Considerazioni chirurgiche per l’alluce valgo

Come tutti sappiamo, nell’alluce valgo il primo metatarso assume una posizione deviata medialmente e si avvicina alla linea mediana del corpo. Una deformità puramente sul piano trasversale, l’alluce valgo è la complicazione più comune della chirurgia dell’alluce valgo.1 L’incidenza riportata varia dal 2 al 17%.2L’alluce valgo congenito è tipicamente dovuto a disturbi del tessuto connettivo (cioè la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos) o è associato alla sindrome di Down e a disturbi neuromuscolari (cioè la paralisi cerebrale).2 L’alluce valgo acquisito insorge più comunemente in seguito alla correzione chirurgica di una deformità del bunion, ma può derivare da un trauma in cui le strutture laterali sono interrotte.1-3 Si noti che la gravità della condizione dipende dalla flessibilità intrinseca della deformità, dal tempo trascorso dall’intervento chirurgico iniziale, dal grado di squilibrio muscolo-tendineo, dalla quantità di disallineamento strutturale e da qualsiasi altro disturbo sottostante.2 Osservando più da vicino l’alluce valgo prodotto chirurgicamente, ci sono una manciata di fattori che possono portare alla deformità. Questi fattori includono:1,2 – sovrapposizione del tessuto capsulare dell’articolazione mediale; – spostamento mediale del sesamoide tibiale; – sovrapposizione del muscolo abduttore hallucis contro una struttura adduttore hallucis/ligamentosa indebolita o assente;- ipercorrezione dovuta all’osteotomia o a una medicazione post-operatoria; – eccessiva resezione della prominenza mediale (ovvero picchettamento della testa metatarsale); e/o – rimozione del sesamoide fibulare (procedura McBride) era originariamente il colpevole più comune.1,2Questi fattori eziologici non sono sempre evidenti intraoperatoriamente. Si dovrebbero prendere provvedimenti durante la procedura correttiva dell’alluce valgo per ridurre le possibilità di alluce valgo, ma purtroppo non esiste una misura specifica per sapere se si è evitata con successo una deformità di alluce valgo.

Cosa si deve sapere sul trattamento

Il tipo di trattamento dipende dalla gravità della deformità e dal fatto che si tratti di una deformità fissa o flessibile.4 Dato che non si può ridurre una deformità fissa con una manipolazione passiva, i chirurghi possono correggere al meglio la deformità con misure ossee e dei tessuti molli. Una deformità flessibile è suscettibile di riduzione passiva e i chirurghi spesso la correggono solo con interventi sui tessuti molli. Una forma lieve di alluce varo con 7-10 gradi di deviazione è solitamente flessibile e indolore, e in genere non richiede misure correttive.3 Le forme più gravi possono richiedere qualsiasi cosa, dal rilascio dei tessuti molli a un’osteotomia inversa. Rilascio dei tessuti molli. Se i chirurghi stringono accidentalmente troppo le strutture capsulari mediali, tutto ciò che può essere necessario è un rilascio di quei tessuti e un’approssimazione più sciolta.Trasferimenti tendinei. Ci sono diversi modi di eseguirlo con diverse strutture tendinee possibili. L’obiettivo del trasferimento tendineo è quello di riposizionare il tendine in un’area che produrrà l’effetto opposto e ridurrà il varismo dell’alluce. Esistono diversi tipi di trasferimenti tendinei – Trasferimento del tendine dell’adduttore dell’alluce. La deformità ideale per l’uso di questo tipo di trasferimento è quella in cui c’è poca o nessuna deformità metatarsale e la deviazione mediale dell’alluce è inferiore a 30 gradi.4 Si trasferisce il tendine all’aspetto laterale della base della falange prossimale per tirare l’alluce in abduzione neutra o leggera. L’idea di questo trasferimento è di dirigere l’estensore dell’alluce, una forza deformante importante, verso il lato laterale dell’alluce.1,5 Una procedura aggiuntiva necessaria in questo trasferimento è di fondere l’articolazione interfalangea dell’alluce per prevenire una deformità del tipo dito a martello. Si può prendere l’intero tendine o metà. Questa procedura è efficace nell’80% dei pazienti.1,5 – Trasferimento dell’estensore allucis brevis. La differenza tra questo trasferimento e l’extensor hallucis longus è che questo agisce più come un vincolo statico dalle forze deformanti mentre l’extensor hallucis longus è più un vincolo dinamico.6 In uno studio di Myerson, l’uso dell’extensor hallucis brevis ha anche ridotto la rigidità dell’articolazione metatarso-falangea che si verifica tipicamente con il trasferimento dell’extensor hallucis brevis.6 Procedure ossee. L’idea alla base di qualsiasi tipo di lavoro sull’osso è di fare i tagli in modo opposto a quello dell’intervento originale. Ci sono diversi modi per farlo. Il punto principale è che le osteotomie sono necessarie per una deformità varismo rigido.

In conclusione

Non c’è modo di evitare completamente l’alluce varismo. Mentre possiamo eseguire un intervento chirurgico correttivo per l’alluce valgo e i passaggi/consigli per ridurre il rischio di una deformità di varismo, dobbiamo avvertire i pazienti che, come nella vita, nulla è assoluto. Diagnosticare precocemente un alluce valgo è fondamentale per ridurre al minimo il tipo di correzione necessaria. Riferimenti1. Thordarson D. Piede e caviglia, seconda edizione. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, prima edizione. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volume 1, ottava edizione. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Alluce valgo: correzione con il trasferimento del tendine dell’adduttore allucis e l’inserimento del costrutto del bottone di sutura. Tecniche Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Trasferimento dell’estensore dell’alluce lungo per la deformità dell’alluce varo. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Risultati della correzione del varismo dell’alluce utilizzando una tenodesi dell’estensore dell’alluce. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.