoce dei tessuti molli. Inoltre c’era uno spazio palpabile sopra il tallone con crepitio. La paziente non era in grado di muovere la caviglia a causa del dolore.
Le radiografie della lesione erano significative per un’avulsione della tuberosità calcaneare frammentata spostata (Figure 1(a) e 1(b)). Data l’imminente compromissione dei tessuti molli, il paziente è stato portato d’urgenza per la riduzione della frattura e la fissazione interna. L’intervento è stato eseguito circa 3 o 4 ore dopo la sua presentazione al dipartimento di emergenza.
(a)
(b)
(a)
(b)
Si è inizialmente tentata una riduzione per via delle comorbilità del paziente e del conseguente aumento del rischio di complicazioni della ferita, ma alla fine questa si è rivelata inadeguata e ha reso necessaria la conversione alla riduzione aperta attraverso un approccio posterolaterale. Un’incisione è stata fatta lateralmente all’area della pelle compromessa nel tentativo di mitigare le complicazioni della ferita.
Intraoperatoriamente, il tendine di Achille è stato trovato per essere parzialmente attaccato al più grande frammento avulso tuberosità calcaneare. La porzione rimanente del tendine, che costituisce circa il 50%, era avulsa dalla tuberosità senza un frammento osseo considerevole. Il frammento di tuberosità principale è stato prima ridotto con una grande pinza per tenacolo a due punte e fissato con due viti cannulate da 7,3 mm da posterosuperior a anteroinferior. L’attenzione è stata poi rivolta al tendine d’Achille rotto. Il moncone prossimale è stato fissato con sutura FiberWire #2 (Arthex) tramite la tecnica Krackow. La sutura è stata poi passata con un ago Keith diritto libero attraverso le viti incannulate, uscendo plantarmente attraverso la talloniera dove le due code sono state legate su un bottone imbottito (Figure 2(a) e 2(b)). Questa tecnica è stata precedentemente descritta per la fissazione dei tendini nel piede e nella caviglia. La fissazione è stata ritenuta eccellente e il paziente è stato immobilizzato in una stecca a lastra posteriore in 30 gradi di equino per proteggere la riparazione.
(a)
(b)
(a)
(b)
Post-operatorio, la paziente è stata immobilizzata e resa non portante con un deambulatore per le 6 settimane. È stata rivista in aftercare a intervalli di 2 settimane, 6 settimane e 3 mesi. L’appoggio del peso è stato avanzato a parziale e infine a completo a 12 settimane. Il tessuto molle necrotico si è risolto con la cura locale della ferita alla visita di 6 settimane. La sutura è stata tagliata a 6 settimane e il bottone è stato rimosso. L’unione radiologica dei frammenti di frattura era evidente a 6 settimane. Al suo ultimo follow-up di 6 mesi, era tornata alla piena sopportazione del peso senza dolore e alla gamma completa di movimento e aveva ripristinato la forza simmetrica di flessione plantare. Aveva una funzione del tricipite surae clinicamente completa e poteva stare in piedi sulla punta dei piedi. Le radiografie finali hanno dimostrato la completa guarigione della tuberosità (Figure 3(a) e 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussione
La gestione ottimale delle fratture calcaneari rimane un argomento di dibattito e continua ad evolversi. Beavis e colleghi descrivono una classificazione modificata per le avulsioni della tuberosità calcaneare. In questo sistema, una frattura di tipo I si riferisce a una frattura di tipo “manicotto” o vera avulsione, il tipo II è la frattura a “becco”, il tipo III è un’avulsione infrabursale dal terzo medio della tuberosità posteriore, e infine il tipo IV è una variazione del becco dove un piccolo frammento triangolare è separato dal bordo superiore della tuberosità. Va notato che alcune fratture a becco possono ricevere fibre dal tendine d’Achille. Rijal et al. hanno riportato un caso di avulsione multiframmentaria della tuberosità in cui l’Achille non era in continuità con il più piccolo dei due frammenti ma non ha reso necessaria la riparazione. Tuttavia, nel nostro caso c’era una completa rottura del tendine d’Achille con metà del tendine attaccato al frammento di frattura e l’altra porzione avulsa dalla tuberosità. Questa è una variante piuttosto insolita che non rientra chiaramente in nessuno dei due tipi di avulsione della tuberosità calcaneare. Data la significativa forza deformante del tricipite surae sul frammento di tuberosità avulso e il sottile involucro di tessuto molle del tallone posteriore, queste lesioni sono universalmente operative.
Esiste un’ampia varietà di tecniche chirurgiche proposte per le fratture della tuberosità calcaneare. La fissazione a vite lag è tra le tecniche più comuni descritte per la fissazione della tuberosità. Tuttavia, la fissazione con viti di ritardo è appropriata solo in presenza di grandi frammenti di tuberosità con una buona qualità dell’osso, cosa che avviene raramente. La fissazione a vite è stata inoltre associata alla comminuzione iatrogena di sottili frammenti di avulsione, nonché alla prominenza dell’hardware che provoca la compromissione della pelle posteriore.
Sono stati suggeriti anche costrutti a fascia di tensione. Squires et al. hanno illustrato una tecnica in cui il frammento di tuberosità avulso viene ridotto e poi fissato con due fili di K posizionati da superiore e posteriore a inferiore e anteriore. Un filo a banda di tensione a forma di 8 viene poi fatto passare intorno alle estremità del filo di K sulla parete laterale del calcagno. Nonostante il fatto che la banda di tensione neutralizza adeguatamente la forza del tendine d’Achille, è necessaria una costruzione ingombrante sull’aspetto posteriore o laterale del calcagno, che può portare a irritazione del tendine peroneo e/o complicazioni dei tessuti molli.
Le ancore di sutura sono state utilizzate per il trattamento delle lesioni da avulsione con un coinvolgimento osseo minimo. Janis et al. hanno proposto che le ancore dei tessuti molli possono essere un’opzione migliore per la fissazione del tendine al calcagno nella gestione chirurgica delle rotture del tendine d’Achille, poiché la sola fissazione della vite non è efficace nel resistere alla massiccia tensione di trazione del tricipite surae. In questa tecnica, l’autore non specifica se il frammento osseo viene escisso o incorporato nella riparazione. In uno studio recente, Yoshida et al. hanno suggerito che la tecnica del ponte di ancoraggio morbido con viti fornisce una maggiore forza di fissazione rispetto all’uso di viti o ancoraggi da soli. Il ponte di sutura supplementare utilizzato nella presente relazione può analogamente servire come un ambiente più favorevole per promuovere la guarigione ossea e tendinea.
A conoscenza degli autori, questo è il primo caso che descrive un costrutto di fissazione ibrido per il caso unico di avulsione combinata della tuberosità calcaneare e rottura completa del tendine di Achille. Banerjee et al. descrivono una tecnica simile alla nostra in cui il piccolo frammento di tuberosità avulsa e il tendine d’Achille sono fissati con una sutura di Krackow modificata. Le code vengono poi passate per via plantigrada attraverso tunnel ossei praticati nel corpo del calcagno e legate attraverso una piccola incisione sull’aspetto plantare del tallone. Questa tecnica è vantaggiosa in quanto può essere utilizzata indipendentemente per i frammenti di frattura più piccoli. Il nostro frammento di tuberosità era consistente e richiedeva un’ulteriore fissazione interna. Nel nostro caso, abbiamo usato una tecnica simile per la rottura del tendine d’Achille; tuttavia le suture sono state fatte passare attraverso le viti cannulate che uscivano plantarmente attraverso la talloniera dove le due code sono state legate su un bottone imbottito. Questa è una tecnica descritta con la quale non sono state associate complicazioni significative di infezione della ferita o necrosi da pressione. Inoltre, l’aggiunta della fissazione a vite offre il vantaggio di stabilizzare il grande pezzo di tuberosità. Mentre il nostro paziente ha continuato a guarire senza problemi, un’attenta attenzione dovrebbe essere prestata al bottone postoperatorio per garantire che non ci siano segni di necrosi da pressione evidenti, soprattutto nei pazienti con sensazione plantare diminuita.
Fortunatamente, data la fissazione rapida in questo caso ed evitando i tessuti molli compromessi con un approccio posterolaterale, il nostro paziente non ha avuto conseguenze negative importanti dalla necrosi dei tessuti molli nonostante la sua presentazione tardiva e le sue comorbidità. Anche se la riparazione aperta può aumentare il rischio di complicazioni post-operatorie della ferita, questo metodo può essere un’alternativa migliore alla riparazione percutanea. Il merito è che la rottura del tendine d’Achille potrebbe passare inosservata se la frattura della tuberosità fosse fissata per via percutanea. Se la rottura del tendine d’Achille viene scoperta solo più tardi, una volta che la frattura è guarita, la gestione successiva sarebbe stata difficile con un trattamento chirurgico più morboso.
Mentre questa è una lesione rara, le conseguenze di una mancata rottura cronica del tendine d’Achille sono gravi con disfunzioni significative. È quindi importante avere un alto indice di sospetto per una lesione concomitante ed essere preparati per una doppia fissazione. Mentre la risonanza magnetica fornirebbe certamente ulteriori informazioni sull’integrità del tendine in relazione a ciascun frammento, ciò potrebbe essere poco pratico dato il costo, il ritardo della chirurgia e la rarità della lesione. Non possiamo raccomandare il trattamento aperto di tutte le avulsioni della tuberosità; tuttavia, crediamo che gli approcci percutanei rischino di mancare questo tipo di lesione, specialmente nel caso di un’avulsione multiframmentaria. Presentiamo una nuova tecnica di fissazione ibrida, che può essere utilizzata in questo caso. La tecnica ha fornito un’eccellente stabilità sia per la riparazione del tendine che per la fissazione della frattura, alleviando le sollecitazioni create dal tendine di Achille che tira il segmento avulso.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo. Non hanno alcun interesse proprietario nei materiali descritti nel manoscritto.
Leave a Reply