Dengue Virus 1

Dengue Virus

Ci sono quattro tipi di virus della dengue (DENV), designati come DENV-1, DENV-2, DENV-3, e DENV-4; tutti sono trasmessi all’uomo attraverso la puntura delle zanzare Aedes spp, più frequentemente A. aegypti e Aedes albopictus.12 L’infezione con uno qualsiasi dei DENV produce un’immunità a lungo termine specifica per il DENV infettante. L’immunità eterotipica cross-protettiva è solitamente di breve durata. La dengue è presente in tutto il mondo ai tropici.13 Negli Stati Uniti, la trasmissione del DENV si è verificata in Texas, Hawaii e Florida.14-16

Il periodo di incubazione della dengue è solitamente da 3 a 10 giorni.17 Circa il 75% delle infezioni da virus dengue sono asintomatiche o causano una malattia febbrile relativamente lieve. In precedenza, sono state descritte tre sindromi sovrapposte di dengue: febbre dengue, febbre emorragica dengue e sindrome da shock dengue. Tuttavia, le recenti linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno modificato la classificazione clinica della dengue in tre categorie rivedute: dengue, dengue con segni di avvertimento e dengue grave.18 La dengue può essere acutamente invalidante ma è auto-limitata e di solito si risolve entro 7 giorni senza sequele. La dengue grave, che si verifica in circa il 5% dei casi clinicamente evidenti nelle aree endemiche, si manifesta con uno o più dei seguenti sintomi: grave perdita di plasma, che porta allo shock o all’accumulo di liquidi con difficoltà respiratorie; grave emorragia; o grave disfunzione d’organo. Se non adeguatamente trattata, la dengue grave ha un tasso di mortalità fino al 5%.18,19 L’infezione secondaria con un diverso DENV è stata associata ad un aumento del rischio di sviluppare la dengue grave.18 Le manifestazioni più rare della dengue includono epatite, miocardite ed encefalite.18

Le attuali linee guida dell’OMS dividono il decorso clinico della dengue in tre fasi: febbrile, critica e convalescente.18 La fase febbrile acuta inizia in genere bruscamente con febbre di grado elevato. Altri sintomi includono mal di testa, dolore retro-orbitale, mialgia, anoressia, nausea, vomito, artralgia, arrossamento del viso, eruzione maculopapulare e iniezione congiuntivale. Molti pazienti con dengue hanno un test del laccio emostatico positivo (comparsa di ≥10 petecchie in una zona quadrata di 2,5 cm di pelle dopo il gonfiaggio di un bracciale della pressione sanguigna), e circa il 25% ha manifestazioni emorragiche lievi come epistassi o sanguinamento gengivale. Anomalie di laboratorio comuni includono trombocitopenia, leucopenia, iponatriemia ed elevate aminotransferasi aspartato e alanina. Differenziare la dengue in fase acuta da altre malattie febbrili acute è difficile, e le manifestazioni discriminanti possono variare con l’età. In un rapporto di un’area endemica, la presenza di dolore retro-orbitale era predittiva di dengue confermata in laboratorio in pazienti di tutte le età, mentre il rash era predittivo di dengue solo in pazienti di età superiore ai 9 anni.20 La leucopenia era predittiva di dengue nei pazienti di età superiore ai 20 anni, mentre la trombocitopenia era predittiva per quelli di età superiore ai 10 anni.

La fase critica della dengue inizia nelle 24-48 ore dopo la defvescenza, che in genere si verifica da 2 a 7 giorni dopo l’inizio della malattia. A questo punto, la maggior parte dei pazienti migliora e la loro malattia si risolve. I segni di avvertimento per lo sviluppo della dengue grave includono dolore addominale, vomito persistente, accumulo di liquido extravascolare, grave emorragia delle mucose, letargia, irrequietezza, epatomegalia e aumento dell’ematocrito con diminuzione della conta piastrinica.18 Una radiografia del torace o un’ecografia addominale possono rivelare versamento pleurico o ascite. La perdita di plasma può progredire fino allo shock, spesso associato a un restringimento della pressione del polso e alla coagulazione intravascolare disseminata.18 In rari casi, si verificano gravi emorragie o disfunzioni critiche d’organo senza evidenza di perdita di plasma o shock.18 Sono disponibili linee guida dettagliate dell’OMS per il trattamento e la gestione della dengue grave con somministrazione di fluidi per via endovenosa attentamente monitorata.20a Il tasso di fatalità della dengue grave può essere ridotto a <0,5% con una diagnosi precoce e un’adeguata gestione dei fluidi.18,21

La fase critica della dengue si risolve solitamente entro 48 ore e i pazienti entrano nella fase di convalescenza. Questa fase è caratterizzata dal riassorbimento del fluido extravascolare nell’arco di 2 o 3 giorni, tipicamente con diuresi.18 Alcuni pazienti sviluppano un’eruzione eritematosa confluente con “isole di bianco”, prurito, bradicardia o anomalie elettrocardiografiche durante questa fase.18 Possono verificarsi edema polmonare o insufficienza cardiaca congestizia, in particolare con un’eccessiva somministrazione di fluidi.18

I pazienti con dengue che non hanno segni di avvertimento o altre indicazioni per l’ospedalizzazione possono essere gestiti come pazienti ambulatoriali con riposo, monitoraggio vigile dei parametri clinici, attenzione all’idratazione e gestione del dolore con acetaminofene.18 L’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati a causa dell’aumentato rischio di sanguinamento.18 L’OMS fornisce linee guida più dettagliate per la gestione della dengue non grave così come i criteri per l’ospedalizzazione,20a e i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno un corso online di gestione dei casi clinici (http://www.cdc.gov/dengue/).

L’infezione DENV congeniale è stata descritta, ma non sono disponibili stime accurate del rischio di trasmissione materno-fetale.22 Alcuni studi hanno suggerito che l’infezione materna da dengue durante la gravidanza potrebbe aumentare il rischio di parto pretermine e basso peso alla nascita.22 I neonati con dengue congenita hanno avuto manifestazioni cliniche che vanno dalla febbre con trombocitopenia a versamenti pleurici, gravi emorragie e shock.22

Diversi vaccini contro la dengue sono in fase di sperimentazione clinica, ma nessuno è disponibile in commercio al momento in cui scriviamo.23