Depressione incessante: ‘Preferirei essere morto che sentirmi così’

Le osservazioni degli autori

MDD è un disturbo dell’umore caratterizzato da umore depresso e/o perdita di interesse o piacere per più di 2 settimane.3 La farmacoterapia di prima linea per il MDD include la monoterapia con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), un inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), la mirtazapina o il bupropione.4 La selezione dei farmaci si basa in genere su fattori specifici del paziente, sul profilo degli effetti avversi, sulle interazioni farmaco-farmaco e sul costo. Altri trattamenti includono la terapia elettroconvulsivante (ECT) o la terapia cognitivo-comportamentale (CBT).4,5 Gli agenti di potenziamento, come gli antipsicotici di seconda generazione, litio, integrazione di ormone tiroideo, buspirone, anticonvulsivanti e combinazioni di antidepressivi, possono anche essere considerati.4

Perché la condizione peggiora

Il secondo giorno di ricovero, il signor J viene iniziato con aripiprazolo, 5 mg/d, clonazepam, 1 mg due volte al giorno, e melatonina, 5 mg, ogni notte per dormire. L’aripiprazolo, 5 mg/d, è iniziato come aggiunta alla sertralina per il MDD perché il signor J riferisce di sentirsi molto peggio e continua a riferire che “preferirebbe morire che sentirsi così”. Il signor J. comincia a credere che il suo stato attuale è la sua nuova linea di base, e che sentirsi meglio non è più possibile.

Il giorno 3 del ricovero, le registrazioni sono ottenute da un medico in una struttura esterna che ha precedentemente trattato il signor J.; questo medico sospetta che il signor J. possa avere un disturbo bipolare. Nei giorni 3 e 5 del ricovero, l’aripiprazolo viene titolato a 10 mg/d, e poi a 20 mg/d, rispettivamente. Il giorno 6, la sertralina viene aumentata a 150 mg/d perché il signor J continua a riportare un umore basso e un sonno limitato ed è sempre meno interattivo durante i colloqui. Egli rimane suicida, e perché la depressione bipolare è sospettata (anche se questa non è una chiara diagnosi nella sua documentazione), una prova di divalproex sodio, 250 mg due volte al giorno, è iniziata il giorno 6.

Entro il giorno 8 di ricovero, non c’è alcun cambiamento notevole nei sintomi depressivi del signor J. Il giorno 9, la sertralina viene aumentata a 200 mg/d, con poco miglioramento dal punto di vista del signor J. Il team multidisciplinare lo valuta, e quando gli viene chiesto direttamente, il signor J cita le sue 4 maggiori lamentele per essere scarso sonno, stanchezza, mancanza di appetito, e umore depresso. Ancora una volta, afferma: “Preferirei essere morto che continuare a sentirmi così.”

Le osservazioni degli autori

A causa del grave e incessante episodio depressivo del signor J, il team di trattamento ha ottenuto il suo consenso informato per sottoporsi alla TEC. Il giorno 9, prima di iniziare l’ECT, il farmacista raccomandò la mirtazapina, anche se il paziente pesava quasi 89 kg e aveva un indice di massa corporea di 27,8 kg/m2. Il team di trattamento ha pensato che l’aumento della mirtazapina potrebbe potenzialmente aiutare la sertralina ad agire più rapidamente, mirando ai 4 maggiori disturbi del signor J.

La mirtazapina è un antagonista centrale alfa-2 o un antidepressivo noradrenergico e serotoninergico specifico (NaSSA) che funziona attraverso l’antagonismo dei recettori adrenergici alfa-2 presinaptici per regolare indirettamente il rilascio di monoammine e aumentare il rilascio di serotonina e norepinefrina.6 Inoltre, la mirtazapina ha azioni antagoniste ai recettori 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 e istamina-1.6 I potenziali effetti avversi includono sonnolenza e aumento dell’appetito con conseguente aumento di peso.7 L’efficacia terapeutica della mirtazapina è simile a quella degli SSRI per il trattamento della depressione.4 La mirtazapina in combinazione con un SNRI è stata definita “California rocket fuel” a causa della teorica sinergia farmacologica e della conseguente forte azione antidepressiva.6 Si è ipotizzato che effetti simili potrebbero essere visti aumentando la sertralina SSRI con la mirtazapina.

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