Cecostomia

Caecostomia

La cecostomia è ancora una procedura controversa per la decompressione di un’anastomosi distale, per l’ostruzione acuta del grosso intestino o per la fissazione del volvolo cecale (Hunt, 1960; Clarke e Hubay, 1972; Benacci e Wolff, 1995). La cecostomia per l’ostruzione dell’intestino crasso ha avuto una mortalità del 50% tra il 1938 e il 1943 e una mortalità del 44% negli anni 1947-55 (Goligher e Smiddy, 1957). Un’alta mortalità fu riportata da Maynard e Turell (1955) e da Wangensteen (1942), ma questo riflette un’epoca precedente così come la debolezza dei pazienti studiati. Le prove successive riportano cifre di mortalità che vanno dall’11 al 55% (Polk et al, 1964; King et al, 1966; Jackson e Baird, 1967; Clarke e Hubey, 1972). Le cifre di mortalità sono generalmente più alte nell’ostruzione dell’intestino crasso (Gerber e Thompson, 1965). I risultati della cecostomia nella malattia diverticolare sono stati particolarmente deludenti: spesso la cecostomia non si chiude spontaneamente e la sepsi peridiverticolare persiste (Jackson e Baird, 1967). Anche quando la lesione ostruente è stata resecata, il 24% dei pazienti ha avuto una fistola fecale (Clarke e Hubey, 1972) e la sepsi è stata riportata nel 16%. La chiusura chirurgica di una fistola cecostomica persistente era necessaria nel 3-10% dei pazienti sottoposti a cecostomia per decompressione (Edmiston e Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson e Baird, 1967; Clarke e Hubey, 1972).

La caecostomia è stata ampiamente abbandonata nelle ostruzioni intestinali acute (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber e Thompson, 1965), ma è ancora praticata da alcuni per decomprimere le anastomosi intestinali (Graham, 1948; Stainback e Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson e Baird, 1967; Wolff e Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), in particolare nei bambini che hanno procedure pull-through per l’ano imperforato e la malattia di Hirschsprung (Guttman, 1985). I sostenitori attuali sottolineano l’importanza dell’extraperitonealizzazione dell’intestino cieco e l’uso di un grande catetere de Pezzer. Benacci e Wolff (1995) hanno esaminato i risultati della cecostomia in 67 pazienti alla Mayo Clinic; le indicazioni erano pseudo-ostruzione (26), ostruzione (11), perforazione cecale (10), volvolo cecale (9), deviazione anastomotica (8) e altre tre. La perdita del pericatetere si è verificata nel 15%, la sepsi della ferita nel 12%, l’ernia ventrale nel 12%, l’occlusione del catetere nel 7%, l’escoriazione della pelle nel 4% e lo slittamento prematuro del catetere nel 4%, e ci sono state due fistole cecocutanee che si sono chiuse spontaneamente. Nessuno dei pazienti ha richiesto un nuovo intervento o una chiusura formale. Hanno concluso che la cecostomia tubarica è ancora una procedura utile per la pseudo-ostruzione refrattaria, il volvolo cecale e la perforazione cecale, e in alcuni pazienti con ostruzione del colon distale.

Una visione ottimistica della cecostomia è stata ritratta da un rapporto di 113 pazienti trattati per l’ostruzione del grosso intestino, ma c’era un 13% di mortalità e un 23% di sepsi della ferita intorno alla cecostomia. Per quelli che non sono stati chiusi al momento della resezione intestinale, l’11% ha richiesto la chiusura chirurgica di una fistola persistente (Perrier et al, 2000). Una revisione del ruolo della cecostomia tubarica dopo la resezione anteriore in 226 pazienti è stata molto critica nei confronti della procedura e ha concluso che il metodo ha fornito una decompressione inadeguata e ha portato a complicazioni pericolose per la vita (Thompson et al, 1998). Inoltre, il drenaggio persistente dopo la rimozione del tubo di cecostomia era una complicazione frequente e fastidiosa.

La tecnica viene eseguita in laparoscopia per via percutanea attraverso un piccolo approccio di taglio muscolare o durante laparotomia (Figura 5.32). La fossa iliaca destra viene esplorata con cautela nei pazienti con ostruzione dell’intestino crasso, per paura di causare la rottura dell’intestino cieco. Se c’è peritonite fecale o purulenta, la strategia chirurgica deve essere modificata e l’addome esplorato. Se possibile, la parete sieromuscolare dell’intestino cieco dovrebbe essere suturata al peritoneo (Maynard e Turell, 1955), ma questo può essere poco saggio se l’intestino cieco è sul punto di perforare. L’uso dell’aspirazione su un trocar e una cannula è probabilmente il metodo più sicuro di decompressione iniziale. A volte è possibile posizionare una sutura a cordoncino intorno al trocar solo dopo il suo inserimento. Dopo la decompressione, una pinza non schiacciante viene posta attraverso la cecotomia e un catetere de Pezzer o Foley (con la punta asportata) viene introdotto nell’intestino cieco. Due suture a cordoncino dovrebbero essere utilizzate per chiudere la parete cecale comodamente intorno al tubo. Se non è già stato fatto, la sierosa dell’intestino cieco viene suturata al peritoneo, il palloncino del catetere di Foley viene gonfiato, la ferita viene chiusa e il catetere suturato alla pelle e collegato a un tubo di drenaggio. In alcuni casi la decompressione può essere ottenuta attraverso il moncone dell’appendice piuttosto che la parete dell’intestino cieco.

Il vantaggio della cecostomia è che può essere eseguita in anestesia locale, e la chiusura spontanea di solito avviene dopo che il catetere è stato rimosso. Lo svantaggio della procedura è che la decompressione è spesso incompleta, il tubo spesso dovrà essere irrigato per prevenire l’ostruzione del bolo e c’è un rischio di fistola fecale persistente quando il tubo è stato rimosso. Non crediamo che la cecostomia abbia oggi un posto importante nella gestione dell’ostruzione del grosso intestino o della decompressione del colon.