Disgerminoma ovarico avanzato che infiltra entrambe le ovaie e l’utero in una bambina di 7 anni
Abstract
Introduzione. Il disgerminoma ovarico è un raro tumore maligno delle cellule germinali ovariche con il suo picco di incidenza nelle giovani donne. Il dolore addominale, la distensione addominale e la presenza di una massa palpabile sono sintomi comuni alla presentazione. A seconda dello stadio FIGO alla presentazione, la prognosi dei disgerminomi dopo il trattamento chirurgico, la chemioterapia adiuvante e la radioterapia è promettente. Presentazione del caso. Una bambina di 7 anni è stata presentata alla nostra clinica con dolore addominale in tutti i quadranti addominali. Più tardi il dolore si è localizzato nella regione dell’ovaio destro. La TAC ha rivelato una formazione massiccia che era collegata all’ovaio destro. Conclusioni. Anche se i tumori germinali ovarici maligni sono rari nei bambini, i medici devono sempre considerare la possibilità di insorgenza di MOGT. I sintomi clinici potrebbero non essere specifici: dolore addominale, distensione addominale, nausea e vomito. Per fare una diagnosi corretta, i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un esame clinico completo, comprese le scansioni radiologiche. La gestione iniziale è spesso la chirurgia, seguita da chemioterapia e radioterapia adiuvante. Anche se il disgerminoma è un tumore maligno, la prognosi è promettente.
1. Introduzione
Il disgerminoma è un raro tumore maligno delle cellule germinali ovariche (MOGT) che è altamente maligno e ha il suo picco di incidenza nelle giovani donne. Circa un terzo di tutti i disgerminomi mostrano mutazioni di KIT e queste sono associate ad uno stadio avanzato alla presentazione. Clinicamente i pazienti si presentano con dolore addominale, distensione addominale, e la presenza di una massa palpabile, ridotto appetito, vomito e nausea, nonché torsione ovarica. La chirurgia conservativa, la chemioterapia post-operatoria e la radioterapia post-operatoria sono opzioni terapeutiche efficaci. La chirurgia di conservazione della fertilità è spesso possibile e la sopravvivenza complessiva è del 92,4%. L’elevazione preoperatoria dei marcatori tumorali è significativamente correlata alla cattiva prognosi per la sopravvivenza libera da progressione (PFS). I disgerminomi rivelano nel 28% dei casi la presenza di metastasi linfonodali, che è significativamente associata ad una più bassa sopravvivenza a 5 anni (82,8%). I pazienti più anziani avevano maggiori probabilità di essere diagnosticati in uno stadio avanzato.
2. Presentazione del caso
Segnaliamo il caso di una bambina albanese di 7 anni che è stata presentata con dolore addominale e una massa palpabile nella regione dell’ovaio destro. Inizialmente la bambina lamentava un dolore addominale in tutti i quadranti dell’addome. Più tardi il dolore si è localizzato sul lato destro. Secondo la madre, la gravidanza di sua figlia non è stata complicata; la ragazza non era mai stata malata prima, non aveva allergie ed era fisicamente sana, tranne che per un leggero pallore della pelle. I risultati di laboratorio erano normali, tranne l’emoglobina (11, 8 g/dl) e l’ematocrito (34,6%). La TAC radiologica dell’addome e del bacino ha rivelato una formazione massiccia, solida e chiaramente delimitata delle dimensioni di cm. La formazione sospetta mostrava una connessione con l’ovaio destro che era iperdenso e aveva un aspetto disomogeneo. Alcuni tessuti ipodensi all’interno della massa tumorale sono stati identificati come probabilmente “tessuto adiposo” (Figure 1(a) e 1(b)). Dopo un ulteriore esame con mezzo di contrasto endovenoso la massa tumorale ha mostrato una vascolarizzazione sollevata all’interno del tumore (Figure 2(a) e 2(b)).
(a)
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La TAC dell’addome e del bacino ha rivelato una massiccia, solida e chiaramente delimitata con dimensioni di cm. La formazione sospetta mostrava una connessione con l’ovaia destra che era iperdensa e aveva un aspetto disomogeneo. Alcuni tessuti ipodensi all’interno della massa tumorale sono stati identificati come probabilmente “tessuto adiposo”.”
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Dopo un ulteriore esame con mezzo di contrasto endovenoso la massa tumorale ha mostrato una vascolarizzazione sollevata all’interno del tumore.
Il radiologo ipotizzò un’origine embriologica della massa tumorale e sospettò un “Teratoma immaturo dell’ovaio destro con probabile adesione all’area circostante.”
La laparotomia infraumbilica trasversale rivelò un’enorme formazione che coinvolse entrambe le ovaie e l’utero. Dopo aver consultato il ginecologo, i chirurghi hanno indicato un’isterectomia totale con salpingo-ovariectomia bilaterale. Dopo aver estirpato la massa tumorale sono stati rimossi anche i linfonodi sospetti e la preparazione chirurgica è stata inviata al patologo. L’esame istopatologico ha rivelato un disgerminoma con stadio FIGO IIIc. La massa tumorale era di 692 g e misurava cm. Sulla superficie di taglio il tumore aveva un aspetto multinodulare con aree confluenti di necrosi ed emorragia. L’esame istologico ha rivelato isole infiltranti di cellule tumorali uniformi con ampio citoplasma chiaro con nuclei centrali o leggermente eccentrici con un pattern di cromatina vescicolare e nucleoli prominenti (Figure 3 e 5). Le isole tumorali erano separate da uno stroma collagenoso densamente infiltrato da linfociti (Figura 4). Le cellule tumorali erano negative per CD45 (LCA) e S-100. La PLAP (fosfatasi alcalina placentare) non era disponibile nel nostro istituto; tuttavia, i risultati istologici classici nelle macchie di routine (H&E), la mancanza di espressione dei marcatori ematopoietici e i risultati clinici erano prove sufficienti della natura germinale “seminoma-like” di questo tumore, cioè, disgerminoma. Inoltre, un linfonodo era positivo per i depositi metastatici del tumore (Figura 6).
Cellule tumorali uniformi disposte in nidi, separate da delicato stroma fibroso ricco di linfociti (×5; H&E stain).
Cellule tumorali di medie dimensioni con citoplasma eosinofilo e nuclei centrali con cromatina vescicolare (×10; H&E stain).
Ingrandimento maggiore che mostra nucleoli focali prominenti delle cellule tumorali (×20; H&E stain).
Metastasi linfonodali con area delle cellule tumorali che sostituiscono parzialmente la struttura linfonodale (×2.5; colorazione H&E).
3. Discussione
Una revisione di Andrés et al. ha rivelato la percentuale di disgerminomi (15%) nei tumori solidi dell’infanzia. L’età media alla diagnosi è di anni e la maggior parte dei pazienti è postpuberale, a differenza del nostro paziente, che aveva 7 anni e non presentava segni di pubertà alla presentazione. Vicus et al. hanno pubblicato dati sull’incidenza dei disgerminomi ovarici puri: 72,3% stadio I, 4,6% stadio II e 21,5% stadio III. Il trattamento iniziale è stato la chirurgia, con il 72,2% delle pazienti sottoposte a ooforectomia unilaterale e il 21,5% a ooforectomia bilaterale +/- isterectomia. L’indicazione per l’ooforectomia bilaterale e l’isterectomia nel nostro caso è stata fatta per via intralavorativa con un ginecologo. Il motivo era quindi un’infiltrazione macroscopicamente visibile di entrambe le ovaie e dell’utero che si fondevano in un’enorme massa tumorale. Sebbene l’obiettivo principale sia quello di risparmiare la fertilità e sia possibile nel 70% dei casi, l’indicazione all’ovariectomia bilaterale e all’isterectomia nel nostro caso era evidente. Non potevamo vedere alcuna possibilità di risparmiare l’utero infiltrato e un’ovaia senza mettere il bambino a rischio di un’ulteriore crescita del tumore e probabilmente portare a metastasi in altri organi. Simile al nostro caso Nishio et al. hanno fatto l’indicazione per la chirurgia radicale agli stadi III e IV. In contrasto con questo Vicus et al. hanno dimostrato che la chirurgia di risparmio della fertilità in donne con disgerminoma ovarico puro ha portato in 8 dei 65 casi a 12 gravidanze e 12 nascite vive.
Drozyńska et al. hanno pubblicato le differenze dei disgerminomi nei bambini piccoli (meno di 10 anni) e più grandi (tra 11 e 18 anni) per quanto riguarda l’istologia, la localizzazione primaria, e i marcatori biochimici. Il marcatore AFP era più alto nei pazienti più giovani (76% contro 44%), mentre i livelli di β-HCG erano aumentati nei pazienti più grandi (40% contro 9%). Rispetto a questi risultati il nostro caso è raro per quanto riguarda l’età e la presenza di uno stadio FIGO IIIc.
Le metastasi linfonodali sono presenti nel 28% dei disgerminomi e sono significativamente associate ad una scarsa sopravvivenza. Per valutare la prognosi e trovare opzioni terapeutiche adeguate è indicata la linfoadenectomia. Il risultato della linfoadenectomia nel nostro caso era positivo e mostrava cellule tumorali all’interno del linfonodo, che secondo Kumar et al. è un fattore predittivo di scarsa sopravvivenza.
Nonostante questi tumori siano rari, una sopravvivenza globale del 97% può essere raggiunta con la chirurgia conservativa e la chemioterapia a base di platino. La chemioterapia adiuvante in combinazione con la chirurgia iniziale mostra risultati promettenti per quanto riguarda il risultato e la fertilità. Quero-Hernández et al. hanno utilizzato in media 4 cicli di chemioterapia con cisplatino, etoposide e bleomicina. Anche noi abbiamo usato 4 cicli di chemioterapia (tra cui cisplatino, etoposide e bleomicina) e la radioterapia. È ancora in remissione completa circa un anno dopo la presentazione. Crediamo che il nostro rapporto sulle sfide della diagnosi e del trattamento in questo caso possa aiutare i clinici a comprendere e gestire meglio queste patologie.
4. Conclusione
Il nostro caso dimostra che sintomi poco appariscenti come il dolore addominale, la distensione addominale, la nausea e il vomito possono essere dovuti a un tumore maligno delle cellule germinali ovariche. Sebbene i disgerminomi si presentino raramente nell’infanzia, il medico non deve escludere la possibilità che compaiano in questa età. Pertanto è necessario un esame clinico completo con scansioni radiologiche per non perdere formazioni maligne in crescita. In collaborazione con ginecologi e pediatri si dovrebbe trovare la migliore opzione terapeutica individuale. La chemioterapia e la radioterapia adiuvante mostrano risultati favorevoli e i futuri esami genetici riveleranno, si spera, nuovi obiettivi biologici e genetici per migliorare la sopravvivenza globale e la fertilità.
Abbreviazioni
| MOGT: | Tumore maligno ovarico a cellule germinali |
| PFS: | Sopravvivenza senza progressione. |
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Nexhmi Hyseni è stato responsabile della concezione e della redazione del documento. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti, e Fjolla Hyseni sono stati responsabili della ricerca della letteratura e della preparazione dell’articolo. Gli altri autori hanno operato i pazienti e hanno aiutato a scrivere l’articolo. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.
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