Domande e risposte relative alle riforme del mercato dell’assicurazione sanitaria

Mantenimento dei meccanismi alternativi

Q1: Dato il requisito della disponibilità garantita nel 2014, cosa significa questo per gli stati con meccanismi alternativi? Tale copertura statale del pool ad alto rischio non è soggetta al titolo XXVII del PHS Act. Tuttavia, alcuni stati, come meccanismo alternativo statale, richiedono agli emittenti (o a certi emittenti di ultima istanza) di garantire la disponibilità di un prodotto o di uno specifico disegno dei benefici. Se il meccanismo alternativo statale è la copertura assicurativa del mercato individuale, è soggetto al titolo XXVII del PHS Act, nella misura in cui non è grandfathered.

Nel 2014, gli individui iscritti alle piscine ad alto rischio statale avranno gli stessi diritti di altri alla disponibilità garantita di qualsiasi prodotto del mercato individuale offerto all’interno e all’esterno del mercato dell’assicurazione sanitaria o dello scambio, e gli stati non possono impedire agli individui di passare ad altri prodotti o a uno scambio in uno stato. Si noti che i pool statali ad alto rischio possono continuare oltre il 2014.

La sezione 2702 delPHS Act, che richiede la disponibilità garantita di tutti i prodotti nel mercato individuale e dei piccoli gruppi, ha reso la sezione 2741 irrilevante per quanto riguarda i piani non-grandfathered. Di conseguenza, a partire dal 2014, gli stati non saranno più tenuti a mantenere i loro meccanismi alternativi allo scopo di garantire la copertura agli individui idonei HIPAA. Il CMS inoltre non rivedrà più il meccanismo alternativo statale per la conformità con la sezione 2741 del PHS Act.

Gli stati avranno la discrezione di determinare quanto tempo oltre il gennaio 2014 i loro meccanismi alternativi statali possono continuare ad esistere o, se era uno stato “federale di ripiego” che non aveva un meccanismo alternativo, se gli emittenti di assicurazione sanitaria nel mercato individuale devono continuare ad offrire determinati prodotti agli individui idonei HIPAA.

Aree geografiche di valutazione

Q2: La valutazione del mercato dei piccoli gruppi sarà basata sull’indirizzo del dipendente o del datore di lavoro? Questo approccio si applicherà solo ai piani offerti attraverso l’FF-SHOP, o si applicherà anche al mercato dei piccoli gruppi al di fuori degli Exchanges?

Intendiamo proporre nella futura regolamentazione che il fattore di valutazione geografica e i premi saranno basati sulla sede principale dell’azienda. Questo si applicherebbe sia all’interno che all’esterno dello SHOP. Nel contesto del FF-SHOP, intendiamo proporre che un datore di lavoro possa generalmente avere un solo account SHOP per stato. Questa limitazione non si applicherebbe ai datori di lavoro multistato, tuttavia, che saranno ancora in grado di stabilire o un account SHOP per tutti i dipendenti (la sede principale dell’azienda sarà utilizzata per scopi di valutazione) o stabilire più account SHOP (la sede principale dell’azienda in ogni stato sarà utilizzata per scopi di valutazione).

Q3: Quali aree di rating dovrebbero essere utilizzate per i piani di mercato individuali se i membri della famiglia vivono in luoghi diversi

CMS ritiene che la posizione del sottoscrittore principale dovrebbe essere l’area di rating utilizzata per i piani di mercato individuali, se acquistati nello stesso stato, indipendentemente dalla posizione degli altri individui coperti dal piano.

Q4: Quanti fattori di rating può avere un emittente in un’area geografica di rating?

Un emittente può avere un fattore di rating geografico per area di rating geografica approvata per singolo risk pool in uno stato.

Q5: Gli emittenti possono variare i loro fattori di rating geografici all’interno di un’area di rating per prodotto per riflettere le differenze di efficienza della rete? Per preservare l’integrità del requisito unico del gruppo di rischio, le aree di valutazione devono applicarsi uniformemente all’interno di ogni mercato e non possono variare dal prodotto in quel mercato.

Q6: Capiamo che alcuni emittenti hanno bisogno del chiarimento sulla regola che vieta agli emittenti di variare i fattori di valutazione dell’area geografica dal prodotto all’interno di un’area di valutazione geografica ed hanno fatto i programmi per fare così basato sulle differenze di costo della rete. Il CMS considererebbe un periodo transitorio durante il quale gli emittenti che variano i fattori di valutazione geografici su una base piano per piano basata sulle differenze di costo della rete non sarebbero trovati per essere fuori conformità dal CMS, fino a fare questo cambiamento conforme?

CMS capisce che i programmi hanno funzionato in buona fede riguardo a queste regole prima del rilascio delle FAQ chiarificatrici (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). In base alla tempistica del rilascio di queste FAQ chiarificatrici, il CMS riconosce che la regola avrebbe potuto essere più chiara per quanto riguarda la variazione dei fattori geografici di valutazione per prodotto all’interno di un’area geografica di valutazione e capisce che gli emittenti non possono avere tempo sufficiente per regolare i loro piani come sarebbe necessario per conformarsi a questo requisito specifico prima della scadenza per la presentazione delle applicazioni ai mercati federali facilitati per la certificazione di QHPs.

Di conseguenza, solo per l’anno di piano o di polizza 2014, gli emittenti con piani soggetti alle regole di rating imposte dall’Affordable Care Act non saranno ritenuti responsabili di aver violato la limitazione della Market Rule sul rating geografico se implementano fattori di rating geografico che variano per piano, a condizione che qualsiasi variazione del fattore di rating geografico per piano sia basata solo su differenze di costo di rete attuarialmente giustificate per ogni area di rating geografico. Coerentemente con la regola finale della Market Rule e le FAQ, non sarà consentita nessun’altra variazione del fattore di valutazione geografica per piano.

In base a questa guida, tutti gli emittenti che presentano piani ai Marketplace federali facilitati per la certificazione come QHP avranno l’opportunità di apportare modifiche ai loro piani, come applicabile. Per quegli emittenti che hanno già presentato i piani ai mercati federali facilitati o che non avranno tempo prima della scadenza per la presentazione per fare tali aggiustamenti, il CMS fornirà un’opportunità per fare tali aggiustamenti durante il periodo stabilito per la revisione dei piani per correggere qualsiasi carenza identificata.

Definizione della copertura dell’associazione

Q7: Gli stati possono definire la copertura venduta agli individui ed ai piccoli gruppi attraverso un’associazione come copertura del grande gruppo e quindi evitare di assoggettare tale copertura allo stagno unico di rischio e ad altri requisiti dell’individuo e del mercato del piccolo gruppo?

No. Per gli scopi del titolo XXVII della legge di PHS, compreso le riforme del mercato, tutta la legge dello stato che definisce la copertura venduta agli individui ed ai piccoli gruppi attraverso un’associazione come copertura del grande gruppo sarebbe preempted dalla legge federale. Come indicato nella guida precedente, il test per determinare se la copertura dell’associazione è una copertura di mercato individuale o di gruppo ai fini del titolo XXVII del PHS Act è lo stesso test applicato all’assicurazione sanitaria offerta direttamente agli individui o ai datori di lavoro. La copertura che è fornita alle associazioni ma non è collegata all’impiego non è considerata una copertura di gruppo secondo il 45 CFR parte 144 fino a 148. La copertura è considerata una copertura nel mercato individuale, indipendentemente dal fatto che sia considerata una copertura di gruppo secondo la legge statale. Se la copertura dell’assicurazione sanitaria è offerta in connessione con un piano sanitario di gruppo dell’associazione come definito nella sezione 2791 del PHS Act, è considerata una copertura di assicurazione sanitaria di gruppo. Nella misura in cui un’associazione ha membri coperti che sono piccoli datori di lavoro, l’emittente è soggetto ai requisiti che si applicano alla copertura dei piccoli gruppi rispetto a qualsiasi piccolo datore di lavoro nell’associazione. Se la copertura è emessa attraverso un’associazione, ma non in connessione con un piano sanitario di gruppo, la copertura è considerata copertura assicurativa sanitaria individuale.

In un’associazione “mista” in cui diversi membri hanno una copertura che è soggetta al mercato individuale, al mercato dei piccoli gruppi, e/o alle regole del mercato dei grandi gruppi sotto il PHS Act, come determinato dalle circostanze di ogni membro, ogni membro dell’associazione deve ricevere una copertura che sia conforme ai requisiti derivanti dal suo status di individuo, piccolo datore di lavoro o grande datore di lavoro. Per esempio, non è ammissibile ai sensi del PHS Act che la copertura di un’associazione mista sia conforme solo alle regole del mercato dei grandi gruppi, anche per quanto riguarda i suoi membri individuali e dei piccoli datori di lavoro.

Regolazione dei premi quando la copertura diventa secondaria a Medicare

Q8: Un emittente può regolare i premi di un prodotto individuale o per piccoli gruppi quando diventa secondario a Medicare?

No. Per assicurare che i consumatori abbiano un tasso costante durante tutto l’anno, le regole prevedono che una volta che un individuo o un datore di lavoro si iscrive a un piano con un tasso di premio stabilito, l’emittente generalmente non può cambiare quel tasso durante l’anno del piano o della polizza, e deve aspettare di farlo fino al rinnovo del piano o della polizza. Inoltre, i premi possono essere fissati solo in base ai tassi di indice e agli aggiustamenti stabiliti nella sezione 2701 del PHS Act e nel 45 CFR 156.80, che non includono alcun aggiustamento per tenere conto della copertura aggiuntiva di un iscritto. L’emittente può, tuttavia, come coerente con la pratica di mercato corrente, offrire di sostituire il prodotto individuale o di piccolo gruppo con un piano Medicare supplementare / Medigap che ha un premio inferiore, che sarebbe un beneficio escluso e, quindi, non soggetto ai requisiti del titolo XXVII del PHS Act, a condizione che sia chiaro che tale offerta può essere effettuata solo a scelta dell’iscritto (in modo tale che non equivalga a un mancato rinnovo o interruzione della copertura secondo i requisiti di rinnovabilità garantita) e che sia altrimenti conforme alle leggi e ai regolamenti federali e statali applicabili, compresi i requisiti delle polizze di assicurazione sanitaria supplementare Medicare stabiliti nella sezione 1882 del Social Security Act

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102 (c); “Applicazione dei requisiti del mercato di gruppo e individuale sotto il titolo XXVII del Public Health Service (PHS) Act quando la copertura assicurativa è venduta a, o attraverso, le associazioni,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (agosto 2002), disponibile presso: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102 (c); “Applicazione dei requisiti del mercato del gruppo e dell’individuo sotto il titolo XXVII della legge di servizio sanitario pubblico (PHS) quando la copertura di assicurazione è venduta a, o con, le associazioni,” bollettino dei campioni di assicurazione del CMS trasmettono no. 02-02 (agosto 2002), disponibile a: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. L’esistenza di un piano sanitario di gruppo, e se esiste a livello di associazione o, come è molto più comune, a livello di singolo datore di lavoro, è sotto la giurisdizione della Employee Benefits Security Administration del Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti.