Corpi estranei

Introduzione

I corpi estranei (FB) nell’orecchio, nel naso o nella gola sono presentazioni di emergenza estremamente comuni all’ORL.

I corpi estranei nell’orecchio o nel naso sono più comuni nei bambini, nelle persone con difficoltà di apprendimento e nei pazienti con condizioni psichiatriche. I corpi estranei molli esofagei si vedono nelle persone anziane o con disturbi esofagei.

Mentre i FB dell’orecchio non tendono a causare gravi complicazioni, i FB aspirati o ingeriti possono portare a una compromissione delle vie aeree pericolosa per la vita o alla perforazione esofagea.

Caratteristiche cliniche

L’approccio adottato per un FB dipenderà da dove si trova il sospetto corpo estraneo.

Dalla storia, è importante chiarire la natura dell’oggetto, quando è stato ingerito o inserito, e qualsiasi storia precedente di inserimento di FB.

Per regioni specifiche:

• Per i corpi estranei nell’orecchio, chiedere di qualsiasi dolore o scarico dall’orecchio e di qualsiasi perdita dell’udito associata*
• Per i corpi estranei nel naso, chiedere dei problemi con la respirazione e di qualsiasi scarico nasale
• Per i corpi estranei ingeriti, chiarire specificamente la natura dell’oggetto, se appuntito (es.Per i corpi estranei ingeriti, chiarire specificamente la natura dell’oggetto, se affilato (ad es. una lisca di pesce) o morbido (ad es. carne cotta); controllare eventuali disfagie, compreso se il paziente è in grado di deglutire la saliva

*Qualsiasi insetto vivo nell’orecchio deve essere affogato nell’olio

L’esame dipende da dove si trova il sospetto corpo estraneo. Per l’orecchio, la visualizzazione diretta del FB è di solito possibile con l’otoscopia, mentre per il naso, è solitamente richiesto l’uso di uno speculum Thudicum adatto all’età (misura 0 o 1 per i bambini, 2 o 3 per gli adulti) e una torcia cranica o un otoscopio.

Per il FB nella faringe, l’esame visivo dell’orofaringe può essere tentato utilizzando un abbassalingua di Lack e una torcia cranica. Palpare i punti di tensione sul collo (e valutare se questo si muove durante la deglutizione), così come l’enfisema chirurgico. Un’endoscopia nasale flessibile (FNE) è solitamente richiesta come aggiunta all’esame, specialmente se non è visibile alla valutazione iniziale.

Bandiere rosse per corpi estranei

Le importanti bandiere rosse per qualsiasi paziente che si presenta con un corpo estraneo includono:

• Qualsiasi segno di compromissione delle vie aeree, come stridore, disfonia o bava
• Qualsiasi segno di perforazione esofagea, come dolore toracico, caratteristiche di sepsi o enfisema chirurgico
• Qualsiasi storia di ingestione di batterie a bottone

Se è presente uno dei precedenti, richiedere immediatamente l’aiuto di un superiore.

Diagnosi differenziale

Di solito ci sarà una chiara storia di inserimento di un corpo estraneo, ma la massima differenziale per un sospetto FB ingerito è un bolo alimentare, in particolare se il paziente non è sicuro di aver mangiato qualcosa con le ossa.

Occasione, i pazienti che presentano infezioni all’orecchio (in particolare otite esterna) per diverse settimane possono aver messo un corpo estraneo nell’orecchio e possono non esserne consapevoli. I cotton fioc sono particolarmente colpevoli.

Scariche nasali unilaterali insidiose possono essere dovute a un corpo estraneo, tuttavia se questo si verifica in un paziente anziano, deve essere considerata una malignità.

Indagini

Non sono solitamente necessarie ulteriori indagini per i FB di naso e orecchio.

Se c’è un moderato sospetto clinico di un corpo estraneo ingerito, inizialmente può essere eseguita una radiografia a pellicola liscia laterale dei tessuti molli del collo, tuttavia questa ha scarsa sensibilità (circa 57%) e specificità (circa 76%).

Le radiografie in piano possono essere utilizzate per valutare il corpo estraneo (se radiopaco), la presenza di enfisema chirurgico, qualsiasi allargamento del tessuto retrofaringeo (misure approssimative sono >7mm a C2, >22mm a C7), o perdita di lordosi cervicale

Se i film in piano non mostrano nulla, tuttavia il sospetto clinico rimane, una TC del collo può essere eseguita per valutare ulteriormente la zona (sensibilità vicina al 100%). Inoltre, può essere eseguita una radiografia del torace (CXR) per valutare qualsiasi allargamento mediastinico, che è un segno di bandiera rossa.

Figura 1 – Una radiografia del torace con film semplice di una moneta nell’esofago di un bambino

Gestione

L’urgenza della rimozione del FB dipende interamente dalla posizione e dalla natura del FB, e dallo stato clinico del paziente. Un approccio dalla A alla E dovrebbe sempre essere impiegato nella valutazione iniziale. Per un FB ingerito, se ci sono segni di compromissione delle vie aeree, procedere come per un paziente con stridore.

Le batterie a bottone possono erodersi e causare ustioni caustiche irreversibili, quindi qualsiasi batteria a bottone ingerita deve essere rimossa immediatamente.

Orecchie

I corpi estranei dell’orecchio possono essere rimossi utilizzando una serie di strumenti, come la microaspirazione con una ventosa Zoelner, pinze a coccodrillo, sonde Jobson-Horne, o ganci di cera

Se il FB è mediale contro la membrana timpanica o semplicemente non può essere rimosso, i pazienti possono essere tranquillamente dimessi a casa con la prospettiva di rimuovere il corpo estraneo sotto GA (a meno che una batteria a bottone, nel qual caso è necessaria la rimozione immediata).

Naso

La gestione del FB del naso è simile a quella del FB dell’orecchio, tuttavia la rimozione di emergenza sotto GA dovrebbe essere eseguita se il paziente è angosciato o se ci sono segni di difficoltà respiratoria.

Se non si riesce a rimuovere o non si è sicuri che il FB sia presente, dare il consenso e fare il work-up per l’esame sotto anestesia e la rimozione.

Gola

Se il FB è visualizzato nell’orofaringe e il paziente può tollerare la procedura, la rimozione può essere tentata usando il forcipe Magill. Altrimenti, la rimozione dovrebbe essere tentata con l’endoscopia sotto GA (sia tramite faringoscopia/laringoscopia che esofagoscopia rigida).

L’urgenza dell’endoscopia è descritta di seguito:

• Endoscopia di emergenza
  • Qualsiasi segno di bandiera rossa
  • Qualsiasi oggetto appuntito o lungo (>5cm) nell’esofago

• Endoscopia urgente (entro 24 ore)
  • Ostruzione esofagea (incapace di deglutire la saliva)
  • FB esofageo smussato
  • Magneti prossimali al duodeno

• Nonendoscopia urgente
  • Pile a disco o cilindriche che sono passate nello stomaco senza segni di lesione
  • Le pile possono essere osservate fino a 24 ore prima della rimozione se asintomatiche

Figura 2 – Corpo estraneo nell’esofago, come visto nell’endoscopia gastrointestinale superiore

Follow-up

Dopo aver rimosso con successo i FB nasali o auricolari, i pazienti possono essere dimessi senza follow-up.

Ogni adulto che presenta sintomi unilaterali (per esempio perdita dell’udito, scarico nasale) che persiste dopo la rimozione dei FB dovrebbe far sospettare un cancro della testa e del collo, quindi considerare un follow-up urgente per questi pazienti.

I pazienti con perforazione della membrana timpanica possono essere seguiti di routine in seguito nell’assistenza primaria per assicurarsi che sia guarita; in caso contrario, possono essere indirizzati di routine all’otorinolaringoiatra con consigli sull’igiene dell’orecchio (mantenere l’orecchio asciutto, evitare l’uso di cotton fioc).

I pazienti che sono stati sottoposti a esofagoscopia rigida dovrebbero essere sottoposti a un periodo di osservazione dopo per assicurare la risoluzione dei sintomi e il monitoraggio dei segni di perforazione. Si può quindi introdurre acqua sterile, prima di passare a una dieta morbida prima della dimissione.

Bolo di cibo

I boli di cibo morbido sono anch’essi presentazioni comuni, tuttavia l’approccio clinico è simile a quello di un sospetto corpo estraneo ingerito.

Al momento della valutazione, se c’è un sospetto di ingestione di un corpo estraneo appuntito (ad esempio ossa) o qualsiasi segno di bandiera rossa, allora gestire come per un FB ingerito. Se il paziente non è in grado di deglutire la saliva, questo è spesso un segno grave.

Figura 3 – Endoscopia del GI superiore che mostra un’ostruzione del bolo alimentare esofageo dovuta a un acino d’uva

I boli alimentari si trovano maggiormente in quelli con dismotilità esofagea preesistente o stenosi. Se c’è una storia ricorrente di ostruzione da bolo alimentare, il paziente avrà bisogno di indagini per una malignità sottostante o altre cause.

Altrimenti, il paziente può essere solitamente osservato per un periodo per valutare la risoluzione dei sintomi con la gestione medica come sotto. Se non c’è risoluzione, dovrebbe essere organizzata un’endoscopia gastrointestinale superiore urgente.

Sono spesso sperimentate diverse terapie mediche (anche se mancano prove della loro efficacia rispetto alla sola osservazione), come:

• Bevande gassate (ad es. Coca o limonata)
• Glucagone 1-2mg IV
• Hyoscine butylbromide (Buscopan) 20mg IV
• Procinetici, come metoclopramide o eritromicina

Dopo la risoluzione dei sintomi, il paziente deve essere osservato e dimesso se tollera liquidi orali e dieta leggera.

Punti chiave

• L’inserimento di un corpo estraneo è una presentazione comune ai dipartimenti di emergenza
• I segni della bandiera rossa includono la prova della compromissione delle vie aeree, della perforazione esofagea, o l’ingestione di qualsiasi batteria a bottone
• L’urgenza della rimozione del FB dipende interamente dalla posizione e dalla natura del FB, e dallo stato clinico del paziente
• Anche i boli di cibo morbido sono presentazioni comuni, tuttavia l’approccio clinico è simile a quello di un sospetto corpo estraneo ingerito