Come sarà l’assistenza sanitaria degli Stati Uniti dopo la pandemia?

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Anche il critico più accanito del sistema sanitario americano non può guardare la copertura dell’attuale crisi del Covid-19 senza apprezzare l’eroismo di ogni operatore e paziente che combatte le sue conseguenze più gravi. Si stanno costruendo ospedali in parchi e centri congressi, si stanno implementando nuovi approcci alla sterilizzazione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) da riutilizzare, e sono stati sviluppati nuovi protocolli per mettere più pazienti su un singolo ventilatore. Più drammaticamente, gli assistenti sono diventati di routine le uniche persone che possono tenere la mano di un paziente malato o morente, poiché i membri della famiglia sono costretti a rimanere separati dai loro cari nel momento di maggior bisogno.

In mezzo all’immediatezza di questa crisi, è importante iniziare a considerare la questione meno urgente, ma ancora critica, di come potrebbe essere il sistema sanitario americano una volta che l’attuale fretta è passata. In particolare, cosa può imparare il sistema dalle sfide esistenziali che deve affrontare a causa della diffusione del Covid-19? Alcune lezioni generali stanno già emergendo.

La medicina è medicina, non importa come e dove viene praticata.

Come la crisi si è sviluppata, abbiamo visto l’assistenza sanitaria essere fornita in luoghi che erano precedentemente riservati ad altri usi. I parchi sono diventati ospedali da campo. I parcheggi sono diventati centri di test diagnostici. Il Corpo degli Ingegneri dell’Esercito ha persino sviluppato piani per convertire alberghi e dormitori in ospedali.

Mentre i parchi, i parcheggi e gli alberghi torneranno senza dubbio ai loro usi precedenti dopo che questa crisi sarà passata, ci sono diversi cambiamenti che hanno il potenziale per alterare la pratica corrente e di routine della medicina.

Altre letture

Come le preoccupazioni per la diffusione del Covid-19 negli Stati Uniti sono cresciute durante marzo, diversi regolamenti arcani che hanno a lungo costretto l’assistenza sanitaria americana hanno mostrato segni di allentamento. In particolare, il Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), che aveva precedentemente limitato la capacità dei fornitori di essere pagati per i servizi di telemedicina, ha aumentato la sua copertura di tali servizi. Come spesso fanno, molti assicuratori privati hanno seguito l’esempio del CMS. Per sostenere questa crescita – e per sostenere la forza lavoro dei medici in regioni particolarmente colpite dal virus – entrambi i governi statali e federali stanno allentando una delle restrizioni più sconcertanti dell’assistenza sanitaria: il requisito che i medici hanno una licenza separata per ogni stato in cui esercitano.

Queste mosse hanno fornito una spinta alle aziende di telemedicina pure-play come Teladoc Health, che ha riportato un aumento del 50% nel suo volume di visite durante la settimana terminata il 13 marzo e ha visto il suo prezzo delle azioni aumentare di quasi il 43% durante la settimana che inizia il 16 marzo. In particolare, tuttavia, questi cambiamenti normativi, insieme alla necessità di distanziamento sociale, possono finalmente fornire l’impulso per incoraggiare i fornitori tradizionali – medici ospedalieri e di ufficio che hanno storicamente fatto affidamento su visite di persona – a dare una prova alla telemedicina.

Prima di questa crisi, molti grandi sistemi sanitari avevano iniziato a sviluppare servizi di telemedicina, e alcuni, tra cui Intermountain Healthcare nello Utah, sono stati molto attivi in questo senso. Detto questo, l’uso della telemedicina a livello nazionale era stato limitato. John Brownstein, chief innovation officer del Boston Children’s Hospital, ha notato che la sua istituzione stava facendo più visite di telemedicina durante un qualsiasi giorno alla fine di marzo che durante l’intero anno precedente.

L’esitazione di molti fornitori ad abbracciare la telemedicina in passato è stata dovuta alle restrizioni sui rimborsi per questi servizi e la preoccupazione che la sua espansione avrebbe messo in pericolo la qualità – e anche la continuazione – delle loro relazioni con i pazienti esistenti, che potrebbero rivolgersi a nuove fonti di trattamento online.

Perché il sistema sanitario abbracci veramente il potenziale di cambiamento, i medici e gli ospedali devono arrivare al punto in cui si rendono conto che la telemedicina non è un sostituto inferiore alle cure faccia a faccia, ma semplicemente una tecnologia diversa da usare per fornirle. Le loro esperienze durante la pandemia potrebbero portare a questo cambiamento. L’altra questione è se saranno rimborsati equamente per questo dopo che la pandemia è finita. A questo punto, il CMS si è impegnato solo a rilassare le restrizioni sul rimborso della telemedicina “per la durata dell’emergenza sanitaria pubblica Covid-19”. Se un tale cambiamento diventa duraturo può dipendere in gran parte da come i fornitori esistenti abbracciano questo nuovo modello durante questo periodo di aumento dell’uso dovuto alla necessità.

Dobbiamo espandere la nozione di ciò che significa essere un “fornitore di assistenza sanitaria”.

Prima dell’inizio di questa crisi, gli operatori sanitari stavano sperimentando alti e crescenti livelli di burnout. Un fattore chiave di questa tendenza è stata la necessità per i medici di gestire una serie di questioni non cliniche relative ai cosiddetti “determinanti sociali della salute” dei loro pazienti – fattori come la mancanza di alfabetizzazione, trasporto, alloggio e sicurezza alimentare che interferiscono con la capacità dei pazienti di condurre una vita sana e seguire i protocolli per il trattamento delle loro condizioni mediche. Uno studio recente nel Journal of the American Board of Family Medicine ha scoperto che i medici che hanno percepito che la loro clinica aveva un’alta capacità di affrontare i bisogni sociali dei pazienti – tipicamente con la disponibilità di fornitori non medici – avevano livelli significativamente più bassi di burnout medico.

La crisi del Covid-19 ha creato contemporaneamente un aumento della domanda di assistenza sanitaria a causa di picchi di ospedalizzazione e test diagnostici, mentre minaccia di ridurre la capacità clinica come operatori sanitari contrarre il virus stesso. E poiché le famiglie dei pazienti ricoverati non sono in grado di visitare i loro cari in ospedale, il ruolo di ogni caregiver si sta espandendo. Questa crescente discrepanza tra le esigenze dei pazienti e la capacità dei fornitori evidenzia una delle inadeguatezze più pervasive del sistema sanitario statunitense.

Per espandere la capacità, gli ospedali hanno reindirizzato medici e infermieri che prima erano dedicati a trattamenti elettivi per aiutare la cura dei pazienti Covid-19. Allo stesso modo, il personale non clinico è stato spinto in servizio per aiutare con il triage dei pazienti, e agli studenti di medicina del quarto anno è stata offerta l’opportunità di laurearsi presto e unirsi alle prime linee in modi senza precedenti. Inoltre, come ha fatto con la telemedicina, il governo federale ha preso provvedimenti alla fine di marzo per allentare le restrizioni sul personale sanitario e quindi espandere la capacità. Per esempio, il governo ha temporaneamente permesso agli infermieri, agli assistenti medici e agli anestesisti infermieri certificati (CRNA) di svolgere funzioni aggiuntive senza la supervisione di un medico.

Al di fuori degli ospedali, l’improvvisa necessità di raccogliere ed elaborare campioni per i test Covid-19 ha causato un picco nella domanda di questi servizi diagnostici e del personale clinico richiesto per amministrarli. Inoltre, le organizzazioni non profit e militari hanno dispiegato personale e volontari per sostenere gli sforzi clinici in tutto il paese. Considerando che i pazienti che si stanno riprendendo dal Covid-19 o da altri disturbi sanitari possono essere sempre più allontanati dalle strutture di cura specializzate, la necessità di ulteriori operatori sanitari a domicilio finirà per salire alle stelle.

Alcuni potrebbero logicamente supporre che la necessità di questo personale aggiuntivo diminuirà una volta che questa crisi si placherà. Tuttavia, mentre la necessità di personale per le esigenze specifiche dell’ospedale e dei test di questa crisi potrebbe diminuire, rimarranno le numerose questioni di salute pubblica e le esigenze sociali che sono state oltre la capacità degli attuali fornitori per anni. Questo solleva la questione di come il sistema sanitario americano possa capitalizzare la sua capacità di espandere la forza lavoro clinica in questa crisi per creare la forza lavoro di cui avremo bisogno per affrontare i continui bisogni sociali dei pazienti.

Possiamo solo sperare che questa crisi convinca il nostro sistema – e coloro che lo regolano – che importanti aspetti della cura possono essere forniti da coloro che non hanno titoli clinici avanzati. Questi nuovi assistenti potrebbero essere associati al commercio al dettaglio che sono stati spostati dalle posizioni nei negozi e sono in grado di ottenere la formazione necessaria per entrare nelle professioni sanitarie di base. Il programma LiveBetterU di Walmart, che sovvenziona i dipendenti dei negozi che perseguono la formazione sanitaria, è un esempio in tal senso.

In alternativa, questi nuovi operatori sanitari potrebbero provenire da una forza lavoro di sanità pubblica da costituire. Prendendo ispirazione da modelli ben noti, come i Corpi di Pace o Teach For America, questa forza lavoro potrebbe offrire ai neolaureati delle scuole superiori o del college l’opportunità di guadagnare qualche anno di esperienza prima di iniziare il passo successivo nel loro percorso educativo. Questo gruppo non solo sarebbe in grado di mobilitarsi in momenti acuti di crisi nazionale, ma sarebbe disponibile, durante periodi più tranquilli, a sostenere gli sforzi del sistema sanitario per affrontare i bisogni sociali dei pazienti che soffrono di malattie croniche sotto-trattate.

Abbiamo bisogno di un modello completamente nuovo di assicurazione sanitaria.

Anche prima del passaggio dell’Affordable Care Act (ACA) nel 2010, il dibattito sulla riforma sanitaria si è concentrato su due argomenti: (1) come dovremmo espandere l’accesso alla copertura assicurativa e (2) come i fornitori dovrebbero essere pagati per il loro lavoro. La prima questione ha portato a dibattiti su Medicare for All e la creazione di una “opzione pubblica” per competere con gli assicuratori privati. La seconda ruotava intorno al fatto che il sistema prevalente e difettoso di rimborso fee-for-service dovrebbe essere sostituito da approcci che pagano i fornitori in base alle loro prestazioni nel soddisfare i bisogni di salute generale dei pazienti che servono. Dieci anni dopo il passaggio dell’ACA, il sistema statunitense ha fatto, nel migliore dei casi, solo progressi incrementali su queste preoccupazioni fondamentali.

La crisi attuale ha esposto un’altra inadeguatezza del nostro attuale sistema di assicurazione sanitaria: È costruito sul presupposto che, in qualsiasi momento, una porzione limitata e prevedibile della popolazione avrà bisogno di un mix relativamente noto di servizi sanitari. La previsione dei bisogni di assistenza sanitaria è quindi assunta come un esercizio attuariale stabile e semplice.

Il nostro modello di assicurazione sanitaria non è costruito per coprire la spesa sanitaria durante una nuova pandemia di massa, quando i pazienti con bisogni urgenti scendono sui fornitori a tassi senza precedenti. Nonostante la ricchezza di codici di fatturazione che abbiamo nel nostro sistema sanitario – compreso, per esempio, un codice specifico per il trattamento di un paziente che è “ferito mentre lavora a maglia o all’uncinetto” – non abbiamo codici di fatturazione specifici per il tempo speso in attività come l’acquisizione di scarsi dispositivi di protezione individuale o ventilatori, la conversione delle lobby in reparti ospedalieri, il conforto dei pazienti mentre esalano l’ultimo respiro, o il sostegno ai colleghi che stanno assistendo alla disperazione dei pazienti su scala e intensità senza precedenti. Collettivamente, queste attività sono solo parti illustrative del vero “mandato non finanziato” del nostro sistema sanitario.

Mentre le compagnie di assicurazione continuano a raccogliere i pagamenti dei premi dagli iscritti coperti, le riduzioni massicce delle procedure elettive e delle visite in ufficio hanno eliminato una fonte importante delle loro uscite di cassa. La maggior parte degli assicuratori si sta muovendo verso modelli che sollevano temporaneamente i pazienti da copayments e franchigie, garantendo allo stesso tempo la copertura dei costi correlati a Covid-19. Ma che dire dei costi che gli ospedali affrontano e che non possono essere chiaramente attribuiti a nessun singolo paziente? Una recente proposta suggerisce un approccio molto sensato: che gli assicuratori forniscano agli ospedali pagamenti globali che riflettano approssimativamente gli importi mensili storici che hanno pagato quegli ospedali negli ultimi anni. Un tale sforzo metterebbe il denaro necessario nelle mani degli ospedali le cui normali fonti di reddito sono evaporate in un momento in cui è stato chiesto loro di operare ben oltre la loro capacità.

Mentre tali approcci possono aiutare a compensare alcuni dei dolori finanziari che gli ospedali devono affrontare nella crisi attuale, sono un cerotto posto sulla ferita più grande di un modello di assicurazione sanitaria che non assicura i pazienti nei momenti in cui i rischi per la loro salute sono al massimo. Affrontare questa vulnerabilità non richiede necessariamente un passaggio alla copertura universale come Medicare for All. Ma richiederebbe che gli assicuratori privati non solo coprano i bisogni di assistenza sanitaria durante i periodi di funzionamento “normale” del sistema, ma anche che contribuiscano ai fondi che sosterrebbero la risposta alla pandemia o all’emergenza nei mercati in cui operano. In sostanza, gli assicuratori verrebbero valutati come una “tassa” per finanziare la risposta alle emergenze.

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Il concetto di “produzione in tempo di guerra” è stato menzionato frequentemente nella discussione su come questa pandemia potrebbe trasformare industrie come la produzione, la vendita al dettaglio e l’ospitalità. Ci sono, senza dubbio, grandi cambiamenti che stanno arrivando all’economia generale – e alla società nel suo complesso – come risultato di questa crisi. Speriamo che anche il sistema sanitario si evolva. Per coloro che sono nel vivo di questa battaglia, non c’è dubbio che le priorità immediate sono chiare: curare i malati e confortare chi ne ha bisogno. Ma per quelli di noi che non sono in prima linea, è fondamentale iniziare a considerare come le lezioni di questa crisi possono essere catturate non solo per rendere la prossima crisi più facile da gestire, ma anche per garantire che il funzionamento in corso del nostro sistema sanitario sia migliorato in modo fondamentale.

Disclosure: L’autore serve come membro del consiglio consultivo di tre aziende sanitarie private – Arena, Carrum Health e RubiconMD – che operano in aree correlate agli argomenti trattati in questo articolo. È anche un fiduciario non compensato della Brigham and Women’s Physicians Organization e ha ricevuto un compenso negli ultimi 12 mesi per l’insegnamento per Brigham Health e Kaiser Permanente.