FDG PET/CT nella stadiazione iniziale del sarcoma dei tessuti molli dell’adulto

Abstract

I sarcomi dei tessuti molli si diffondono prevalentemente al polmone e non è chiaro quanto spesso la scansione FDG-PET rilevi metastasi non già evidenti con la TAC del torace o l’esame clinico. Sono stati identificati retrospettivamente i casi di sarcoma dei tessuti molli degli arti e delle pareti del corpo degli adulti. Il sarcoma di Ewing, il rabdomiosarcoma, il GIST, i tumori desmoidi, i tumori viscerali, i tumori ossei e i sarcomi retroperitoneali sono stati esclusi così come i pazienti sottoposti a imaging per il follow-up, la valutazione della risposta o la recidiva. Tutti i pazienti avevano una TAC toracica diagnostica. 109 pazienti hanno soddisfatto questi criteri, l’87% dei quali aveva tumori di grado intermedio o alto. Le diagnosi patologiche più comuni erano leiomiosarcoma (17%), liposarcoma (17%) e sarcoma indifferenziato o pleomorfo (16%). Il 98% dei tumori primari non resecati in precedenza erano avidi di FDG. Le scansioni PET erano negative per la malattia a distanza in 91/109 casi. Il valore predittivo negativo era dell’89%. Quattordici scansioni PET erano positive. Di questi, 6 pazienti erano già noti per avere metastasi, 3 erano falsi positivi, e 5 rappresentavano nuovi risultati di metastasi (valore predittivo positivo 79%). In totale, 5 pazienti sono stati sottoposti a FDG-PET (4,5%). Anche se le scansioni PET possono essere utili in circostanze specifiche, è improbabile che l’uso di routine dell’imaging FDG PET come parte della stadiazione iniziale dei sarcomi dei tessuti molli modifichi la gestione nella nostra serie.

1. Introduzione

I sarcomi dei tessuti molli sono un gruppo istologicamente eterogeneo di tumori maligni. Sono tumori poco comuni, rappresentando solo lo 0,7% dei tumori maligni adulti e circa il 6,5% dei tumori infantili. Nel 2011, 10.980 nuovi sarcomi dei tessuti molli sono stati diagnosticati negli Stati Uniti, con 3.920 decessi previsti per questi tumori.

I sarcomi dei tessuti molli hanno una propensione alle metastasi ematogene, il cui rischio è correlato alle dimensioni del tumore, al grado, alla posizione e al sottotipo istologico. Il sito più comune di metastasi, sia alla presentazione che alla recidiva, è il parenchima del polmone. Poiché le lesioni polmonari rappresentano circa il 75% di tutte le metastasi, l’utilità di aggiungere l’imaging addomino-pelvico è stato discusso. Ci possono essere eccezioni a questo modello di diffusione, come nel caso dei liposarcomi mixoidi o a cellule rotonde che sono noti per avere una maggiore propensione per le metastasi retroperitoneali e ossee.

PET/CT imaging è stato studiato nel sarcoma dei tessuti molli per la guida della biopsia, la valutazione della risposta, la classificazione, il follow-up e la prognosi. Sebbene la sensibilità della PET/CT per l’identificazione dei tumori primari del sarcoma dei tessuti molli sia ben nota, diversi studi hanno riportato sensibilità e specificità molto diverse per il rilevamento della malattia metastatica. L’utilità, al di là della stadiazione convenzionale, della FDG-PET/CT per la stadiazione iniziale dei sarcomi dei tessuti molli rimane da definire. Nel nostro istituto, l’imaging FDG-PET/CT è stato eseguito di routine nei pazienti con sarcomi di grandi dimensioni (AJCC T2) o di alto grado (FNLCC grado 2-3) al momento della diagnosi. Questi studi sono stati eseguiti come parte di uno studio prospettico più grande, approvato dal comitato di revisione etica, che indaga la sicurezza e l’utilità di FDG nell’imaging dei pazienti con cancro.

2. Materiali e metodi

2.1. Pazienti

Una revisione del database dell’unità PET/CT del Dipartimento di Medicina Nucleare del McGill University Health Centre da maggio 2004 a novembre 2010 ha rivelato 345 pazienti sottoposti a imaging con FDG-PET total body per un sarcoma dei tessuti molli o osseo. I pazienti con sarcoma di Ewing, rabdomiosarcoma, tumori stromali gastrointestinali, tumori desmoidi, tumori ossei, tumori viscerali e sarcomi retroperitoneali sono stati esclusi, così come i pazienti ripresi per il follow-up, la valutazione della risposta o la recidiva. Sono rimasti 109 pazienti che avevano avuto uno studio PET/CT per la stadiazione iniziale del loro sarcoma dei tessuti molli dell’estremità o della parete del corpo. Le cartelle cliniche di questi pazienti sono state esaminate per informazioni cliniche pertinenti.

2.2. Studi convenzionali di stadiazione

Oltre alla diagnostica per immagini (tipicamente la risonanza magnetica) del sito primario del tumore, ogni paziente è stato sottoposto a uno studio TC dedicato del torace. I pazienti sono stati sottoposti a ulteriori studi a discrezione del medico curante, in genere per indagare i sintomi o i risultati clinici sospetti per la malattia metastatica. I rapporti clinici utilizzati per la cura dei pazienti sono stati usati come base per considerare uno studio come positivo, negativo o indeterminato. Uno studio indeterminato era tipicamente una TC del torace su cui si vedevano noduli millimetrici parenchimali e/o pleurici.

Le scansioni CT del torace, corroborate dalle diagnosi istologiche o dal successivo decorso clinico, erano considerate il gold standard per la determinazione della presenza o assenza di metastasi.

2.3. Scansione FDG-PET/CT

Dopo il consenso informato scritto, gli studi FDG-PET sono stati acquisiti sullo scanner ibrido PET/CT (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA), che combina uno scanner PET dedicato, ad anello intero, con uno scanner CT spirale a 16 lamelle. Tra 370 e 500 MBq (10 e 13,5 mCi) di FDG è stato iniettato per via endovenosa. Sessanta minuti dopo l’iniezione di FDG, le immagini CT e PET sono state acquisite consecutivamente dalla base del cranio alla parte superiore delle cosce, con ulteriori immagini acquisite secondo la posizione del sarcoma. Nella parte PET dello studio, è stata eseguita un’acquisizione 2D e le immagini sono state acquisite utilizzando 4-5 min per posizione del letto (a seconda del peso corporeo) con 5-6 posizioni del letto (a seconda dell’altezza del paziente). L’attenuazione PET corretta, la non attenuazione PET corretta, la CT e le immagini fuse sono state ricostruite nei piani transassiale, coronale e sagittale con un algoritmo iterativo OSEM (ordered subset expectation maximization).

Nei pazienti che avevano ancora il tumore primario in sede, i valori SUVmax sono stati misurati utilizzando uno strumento di regione di interesse arrotondato e cercando sistematicamente fetta per fetta il voxel più intenso all’interno di una data lesione. Il tumore primario è stato considerato PET positivo se aveva un SUVmax di 2,5 o superiore. I rapporti clinici utilizzati per la cura dei pazienti sono stati usati come base per considerare lo studio positivo, negativo o indeterminato per la presenza di malattia metastatica. Uno studio indeterminato era uno studio in cui si vedeva una lesione avida di FDG considerata atipica per una metastasi o si vedeva un’anomalia nonavid sulla componente CT dello studio.

3. Risultati

Dal maggio 2004 al novembre 2010, 109 pazienti sono stati sottoposti a imaging FDG PET/CT total body come parte della stadiazione iniziale di un sarcoma dei tessuti molli. Le caratteristiche del paziente e del tumore sono presentate nella tabella 1. Il diciannove per cento dei pazienti aveva avuto il loro tumore primario rimosso tramite biopsia escissionale o escissione non pianificata prima della stadiazione. Dei tumori primari precedentemente non resecati, il 98% era FDG avido (mediana SUVmax 7.7, range 1.7-35.8). L’87% dei tumori era di grado intermedio o alto (FNCLCC grado 2-3). Il tumore primario era di stadio T2b nel 64% dei casi. La sede primaria più comune era l’estremità inferiore (66%). Le diagnosi patologiche più comuni erano leiomiosarcoma (17%), liposarcoma (17%), indifferenziato o pleomorfo (16%), fibrosarcoma (16%), sarcoma sinoviale (12%), tumore maligno della guaina nervosa periferica (10%), e sarcoma epitelioide (6%).

Le scansioni PET erano negative per la malattia a distanza in 91/109 casi. Dieci di questi 91 casi avevano malattia metastatica alla TAC del torace (falso negativo). Il valore predittivo negativo della PET era dell’89% e la specificità del 96%. Quattordici pazienti avevano scansioni PET positive. Di questi, 6 erano in pazienti già noti per avere metastasi, 3 erano falsi positivi e 5 erano nuovi risultati di malattia metastatica. Tutti i falsi positivi hanno comportato ulteriori interventi: in un caso una biopsia aperta della displasia fibrosa tibiale (Figura 1), in un altro una dissezione ascellare dei linfonodi reattivi (Figura 2) e nell’altro un’agobiopsia dei linfonodi iliaci destri reattivi. Quattro pazienti avevano scansioni PET indeterminate. Con un follow-up di 13-27 mesi, nessuno di questi quattro ha sviluppato una malattia metastatica. Sono stati trovati due tumori parotidei benigni accidentali. La scansione PET ha anche scoperto un tumore polmonare incidentale non a piccole cellule che non era stato chiaramente identificato sulla TAC del torace, che aveva riportato un nodulo parenchimale indeterminato di 8 mm e un’adenopatia mediastinica aspecifica.

Figura 1

Falso positivo 48 anni con un grande liposarcoma mixoide della coscia destra (freccia corta) con bassa attività metabolica (SUV 2.6) ha richiesto una biopsia per dimostrare che una lesione avida (SUV 7.4) della tibia distale destra (freccia lunga) era una displasia fibrosa.

Figura 2

Falso positivo un giovane di 29 anni con un istiocitoma maligno angiomatoide del deltoide sinistro (freccia corta) con un SUV di 6.5. La scansione FDG-PET ha dimostrato un linfonodo ascellare sinistro ipermetabolico (freccia lunga) con un SUV di 4,4. Quest’ultimo è stato sottoposto a biopsia ed era un linfonodo reattivo sulla patologia finale.

Al termine della stadiazione, il 19% dei pazienti è stato considerato con malattia metastatica. Di questi 21 pazienti, 16 avevano metastasi polmonari. In retrospettiva, un paziente con un grande liposarcoma a cellule rotonde della caviglia (Figura 3) aveva un linfonodo soprarenale non avente dimensioni di 1,4 cm sulla parte CT della PET/CT. La lesione, non menzionata nel referto PET, era sostanzialmente più grande in uno studio di follow-up. Sulla resezione, è stato confermato che si trattava di una lesione metastatica e lo studio PET originale è considerato in questa serie come un falso negativo.

Figura 3

Falso negativo un paziente di 35 anni con un grande liposarcoma a cellule rotonde della caviglia destra (in alto, freccia piccola) ha richiesto una nefrectomia per una grande massa infrarenale (in basso, freccia lunga) che in retrospettiva era una lesione non-FDG-avid sulla scansione FDG-PET di stadiazione (al centro, freccia lunga).

In totale, 5 pazienti sono stati messi in lista dall’imaging PET (4,5%): di questi, 3 avevano solo metastasi extratoraciche, uno aveva metastasi polmonari non identificate dalla TC del torace, e un paziente aveva sia metastasi extratoraciche che polmonari. La scoperta della malattia metastatica ha portato alla biopsia del linfonodo inguinale, seguita dalla dissezione del linfonodo inguinale e dalla radioterapia in un paziente, dalla resezione delle metastasi dei tessuti molli dell’arto inferiore in un altro e dall’aggiunta della chemioterapia palliativa per gli altri 3 pazienti. Tutti e 5 i pazienti sono stati sottoposti a resezione chirurgica del tumore primario, che in un paziente ha richiesto un’amputazione, e in un altro una metastasectomia dei tessuti molli e delle metastasi polmonari. Tutti e 4 i pazienti erano vivi all’ultimo follow-up. Due pazienti non hanno evidenza di malattia ricorrente, 2 pazienti hanno malattia metastatica progressiva ai polmoni e sono sottoposti a chemioterapia palliativa, e un paziente ha malattia metastatica residua stabile. Da notare, un paziente particolarmente interessante con un tumore maligno della guaina del nervo periferico della coscia, menzionato sopra, è stato trovato sulla PET/CT per avere due metastasi dei tessuti molli all’estremità inferiore, con conseguente escissione chirurgica (Figura 4). La PET, così come la TC del torace, hanno anche dimostrato un nodulo polmonare dall’aspetto sospetto, che alla fine è cresciuto e si è rivelato metastatico. È stata sottoposta ad escissione chirurgica anche della lesione polmonare e ha ricevuto una chemioterapia sistemica; attualmente non ha alcuna evidenza di malattia ricorrente. Un vero PET positivo della malattia extratoracica non sospettata è illustrato nella Figura 5.

Figura 4

Vero positivo in questo paziente di 58 anni con tumore maligno della guaina del nervo periferico della coscia destra (freccia lunga). La scansione FDG-PET ha dimostrato due ulteriori lesioni ipermetaboliche nel polpaccio sinistro (freccia corta). Queste sono state successivamente resecate e hanno dimostrato di essere tumori sincroni della guaina del nervo periferico. Quattro anni dopo, il paziente è in remissione e sta bene.

Figura 5

Vero positivo che ha cambiato la gestione; in un paziente di 45 anni con un angiosarcoma della parete addominale inferiore sinistra recentemente resecato, la PET/CT ha dimostrato un assorbimento nella regione inguinale sinistra (freccia). Questo è stato successivamente sottoposto a biopsia e ha dimostrato di essere un angiosarcoma metastatico.

Infine, la PET non ha modificato la gestione dei pazienti già noti per avere una malattia M1. La sensibilità della PET/CT per l’individuazione della malattia metastatica era del 52% e il valore predittivo positivo del 79% (tabella 2).

4. Discussione

Ci sono pochi altri rapporti in cui l’imaging metabolico è stato usato nella stadiazione iniziale dei tumori dei tessuti molli. Inoltre, queste serie tendono a includere diagnosi eterogenee e tumori ossei.

In uno studio retrospettivo, Tateishi et al. hanno esaminato le immagini di 117 pazienti sottoposti a stadiazione per un sospetto tumore osseo o dei tessuti molli. Oltre all’imaging convenzionale che includeva la scintigrafia ossea con tecnezio-99 m-HMDP, la radiografia del torace e la TAC total body, in ogni caso è stata eseguita una scansione FDG-PET. L’imaging metabolico ha trovato metastasi a distanza in un ulteriore 14% oltre all’imaging convenzionale. Il sito anatomico di queste metastasi non è stato fornito. Da notare, inoltre, che il 41% dei pazienti aveva metastasi e la serie comprendeva tumori ossei, nonché osteosarcomi dei tessuti molli e sarcomi di Ewing che erano esclusi dal nostro studio.

In un altro studio retrospettivo, Iagaru et al. hanno riferito di 44 pazienti con sarcomi ossei e dei tessuti molli sottoposti a imaging combinato PET/CT. Le porzioni CT e metabolica della scansione sono state esaminate separatamente. La PET è risultata meno sensibile della TC per il rilevamento di metastasi, 78,6% contro 82,3%, ma più specifica, 92,8% contro 76%. Oltre ai tumori ossei e ai sarcomi di Ewing, questa serie includeva i rabdomiosarcomi. Dal manoscritto, non era possibile dire se qualsiasi paziente sarebbe stato upstaged dall’aggiunta di imaging metabolico.

In una piccola serie di 16 pazienti sottoposti a imaging per la stadiazione iniziale di un sarcoma osseo o dei tessuti molli, Piperkova et al. hanno riferito che nessuna lesione metastatica aggiuntiva è stata rilevata dall’imaging metabolico rispetto all’imaging CT.

I nostri risultati non sono sorprendenti in considerazione della prevalenza di metastasi a distanza nella nostra popolazione di pazienti e dei modelli previsti di diffusione del sarcoma dei tessuti molli. Se la probabilità pretest di avere una malattia metastatica è del 20% e il 75% delle lesioni metastatiche saranno intratoraciche (dove la TC è più sensibile), un rendimento inferiore al 5% non è inaspettato, soprattutto se si tiene conto delle lesioni sintomatiche, delle lesioni visibili all’imaging convenzionale e dei falsi negativi. Anche escludendo tutti i tumori di basso grado, tutti i tumori piccoli (T1) e tutti i tumori superficiali nella nostra serie, la gestione è stata modificata solo nel 3,3% dei casi. Le istologie erano diverse per tutti i 5 casi in cui la gestione è stata modificata; tuttavia, nessuno era di basso grado. Anche se sembrerebbe opportuno aumentare la resa della stadiazione PET limitando il suo uso ai pazienti con una maggiore proporzione prevista di metastasi extratoraciche, questa non è necessariamente una proposta diretta. Per esempio, anche se il liposarcoma mixoide è noto per avere una maggiore propensione alle metastasi ossee, la risonanza magnetica può essere più utile per lo screening. Negli scenari clinici selezionati, la PET può essere giustificata nonostante il basso rendimento a causa del grande impatto sulla cura clinica.

Nella nostra serie, tre risultati PET falsi positivi e tre indeterminati hanno comportato ulteriori indagini e procedure chirurgiche. Oltre ai costi sostenuti, tali risultati possono portare a una gestione ritardata del tumore primario e a un’ulteriore morbilità del paziente.

A nostra conoscenza, questa è la serie più grande e più omogenea di pazienti che sono stati sottoposti a imaging FDG-PET come stadiazione iniziale per il sarcoma dei tessuti molli degli arti e delle pareti del corpo degli adulti. Quando i tumori di tipo pediatrico, i tumori ossei e i primari viscerali sono esclusi, l’informazione incrementale fornita rispetto all’imaging toracico standard è risultata limitata. In contrasto con il carcinoma polmonare non a piccole cellule, dove l’argomento per la stadiazione PET può essere fatto su una base puramente economica, nessun intervento chirurgico costoso è stato evitato nella nostra serie. Anche se il beneficio è difficile da quantificare, quei pazienti gestiti in modo più aggressivo per la loro malattia metastatica rilevata dalla PET sembrano aver beneficiato di una gestione aggressiva precoce.

5. Conclusione

Anche se abbiamo trovato che il 98% dei sarcomi primari dei tessuti molli adulti sono FDG-avidi, l’uso dell’imaging PET FDG di routine per il rilevamento della malattia metastatica come parte della stadiazione iniziale del sarcoma dei tessuti molli ha modificato la gestione in meno del 5% dei nostri pazienti.

Conflitto di interessi

Gli autori non riportano alcun conflitto di interessi o contributo finanziario durante il loro lavoro su questo studio.

Riconoscimento

I dati preliminari sono stati presentati alla riunione annuale 2009 della Società americana di oncologia clinica, Orlando Florida, 29 maggio-2 giugno e i dati preliminari sono stati pubblicati in Current Oncology.