Enterococcus casseliflavus e Enterococcus gallinarum come agenti causali di peritonite batterica spontanea – Annals of Hepatology

Introduzione

L’infezione da batteri multiresistenti sta emergendo come un problema rilevante tra i soggetti ospedalizzati ed è di particolare interesse nei pazienti con cirrosi dato il frequente uso di antibiotici ad ampio spettro e la loro risposta immunitaria alterata. Abbiamo recentemente assistito due pazienti con coltura del liquido ascitico positiva per gli enterococchi resistenti alla vancomicina (genotipo VanC) Enterococcus casseliflavus e Enterococcus gallinarum. Sebbene siano state segnalate emocolture positive per questi enterococchi in individui cirrotici,1 questo è il primo caso di peritonite batterica spontanea (SBP) causata da Enterococcus casseliflavus e il sesto caso di SBP causato da Enterococcus gallinarum.2-5

Rapporto del caso

Un uomo di 56 anni con cirrosi alcolica Child-Pugh C, MELD 17, è stato ricoverato nel reparto di gastroenterologia per malnutrizione. Era stato sottoposto a resezione del carcinoma epatocellulare dieci mesi prima e aveva uno shunt portosistemico transgiugulare malfunzionante. Aveva ricevuto vancomicina e meropenem in ospedale per emocolture positive per Staphylococcus epidermidis e Serratia marcescens, rispettivamente. Il cinquantesimo giorno di ammissione ha presentato sia il liquido ascitico che le emocolture positive per Enterococcus casseliflavus. Sono stati ottenuti i seguenti risultati di laboratorio:

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  Emoglobina 10,3 g/dl.

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  Leucociti 1.8150/mm3.

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  Neutrofili 15.826/mm3.

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  Conteggio piastrine 172.000/mm3.

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  Bilirubina totale 0.7 mg/dL.

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  Creatinina 1,8 mg/dL, e rapporto internazionale normalizzato 1,51.

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  Albumina 2.6 g/L.

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  Sodio 131 mEq/L.

Sul liquido ascitico, l’albumina era 1,8 g/L, neutrofili 3,571/mm3. Poiché il meropenem era stato introdotto empiricamente prima dei risultati della coltura e il conteggio totale delle cellule del liquido ascitico a 48 ore era di 46 cellule/mm3, l’antibiotico è stato mantenuto e il paziente è stato sottoposto al trapianto di fegato subito dopo. Il suo recupero dopo il trapianto di fegato è stato senza problemi e ora è in follow-up ambulatoriale.

Una donna di 63 anni con cirrosi legata alla steatoepatite non alcolica, Child-Pugh C, MELD 15, è stata ammessa al reparto di gastroenterologia per dolore addominale e peggioramento dell’ascite. All’ammissione ha presentato una coltura del liquido ascitico positiva per Enterococcus gallinarum. Sono stati ottenuti i seguenti risultati di laboratorio:

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  Emoglobina 12,7 g/dl.

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  Leucociti 9.810/mm3.

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  Neutrofili 7.269/mm3.

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  Conteggio piastrine 132.000/mm3.

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  Bilirubina totale 3.1 mg/dL.

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  Creatinina 0,9 mg/dL

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  Rapporto internazionale normalizzato 1,52.

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  Albumina 1.9 g/L.

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  Sodio 132 mEq/L.

Sul liquido ascitico, l’albumina era 0,3 g/L, neutrofili 2.610/mm3. Il paziente ha ricevuto gentamicina e ampicilina per 7 giorni ed è stato dimesso per il follow-up ambulatoriale.

Discussione

I ceppi di E. gallinarum ed E. casseliflavus hanno uno specifico gene cromosomico vanC che porta a un basso livello di resistenza alla vancomicina,4 e il loro significato clinico non è ancora completamente stabilito.6 Sono raramente recuperati da campioni clinici ma possono causare gravi infezioni invasive.4E. gallinarum ed E. casseliflavus sono componenti della normale flora intestinale della popolazione generale; ciò ostacola l’identificazione dei fattori di rischio per la loro trasmissione.4,7 Tuttavia, l’uso di antibiotici quali cefalosporine di terza generazione, chinoloni, penicilline, carbapenemi, aminoglicosidi e vancomicina può svolgere un ruolo nell’aumentare la colonizzazione con questi organismi.4,7 Nell’unità di terapia intensiva, la colonizzazione da E. gallinarum ed E. casseliflavus è stata riportata fino al 23% dei pazienti, ed è associata a un precedente uso di carbapenemi e alla presenza di nefropatia.8 I pazienti presentano spesso gravi malattie di base e manifestano gravi malattie invasive con tassi di mortalità variabili, che vanno dal 13 al 40%.2,6 Poiché i VRE VanC non vengono solitamente trasmessi tra i pazienti, le precauzioni di contatto non sono raccomandate di routine.2 Uno studio che ha valutato la suscettibilità antimicrobica in vitro dell’enterococco ha mostrato che sia E. gallinarum che E. casseliflavus erano sensibili a penicilina, ampicilina, imipenem e teicoplamina.9 L’enterococco isolato in entrambi i nostri casi ha mostrato sensibilità in vitro ad ampicilina e gentamicina (con MIC elevata). Gli altri casi precedentemente riportati di SBP e batterascite da E. gallinarum sono stati trattati con amoxicilina3 e ampicilina,2 rispettivamente.

In conclusione, E. gallinarum ed E. casseliflavus sono agenti non comuni ma importanti coinvolti in SBP e batterascite. I clinici devono essere avvertiti della possibilità che la vancomicina non sia efficace contro E. gallinarum ed E. casseliflavus e la scelta degli antibiotici dovrebbe essere basata sui risultati dell’antibiogramma.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Conflitto di interesse

Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interesse.

Sostegno finanziario

Nessun sostegno finanziario.

Gli autori non hanno conflitti di interesse.