Dichiarazione di Helsinki

La Dichiarazione è stata originariamente adottata nel giugno 1964 a Helsinki, in Finlandia, e da allora ha subito sette revisioni (la più recente all’Assemblea Generale nell’ottobre 2013) e due chiarimenti, crescendo notevolmente in lunghezza da 11 paragrafi nel 1964 a 37 nella versione del 2013. La Dichiarazione è un documento importante nella storia dell’etica della ricerca in quanto è il primo sforzo significativo della comunità medica per regolamentare la ricerca stessa, e costituisce la base della maggior parte dei documenti successivi.

Prima del Codice di Norimberga del 1947 non esisteva un codice di condotta generalmente accettato che disciplinasse gli aspetti etici della ricerca umana, anche se alcuni paesi, in particolare Germania e Russia, avevano politiche nazionali. La Dichiarazione sviluppò i dieci principi enunciati per la prima volta nel Codice di Norimberga e li collegò alla Dichiarazione di Ginevra (1948), una dichiarazione dei doveri etici dei medici. La Dichiarazione si rivolgeva più specificamente alla ricerca clinica, riflettendo i cambiamenti nella pratica medica rispetto al termine “sperimentazione umana” usato nel Codice di Norimberga. Un notevole cambiamento rispetto al Codice di Norimberga fu un rilassamento delle condizioni del consenso, che era “assolutamente essenziale” sotto Norimberga. Ora si chiedeva ai medici di ottenere il consenso “se possibile” e la ricerca era consentita senza consenso quando era disponibile un consenso delegato, come un tutore legale (articolo II.1).

Prima revisione (1975)Edit

La revisione del 1975 era lunga quasi il doppio dell’originale. Dichiarava chiaramente che “la preoccupazione per gli interessi del soggetto deve sempre prevalere sugli interessi della scienza e della società”. Ha anche introdotto il concetto di supervisione da parte di un “comitato indipendente” (articolo I.2) che è diventato un sistema di Institutional Review Boards (IRB) negli Stati Uniti, e comitati etici di ricerca o commissioni di revisione etica in altri paesi. Negli Stati Uniti i regolamenti che regolano gli IRB sono entrati in vigore nel 1981 e sono ora incapsulati nella Common Rule. Il consenso informato è stato ulteriormente sviluppato, reso più prescrittivo e in parte spostato da ‘Medical Research Combined with Professional Care’ nella prima sezione (Basic Principles), con l’onere della prova per non richiedere il consenso posto sul ricercatore per giustificare al comitato. Il termine “tutore legale” è stato sostituito con “parente responsabile”. Il dovere verso l’individuo ebbe il primato su quello verso la società (articolo I.5), e furono introdotti i concetti di etica della pubblicazione (articolo I.8). Ogni manovra sperimentale doveva essere paragonata alle migliori cure disponibili come comparatore (articolo II.2), e l’accesso a tali cure era assicurato (articolo I.3). Il documento fu anche reso neutrale rispetto al genere.

Dalla seconda alla quarta revisione (1975-2000)Edit

Le revisioni successive tra il 1975 e il 2000 furono relativamente minori, quindi la versione del 1975 fu effettivamente quella che governò la ricerca per un quarto di secolo di relativa stabilità.

Seconda e terza revisione (1983, 1989)Edit

La seconda revisione (1983) incluse la ricerca del consenso dei minori dove possibile. La terza revisione (1989) ha trattato ulteriormente la funzione e la struttura del comitato indipendente. Tuttavia, dal 1993 in poi, la Dichiarazione non era solo una guida universale poiché il CIOMS e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) avevano anche sviluppato le loro linee guida etiche internazionali per la ricerca biomedica che coinvolge soggetti umani.

Quarta revisione (1996)Edit

BackgroundEdit

L’AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Study 076 of 100 Zidovudine in maternal-infant transmission of HIV era stato pubblicato nel 1994. Si trattava di uno studio controllato con placebo che mostrava una riduzione di quasi il 70% del rischio di trasmissione, e la Zidovudina divenne di fatto uno standard di cura. Il successivo inizio di ulteriori studi controllati con placebo, condotti nei paesi in via di sviluppo e finanziati dai Centers for Disease Control o dai National Institutes of Health degli Stati Uniti, ha sollevato notevole preoccupazione quando si è saputo che i pazienti negli studi negli Stati Uniti avevano essenzialmente accesso illimitato al farmaco, mentre quelli nei paesi in via di sviluppo no. La giustificazione è stata fornita da un gruppo dell’OMS di Ginevra del 1994 che ha concluso: “Gli studi controllati con placebo offrono la migliore opzione per una valutazione rapida e scientificamente valida di regimi alternativi di farmaci antiretrovirali per prevenire la trasmissione dell’HIV”. Questi studi sembravano essere in conflitto diretto con le linee guida recentemente pubblicate per la ricerca internazionale dal CIOMS, che affermava: “Gli standard etici applicati non dovrebbero essere meno esigenti di quanto lo sarebbero nel caso della ricerca condotta nel paese”, riferendosi al paese sponsor o iniziatore.In effetti uno scisma tra universalismo etico e pluralismo etico era già evidente prima della revisione del 1993 delle linee guida CIOMS.

Quarta revisioneModifica

In retrospettiva, questa è stata una delle revisioni più significative perché ha aggiunto all’articolo II.3 la frase “Ciò non esclude l’uso di placebo inerte negli studi in cui non esiste un metodo diagnostico o terapeutico provato”. (“In qualsiasi studio medico, ad ogni paziente – compresi quelli di un gruppo di controllo, se esiste – dovrebbe essere assicurato il miglior metodo diagnostico e terapeutico provato”). I critici sostenevano che gli studi sulla Zidovudina nei paesi in via di sviluppo violavano questo principio perché la Zidovudina era ormai il miglior trattamento provato e il gruppo placebo avrebbe dovuto riceverla. Questo ha portato la US Food and Drug Administration (FDA) ad ignorare questa e tutte le revisioni successive.

Quinta revisione (2000)Edit

BackgroundEdit

Dopo la quarta revisione del 1996 la pressione ha cominciato a costruire quasi immediatamente per un approccio più fondamentale alla revisione della dichiarazione. La successiva revisione del 2000 avrebbe richiesto il monitoraggio della ricerca scientifica su soggetti umani per assicurare il rispetto degli standard etici. Nel 1997 Lurie e Wolfe pubblicarono il loro documento seminale sugli studi sull’HIV, aumentando la consapevolezza di una serie di questioni centrali. Questi includevano le affermazioni che i continui studi nei paesi in via di sviluppo non erano etici, e sottolineavano una discrepanza fondamentale nelle decisioni di cambiare il disegno dello studio in Thailandia ma non in Africa. La questione dell’uso del placebo ha a sua volta sollevato domande sullo standard di cura nei paesi in via di sviluppo e se, come ha scritto Marcia Angell “I soggetti umani in qualsiasi parte del mondo dovrebbero essere protetti da un insieme irriducibile di norme etiche” (1988). L’American Medical Association presentò una proposta di revisione nel novembre di quell’anno, e una proposta di revisione (17.C/Rev1/99) fu fatta circolare l’anno successivo, causando un considerevole dibattito e risultando in una serie di simposi e conferenze.Le raccomandazioni includevano la limitazione del documento ai principi guida di base. Furono pubblicati molti editoriali e commenti che riflettevano una varietà di punti di vista, compresa la preoccupazione che la Dichiarazione fosse indebolita da uno spostamento verso standard utilitaristici e basati sull’efficienza (Rothman, Michaels e Baum 2000), e un intero numero del Bulletin of Medical Ethics fu dedicato al dibattito. Altri lo videro come un esempio dell'”imperialismo etico” di Angell, un’imposizione dei bisogni degli Stati Uniti sul mondo in via di sviluppo, e resistettero a qualsiasi cambiamento, se non il più piccolo, o anche a un documento diviso in partizioni con principi fermi e commenti, come usato dal CIOMS. L’idea di imperialismo etico è stata portata alla massima attenzione con il test dell’HIV, poiché è stato fortemente dibattuto dal 1996 al 2000 a causa della sua centralità nella questione dei regimi per prevenire la trasmissione verticale. Brennan riassume il tutto affermando: “I principi esemplificati dall’attuale Dichiarazione di Helsinki rappresentano un delicato compromesso che dovremmo modificare solo dopo un’attenta riflessione”. Tuttavia, ciò che era iniziato come una controversia su una specifica serie di esperimenti e i loro disegni nell’Africa sub-sahariana, ora aveva potenziali implicazioni per tutta la ricerca. Queste implicazioni vennero ulteriormente rese pubbliche dal momento che la dichiarazione di Helsinki aveva dichiarato: “Nel trattamento del malato, il medico deve essere libero di utilizzare una nuova misura diagnostica e terapeutica, se a suo giudizio, essa offre la speranza di salvare la vita, ristabilire la salute o alleviare la sofferenza.”

Quinta revisioneModifica

Anche se la maggior parte degli incontri sulle revisioni proposte non riuscì a raggiungere il consenso, e molti sostennero che la dichiarazione dovesse rimanere invariata o solo minimamente alterata, dopo ampie consultazioni il gruppo di lavoro alla fine arrivò a un testo che fu approvato dal Consiglio della WMA e approvato dall’Assemblea Generale il 7 ottobre 2000, e che si dimostrò essere la revisione più ampia e controversa fino ad allora. La giustificazione fu in parte quella di tenere conto dell’estensione della ricerca biomedica dal 1975. Ciò ha comportato una ristrutturazione del documento, compresa la rinumerazione e il riordino di tutti gli articoli, i cui cambiamenti sono delineati in questa tabella. L’Introduzione stabilisce i diritti dei soggetti e descrive la tensione intrinseca tra la necessità della ricerca di migliorare il bene comune e i diritti dell’individuo. I Principi Fondamentali stabiliscono una guida per giudicare in che misura la ricerca proposta soddisfa gli standard etici previsti. La distinzione tra ricerca terapeutica e non terapeutica introdotta nel documento originale, criticata da Levine, è stata rimossa per enfatizzare l’applicazione più generale dei principi etici, ma l’applicazione dei principi ai volontari sani è precisata negli articoli 18-9, e nell’articolo 8 (“coloro che non trarranno beneficio personale dalla ricerca”) sono indicati come particolarmente vulnerabili. La portata della revisione etica è stata aumentata per includere tessuti e dati umani (articolo 1), è stata aggiunta la necessità di sfidare la cura accettata (articolo 6), oltre a stabilire il primato dei requisiti etici su leggi e regolamenti (articolo 9).

Tra i molti cambiamenti c’è stata una maggiore enfasi sulla necessità di beneficiare le comunità in cui la ricerca è intrapresa, e di attirare l’attenzione sui problemi etici della sperimentazione su coloro che non beneficerebbero della ricerca, come i paesi in via di sviluppo in cui i farmaci innovativi non sarebbero disponibili. L’articolo 19 introduce per primo il concetto di giustizia sociale, ed estende la portata dagli individui alla comunità nel suo complesso, affermando che “la ricerca è giustificata solo se c’è una ragionevole probabilità che le popolazioni in cui la ricerca è condotta possano beneficiare dei risultati della ricerca”. Questo nuovo ruolo della Dichiarazione è stato sia denunciato che lodato, Macklin R. Future challenges for the Declaration of Helsinki: Mantenere la credibilità di fronte alle controversie etiche. Discorso alla Sessione Scientifica, Assemblea Generale dell’Associazione Medica Mondiale, settembre 2003, Helsinkie persino considerato per una nota di chiarimento. L’articolo 27 ha ampliato il concetto di etica della pubblicazione, aggiungendo la necessità di rivelare il conflitto di interessi (ripresa negli articoli 13 e 22), e di includere il bias di pubblicazione tra i comportamenti eticamente problematici.

Principi aggiuntiviModifica

Le revisioni più controverse (articoli 29, 30) sono state inserite in questa nuova categoria. Queste erano prevedibilmente quelle che, come la quarta revisione, erano collegate al dibattito in corso nella ricerca sanitaria internazionale. Le discussioni indicano che si sentiva il bisogno di inviare un forte segnale che lo sfruttamento delle popolazioni povere come mezzo per raggiungere un fine, attraverso una ricerca da cui non avrebbero tratto beneficio, era inaccettabile. In questo senso la Dichiarazione approvava l’universalismo etico.

L’articolo 29 riafferma l’uso del placebo quando non esiste un intervento “provato”. Sorprendentemente, anche se la formulazione è rimasta praticamente invariata, questo ha creato molte più proteste in questa revisione. L’implicazione è che il placebo non è permesso quando sono disponibili interventi provati. La questione del placebo era già un dibattito attivo prima della quarta revisione, ma si era intensificato, mentre allo stesso tempo la questione del placebo stava ancora causando controversie in ambito internazionale. Questa revisione implica che nella scelta di un disegno di studio, gli standard di cura del mondo sviluppato dovrebbero essere applicati a qualsiasi ricerca condotta su soggetti umani, compresi quelli nei paesi in via di sviluppo. La formulazione della quarta e quinta revisione riflette la posizione assunta da Rothman e Michel e Freedman et al., nota come ‘ortodossia del controllo attivo’. Il punto di vista opposto, come espresso da Levine e da Temple e Ellenberg, viene definito “ortodossia del placebo”, insistendo sul fatto che i controlli con placebo sono più efficienti dal punto di vista scientifico e sono giustificabili quando il rischio di danno è basso. Questo punto di vista sostiene che dove non esistono standard di cura, come per esempio nei paesi in via di sviluppo, allora gli studi controllati con placebo sono appropriati. L’argomento utilitaristico sostiene che lo svantaggio per alcuni (come la negazione di interventi potenzialmente benefici) è giustificabile per il vantaggio di molti pazienti futuri. Questi argomenti sono intimamente legati al concetto di giustizia distributiva, l’equa distribuzione degli oneri della ricerca. Come per gran parte della Dichiarazione, c’è spazio per l’interpretazione delle parole. L’articolo 30 ha introdotto un altro nuovo concetto, che dopo la conclusione dello studio ai pazienti “dovrebbe essere assicurato l’accesso al miglior intervento provato” derivante dallo studio, una questione di giustizia. Le discussioni su questo hanno riguardato il fatto che i soggetti traggano beneficio dallo studio e non stiano peggio alla fine rispetto allo status quo precedente allo studio, o di non partecipare, rispetto al danno di essere negato l’accesso a ciò a cui hanno contribuito. Ci sono anche questioni operative che non sono chiare.

AftermathEdit

Data la mancanza di consenso su molte questioni prima della quinta revisione, non è una sorpresa che i dibattiti siano continuati senza sosta. Il dibattito su queste e altre questioni correlate ha anche rivelato differenze di prospettiva tra i paesi sviluppati e quelli in via di sviluppo. Zion e colleghi (Zion 2000) hanno cercato di inquadrare il dibattito con più attenzione, esplorando le più ampie questioni sociali ed etiche e le realtà vissute delle vite dei potenziali soggetti, così come riconoscendo i limiti dell’universalità assoluta in un mondo diverso, in particolare quelli inquadrati in un contesto che potrebbe essere considerato elitario e strutturato per genere e identità geografica. Come sottolinea Macklin, entrambe le parti potrebbero avere ragione, poiché la giustizia “non è un concetto univoco”.

Chiarimenti degli articoli 29, 30 (2002-2004)Edit

Le Note di chiarimento (note a piè di pagina) agli articoli 29 e 30 sono state aggiunte rispettivamente nel 2002 e nel 2004, principalmente sotto la pressione degli Stati Uniti (CMAJ 2003, Blackmer 2005). Il chiarimento del 2002 all’articolo 29 era in risposta a molte preoccupazioni sull’apparente posizione della WMA sui placebo. Come afferma la WMA nella nota, sembravano esserci “diverse interpretazioni e forse confusione”. Ha poi delineato le circostanze in cui un placebo potrebbe essere “eticamente accettabile”, vale a dire “ragioni metodologiche impellenti”, o “condizioni minori” in cui il “rischio di danno grave o irreversibile” è considerato basso. In effetti questo ha spostato la posizione della WMA verso quella che è stata considerata una “via di mezzo”. Data la precedente mancanza di consenso, questo ha semplicemente spostato il terreno del dibattito, che ora si è esteso all’uso del connettore “o”. Per questo motivo la nota a piè di pagina indica che la formulazione deve essere interpretata alla luce di tutti gli altri principi della Dichiarazione.

L’articolo 30 è stato ulteriormente discusso nella riunione del 2003, con un’altra proposta di chiarimento, ma non ha portato a nessuna convergenza di pensiero, e quindi le decisioni sono state rimandate di un altro anno, ma ancora una volta è stato preso un impegno a proteggere i vulnerabili. Un nuovo gruppo di lavoro ha esaminato l’articolo 30, e ha raccomandato di non modificarlo nel gennaio 2004. Più tardi quell’anno l’American Medical Association ha proposto un’ulteriore nota di chiarimento che è stata incorporata. In questo chiarimento la questione dell’assistenza post-prova divenne qualcosa da considerare, non una garanzia assoluta.

Nonostante questi cambiamenti, come previsto da Macklin, il consenso non era più vicino e la Dichiarazione fu considerata da alcuni come non in linea con il pensiero contemporaneo, e anche la questione del futuro della Dichiarazione divenne una questione di congetture.

Sesta revisione (2008)Edit

Il sesto ciclo di revisione iniziò nel maggio 2007. Questo consisteva in un invito a presentare proposte, completato nell’agosto 2007. I termini di riferimento includevano solo una revisione limitata rispetto al 2000. Nel novembre 2007 una bozza di revisione è stata pubblicata per la consultazione fino al febbraio 2008, e ha portato a un workshop a Helsinki in marzo. Questi commenti sono stati poi incorporati in una seconda bozza a maggio. Altri workshop si sono tenuti al Cairo e a San Paolo e i commenti sono stati raccolti nell’agosto 2008. Un testo finale è stato poi sviluppato dal gruppo di lavoro per essere preso in considerazione dal Comitato Etico e infine dall’Assemblea Generale, che lo ha approvato il 18 ottobre. Il dibattito pubblico è stato relativamente leggero rispetto ai cicli precedenti, e in generale favorevole. Sono stati ricevuti input da un ampio numero di fonti, alcune delle quali sono state pubblicate, come Feminist Approaches to Bioethics. Altri includono CIOMS e il governo degli Stati Uniti.

Settima revisione (2013)Edit

La più recente iterazione di Helsinki (2013) rifletteva la controversia riguardante lo standard di cura che è emerso dagli studi sulla trasmissione verticale. La dichiarazione rivista del 2013 sottolinea anche la necessità di diffondere i risultati della ricerca, compresi gli studi negativi e inconcludenti e include anche un requisito per il trattamento e il risarcimento delle lesioni legate alla ricerca. Inoltre, la versione aggiornata è ritenuta più pertinente per i contesti con risorse limitate, in particolare per quanto riguarda la necessità di garantire l’accesso a un intervento se è dimostrato efficace.