Effetti a breve termine e complicazioni precoci dell’obliterazione transvenosa retrograda con palloncino per le varici gastriche

Abstract

Gli effetti a breve termine dell’obliterazione transvenosa retrograda con palloncino (BRTO) per trattare le varici gastriche sono stati valutati usando la tomografia computerizzata (CT) e la gastroscopia (GF). I soggetti erano 77 pazienti sottoposti a BRTO per trattare le varici gastriche. Gli effetti a breve termine della BRTO sono stati studiati per quanto riguarda l’ascite, il versamento pleurico, il trombo venoso e le varici esofagee, confrontando i risultati della TC e della GF eseguiti entro un mese prima e dopo la BRTO. La durata media del follow-up è stata di 960,1 giorni. L’ascite e il versamento pleurico sono stati esacerbati dopo la BRTO in 26 (33,8%) e 31 (40,3%), rispettivamente. Una differenza significativa nell’esacerbazione dell’ascite è stata notata nei pazienti con ipoalbuminemia e un alto punteggio di Child-Pugh, e una differenza significativa nell’esacerbazione del versamento pleurico è stata notata nei pazienti con ipoalbuminemia. Il trombo venoso è stato notato in 7 pazienti (9,1%). Le varici esofagee sono state esacerbate in 14 (21,2%) dei 66 pazienti. Il tasso di sopravvivenza a 2 anni è stato di 720 giorni, e sono state notate differenze significative nella classificazione Child-Pugh e nella concomitanza del carcinoma epatocellulare (HCC) sull’analisi multivariata dei fattori legati alla prognosi. Conclusioni. Le frequenze di esacerbazione dell’ascite, del versamento pleurico e delle varici esofagee dopo BRTO erano alte, ma queste potrebbero non essere correlate alla sopravvivenza.

1. Introduzione

L’obliterazione retrograda occlusa con palloncino (BRTO) è ampiamente accettata come un trattamento efficace per le varici gastriche. Gli agenti sclerosanti, cioè l’oleato di etanolamina (EO) e il glucosio al 50%, vengono iniettati direttamente nelle varici attraverso le vene di drenaggio, e allo stesso tempo, il flusso di sangue nelle varici viene fermato dall’occlusione retrograda del palloncino. Questo metodo può raggiungere un alto tasso di successo della BRTO, 90%, e un basso tasso di ricorrenza, 10%. Tuttavia, la BRTO influenza anche marcatamente l’emodinamica portale perché occlude i principali shunt portosistemici, aumenta il flusso sanguigno epatico portale e la pressione sanguigna portale. In molti rapporti, la funzione epatica ha dimostrato di essere migliorata da un aumento del flusso sanguigno epatico portale, ma BRTO può anche esacerbare i sintomi di cambiamenti ipertensivi portale, tra cui ascite, splenomegalia, e lo sviluppo di collateriali portosistemici, e l’influenza sulla funzione respiratoria e complicazione di trombo venoso sono di preoccupazione. Mentre l’aggravamento delle varici esofagee nel tardo periodo o a lungo termine da BRTO è stato studiato, gli effetti a breve termine e le complicazioni dopo BRTO in pazienti con ipertensione portale non sono stati studiati sufficientemente, fino ad oggi. In questo studio, abbiamo valutato retrospettivamente gli effetti a breve termine e le complicazioni precoci della BRTO eseguendo la tomografia computerizzata (CT) e la gastroscopia (GF) prima e dopo la BRTO e abbiamo estratto i predittori del tasso di sopravvivenza cumulativa con l’analisi multivariata.

2. Metodi

2.1. Pazienti

Tra i pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale con shunt gastro-renale, 79 sono stati sottoposti a BRTO per trattare le varici gastriche tra ottobre 2006 e luglio 2011, e 77 di loro sono stati coinvolti in questo studio, dopo aver escluso 2 pazienti che non potevano essere seguiti dopo BRTO (Tabella 1). Questo studio è stato approvato dall’IRB del nostro ospedale. C’erano 51 pazienti maschi e 26 femmine (età: 14-90 anni, età media: anni). La BRTO di emergenza è stata eseguita entro 48 ore dopo l’emostasi temporanea dell’emorragia delle varici gastriche con GF in 15 pazienti, la BRTO profilattica per l’emorragia è stata eseguita in 62 pazienti con varici gastriche. La malattia epatica di fondo era la cirrosi epatica virale in 39 pazienti, la cirrosi epatica alcolica in 26, la steatoepatite non alcolica (NASH) in 4, la cirrosi biliare primaria (PBC) in 3, l’epatite autoimmune (AIH) in 2 e l’ipertensione portale idiopatica (IPH) in 3. I livelli medi di albumina (Alb) e bilirubina totale (T-bil) nel siero, il tempo di protrombina (PT) e la conta delle piastrine immediatamente prima della BRTO erano rispettivamente (g/dL), (mg/dL), (%) e (104/μL). Il punteggio di Child-Pugh era , e la classe di Child-Pugh era A in 32 pazienti, B in 37, e C in 8. Trenta pazienti avevano un carcinoma epatocellulare (HCC). Per quanto riguarda le varici esofagee, la GF non è stata eseguita entro una settimana prima della BRTO in 9 pazienti ed entro un mese dopo la BRTO in 2 pazienti. Escludendo questi pazienti, 66 pazienti sono stati inclusi nella valutazione.

2.2. Procedura BRTO

Il consenso informato scritto per BRTO è stato ottenuto da tutti i pazienti o familiari responsabili. BRTO è stato eseguito come riportato in precedenza. Utilizzando il metodo Seldinger, una guaina è stato inserito attraverso la vena femorale destra o giugulare interna destra, e un 5-6 Fr catetere con un palloncino occlusione 10-30 mm è stato inserito nel vaso drenante ramificazione dalla vena renale sinistra utilizzando un filo guida. Dopo aver fatto avanzare il palloncino nel vaso drenante, la pressione è stata applicata al palloncino, e la venografia retrograda è stata eseguita sotto occlusione del palloncino. Quando la circolazione collaterale sottile, cioè attraverso le vene freniche e pericardiche inferiori, è stata visualizzata, queste sono state sottoposte a embolizzazione con una bobina di metallo utilizzando un microcatetere. Sotto l’occlusione del palloncino, il 5% di EO (miscela 1 : 1 di 10% di oleato di etanolamina e mezzo di contrasto iopamidolo) è stato iniettato lentamente nella varix in modo intermittente sotto fluoroscopia. Allo stesso tempo, l’aptoglobina è stata iniettata nella vena cubitale mediana. Il catetere è stato lasciato nel vaso con il palloncino gonfiato fino al giorno successivo e poi rimosso dopo aver confermato la completa occlusione della variante sotto fluoroscopia. Quando l’occlusione era incompleta, l’iniezione di EO 5% è stata ripetuta fino a raggiungere l’occlusione completa. Il volume medio di EO 5% iniettato era di mL. Il volume di iniezione di EO è stato determinato in base al volume di mezzo di contrasto necessario per l’immagine della varix, e il volume massimo al giorno è stato fissato a 0,4 mL/Kg.

2.3. Immagini e analisi

CT è stato eseguito entro 2 settimane dopo BRTO utilizzando uno dei 2 scanner di tomografia computerizzata (MDCT) con rivelatore a più file (Toshiba Medical Systems e GE healthcare). Le immagini sono state ottenute in direzione craniocaudale dal margine superiore del cuore al polo inferiore del rene destro in fette da 5 mm con ricostruzione da 2,5-5 mm. Novanta millilitri di mezzo di contrasto non ionico (Ultravist 300, Schering AG, Berlino, Germania) è stato iniettato a 3 mL/sec utilizzando un iniettore automatico. Le immagini della fase arteriosa e di equilibrio sono state ottenute, 35 e 120 secondi dopo l’iniezione endovenosa del mezzo di contrasto, rispettivamente. Nella CT semplice e nell’imaging della fase di equilibrio, la regione sopra il bacino è stata ripresa. La TC preprocedurale è stata eseguita entro una settimana prima della BRTO.

Le scansioni CT pre e postprocedurali sono state confrontate retrospettivamente da due gastroenterologi che lavorano in consenso per quanto riguarda gli effetti a breve termine della BRTO sui seguenti cambiamenti: ascite, versamento pleurico e trombo venoso. Per quanto riguarda l’ascite e il versamento pleurico, la nuova comparsa e gli aumenti al confronto delle immagini CT sono stati giudicati come esacerbazione. Per quanto riguarda il trombo venoso, quelli che sono apparsi di recente nelle vene portale, splenica e renale sinistra, oltre alle varici, sono stati considerati positivi. Per quanto riguarda le varici esofagee, la nuova comparsa sulla GF entro un mese dopo la BRTO, un aumento della forma (fattore) e la comparsa del segno di colore rosso (RC) sono stati giudicati come esacerbazione. La GF preoperatoria è stata eseguita entro una settimana prima della BRTO.

Sono stati studiati i fattori che influenzano l’ascite, il versamento pleurico e il trombo venoso dopo la BRTO. Il tasso di sopravvivenza cumulativo e i fattori che influenzano il tasso di sopravvivenza cumulativo sono stati anche studiati. Tra i fattori che influenzano il tasso di sopravvivenza cumulativo, l’età di 70 anni, il sesso, la BRTO d’emergenza, la cirrosi epatica virale, il livello di albumina nel siero (g/dL), il livello di bilirubina totale elevato (mg/dL), il PT del 70% o superiore, la conta delle piastrine di 8,0 ( 104/μL) o superiore, la classificazione Child-Pugh, la concomitanza di HCC, l’esacerbazione dell’ascite e del versamento pleurico, e la comparsa di trombi venosi sono stati esaminati. Per i risultati degli esami del sangue, sono stati utilizzati quelli ottenuti il giorno prima o il giorno della BRTO. La significatività delle differenze nei fattori di fondo è stata analizzata utilizzando i test appaiati -, Mann-Whitney, e -test. Per l’analisi della sopravvivenza, sono stati usati il metodo Kaplan-Meier e il Log rank test, e quando è stata osservata una differenza significativa, è stata eseguita l’analisi multivariata usando il modello Cox proportional hazards, ed è stato calcolato l’hazard ratio. valori inferiori a 0,05 sono stati considerati per indicare staticamente la significatività.

3. Risultati

Tabella 2 mostra i risultati di CT e GF dopo BRTO. L’ascite e il versamento pleurico erano esacerbati in 26 (33,8%) e 31 (40,3%) dei 77 pazienti, rispettivamente. L’ascite era presente in 11 pazienti prima della BRTO, ed è migliorata in uno. Il versamento pleurico era esacerbato sul lato sinistro in 25 (80,7%) dei 31 pazienti con esacerbazione del versamento pleurico. Nessun versamento pleurico era presente prima della BRTO in nessun paziente. Il trombo venoso è stato notato in 7 pazienti (9,1%): trombo portale in 3, trombo venoso splenico in 2, e trombo venoso renale sinistro in 2. Esacerbazione delle varici esofagee si è verificato in 14 (21,2%) dei 66 pazienti. Tra i fattori che esacerbano l’ascite, sono state notate differenze significative nei pazienti con ipoalbuminemia (), iperbilirubinemia (), basso PT% (), e alto punteggio Child-Pugh () (Tabella 3). Una differenza significativa nell’esacerbazione del versamento pleurico è stata notata solo nei pazienti con ipoalbuminemia () (Tabella 4). Nessuna differenza significativa è stata notata a causa del trombo venoso per nessuno dei fattori (Tabella 5). L’esacerbazione simultanea dell’ascite e del versamento pleurico è stata notata in 17 (22,1%) dei 77 pazienti, e questi fattori erano associati in modo significativo (). Al contrario, nessuna associazione è stata notata tra esacerbazione dell’ascite e trombo venoso o tra esacerbazione del versamento pleurico e trombo venoso. I tassi di sopravvivenza a 1 e 2 anni sono stati rispettivamente del 94,3 e del 79,2% (Figura 1). Per quanto riguarda la relazione tra ogni fattore e il tasso di sopravvivenza, sono state notate differenze significative nella classificazione Child-Pugh e la presenza o l’assenza di HCC ( e 0,0005, rispettivamente,) (Tabella 6). All’analisi multivariata, l’hazard ratio era 6,27 (95% CI: 2,075-19,009) nel gruppo di classe B/C di Child-Pugh e 3,0136 (95% CI: 1,236-7,349) nel gruppo con complicazioni HCC, mostrando che questi erano fattori indipendenti (Tabella 7).

Variabile RR (95% CI) valore Classificazione Child-Puge B/C 6.2798 (2.0746-19.0094) 0.028 HCC (presente) 3.0136 (1,2358-7,3491) 0,004

HCC: carcinoma epatocellulare.

Tabella 7

Analisi multivariata dei fattori prognostici che influenzano la sopravvivenza globale dopo BRTO.

Figura 1

Tasso di sopravvivenza cumulativa di tutti i pazienti dopo BRTO.

4. Discussione

L’incidenza dell’esacerbazione dell’ascite dopo BRTO è stata riportata come bassa (0-10%), ma la modalità e i tempi di valutazione tra questi rapporti varia: esacerbazione dell’ascite è stata valutata tra 24 ore e 4 settimane dopo BRTO, variando tra le strutture, e la valutazione non è stata standardizzata. Nel nostro studio, l’ascite è stata esacerbata e aumentata nel 33,8% (26/77) entro un breve periodo (2 settimane) dopo la BRTO. Cho et al. anche riferito che l’ascite è stato notato su CT in 82% entro una settimana dopo BRTO, suggerendo che la frequenza di esacerbazione ascite è alta immediatamente a 2 settimane dopo BRTO. Nei rapporti precedenti sull’emodinamica portale, la pressione sanguigna portale è aumentata significativamente subito dopo la BRTO e poi è diminuita lentamente alla linea di base 4 settimane dopo la BRTO. L’ipoalbuminemia e un alto punteggio di Child-Pugh sono stati estratti come fattori coinvolti nell’esacerbazione dell’ascite, e sono stati notati in pazienti con cirrosi epatica avanzata. Sulla base di questi risultati, è stato ipotizzato che l’aggiunta dell’ipertensione portale temporanea alla scarsa funzionalità epatica ha esacerbato l’ascite, ma una valutazione appropriata può essere difficile quando il risultato del trattamento viene valutato solo diversi mesi dopo la BRTO a causa della progressione combinata di ascite associata alla cirrosi epatica. D’altra parte, l’ascite è migliorata dopo la BRTO in un paziente. Un aumento dell’albumina del siero è un fattore legato al miglioramento dell’ascite. È stato anche riportato che l’occlusione degli shunt con la BRTO ha aumentato il flusso di sangue portale e ha portato a un miglioramento a medio e lungo termine della funzione epatica. Tuttavia, in generale, i livelli di albumina sono stati segnalati per diminuire un mese dopo la BRTO ed è improbabile che il miglioramento dell’ascite entro 2 settimane dopo la BRTO, come è stato osservato in questo paziente, sarebbe stato dovuto al miglioramento dei livelli di albumina nel siero. Infatti, in questo paziente, la classe di Child-Pugh era C, mostrando una scarsa funzionalità epatica, e i livelli di albumina al momento della BRTO e della valutazione dell’ascite mediante CT erano 2.1 (g/dL) e 2.0 (g/dL), rispettivamente. Quindi, il meccanismo alla base dell’influenza della BRTO sull’ascite è complesso, e ulteriori chiarimenti sono necessari.

L’incidenza riportata di versamento pleurico dopo BRTO è nell’intervallo del 7%-71% di questi pazienti. Nel nostro studio, il versamento pleurico è stato esacerbato dopo BRTO nel 40,3% (31/77), ed era significativo nei pazienti con ipoalbuminemia. Arai et al. hanno osservato una differenza significativa nella dose di OE iniettata come agente sclerosante nei pazienti in cui il versamento pleurico è apparso presto dopo la BRTO, e hanno concluso che la causa era l’infarto polmonare o l’edema polmonare indotto dall’OE attraverso shunt vascolari. Per quanto riguarda il versamento pleurico che appare dopo il trattamento della variante esofagea, Kayama et al. hanno suggerito che era legato alla dose di OE usata, e Bacon et al. hanno suggerito che la causa era l’infiammazione indotta dall’OE della pleura mediastinica. Purtroppo, non abbiamo rilevato alcuna relazione significativa tra la dose di EO e lo sviluppo di versamento pleurico (dati non mostrati, ), ma l’incidenza di versamento pleurico dopo BRTO era alta. Inoltre, l’incidenza del solo versamento pleurico sinistro era alta (80,7%) tra i pazienti in cui è stato notato il versamento pleurico, che potrebbe essere importante. Come riportato in precedenza, mentre una possibile causa dell’esacerbazione del versamento pleurico era l’infarto polmonare e l’edema polmonare, considerando che l’esacerbazione del versamento pleurico era unilaterale, potrebbe anche essere possibile che la causa principale dell’esacerbazione del versamento pleurico fosse l’infiammazione della pleura indotta dall’afflusso di OE nelle vene freniche inferiori sinistre, pericardiche e innominate e in molti rami anastomotici continui agli shunt gastro-renali che sono distribuiti intorno al diaframma. Inoltre, l’esacerbazione dell’ascite e del versamento pleurico è stata notata contemporaneamente in 17 (22,1%) dei 77 pazienti, e questi erano associati in modo significativo. Inoltre, l’esacerbazione del versamento pleurico era significativa nei pazienti con ipoalbuminemia, suggerendo che potrebbe servire come fattore di esacerbazione dell’ascite, così come del versamento pleurico. L’OE si lega immediatamente all’albumina nel sangue, provocandone l’inattivazione. È necessario studiare ulteriormente l’influenza dell’OE come agente sclerosante sul polmone e sul corpo intero, quando l’OE libero entra nella circolazione sistemica in ipoalbuminemia.

Trombo venoso è stato notato nel 9,1% (7/77) dei pazienti, suggerendo che questa è una complicazione relativamente frequente. Non è stata notata alcuna relazione causale tra la formazione del trombo venoso e la funzione epatica, l’ascite o il versamento pleurico. La causa principale di questa trombosi venosa può essere la lesione intravascolare dovuta a una procedura inadeguata del catetere o la compromissione dell’endotelio vascolare a causa della perdita di OE dal vaso drenante o di alimentazione. Cho et al. hanno anche riferito che il trombo venoso è stato notato dopo BRTO su CT nel 15% (9/60), dimostrando che questa è una complicanza frequente. Non ci sono stati altri rapporti precedenti che hanno descritto trombo venoso dopo BRTO in dettaglio, e solo il presente studio ha valutato la presenza o l’assenza di trombo venoso da CT come una complicazione precoce, entro 2 settimane dopo BRTO. Poiché il trombo è poi scomparso in 4 pazienti che potevano essere seguiti, è improbabile che il trombo venoso che era apparso presto dopo la BRTO fosse coinvolto nella complicazione grave successiva e nella sopravvivenza, ma dovrebbe essere riconosciuto come una complicazione associata alla BRTO che si verifica con un’incidenza relativamente alta.

Secondo i rapporti precedenti, l’esacerbazione delle vene collaterali può verificarsi uno o più mesi dopo la BRTO. Miyamoto et al. hanno riferito che la pressione portale elevata subito dopo la BRTO è tornata alla linea di base entro quattro settimane insieme allo sviluppo della circolazione collaterale sostitutiva. Nel nostro studio, esacerbazione di varici esofagee è stato notato su GF entro un mese dopo BRTO in 25.8% (14/66), ma nessuna esacerbazione notevole, cioè, da F0 a F2/3 o da F1 a F3, è stato notato. Dei 14 casi di esacerbazione delle varici esofagee su GF, solo un caso ha potuto essere confermato dalla TC. Cho et al. hanno studiato l’aspetto delle vene collaterali subito dopo la BRTO usando la CT e non hanno osservato alcuna nuova vena collaterale o lo sviluppo di una vena collaterale esistente. Sulla base di questi risultati, l’influenza dell’aumento della pressione sanguigna portale subito dopo la BRTO sulle varici esofagee potrebbe non essere abbastanza significativa da essere rilevata come ispessimento della parete sulla CT.

Quando i fattori che contribuiscono a peggiorare la prognosi, tra cui ascite, versamento pleurico, e trombo venoso osservato, subito dopo BRTO, sono stati studiati dall’analisi multivariata utilizzando il modello di Cox proporzionale hazards, classi di Child-Pugh escluso A e complicazione di HCC sono stati riportati come fattori prognostici. Questo risultato era coerente con quelli dei rapporti precedenti.

In conclusione, l’ascite, il versamento pleurico e le varici esofagee possono aggravarsi in breve tempo dopo la BRTO. È stato suggerito che l’ascite è stata esacerbata dall’ipofunzione del fegato e dal rapido sviluppo dell’ipertensione portale dopo la BRTO, e la causa diretta dell’esacerbazione del versamento pleurico era l’OE, che è stato usato come agente sclerosante. Tuttavia, le esacerbazioni del versamento pleurico e dell’ascite erano associate, e queste potrebbero essere dovute all’ipoalbuminemia; a ulteriore sostegno del fatto che i dettagli del meccanismo non sono ancora chiari. Tuttavia, è stato suggerito che l’ascite, il versamento pleurico e il trombo venoso, che appaiono presto dopo la BRTO, non sono fattori che aggravano la prognosi.

Conflitto di interessi

Nessun potenziale conflitto di interessi rilevante per questo articolo è stato riportato.