Carcinoma a cellule basali della testa e del collo

Abstract

Il carcinoma a cellule basali (BCC) è una neoplasia maligna derivata da cellule non cheratinizzanti che hanno origine dallo strato basale dell’epidermide ed è il tipo più frequente di cancro della pelle negli esseri umani, con un’esposizione cumulativa alle radiazioni ultraviolette come importante fattore di rischio. Il BCC si verifica più frequentemente in siti esposti al sole, con la testa e il collo come aree comuni. I tumori possono essere classificati come nodulari, superficiali, morfei, infiltranti, metatipici e fibroepitelioma di Pinkus. Sono disponibili diverse opzioni di trattamento come l’escissione chirurgica e le procedure non chirurgiche. La scelta del trattamento dovrebbe essere determinata in base al sottotipo istologico di una lesione, al costo, alle sue dimensioni e alla sua posizione, all’età del paziente, alle condizioni mediche del paziente, alla disponibilità del trattamento e ai desideri del paziente. L’obiettivo di qualsiasi terapia scelta per il trattamento del BCC che coinvolge la testa e il collo è di assicurare la rimozione completa, la conservazione della funzione e un buon risultato estetico.

1. Introduzione

Il carcinoma a cellule basali (BCC) è definito dal Comitato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla tipizzazione istologica dei tumori della pelle come “un tumore localmente invasivo, che si diffonde lentamente e raramente metastatizza, che insorge nell’epidermide o nei follicoli piliferi e nel quale, in particolare, le cellule periferiche simulano solitamente le cellule basali dell’epidermide” . Il BCC costituisce circa il 75% dei tumori della pelle non melanoma. Si osserva di solito in pazienti anziani, soprattutto in quelli frequentemente e intensamente esposti alle radiazioni ultraviolette durante la loro vita. La sede più tipica del BCC è la pelle scoperta ed esposta direttamente al sole. Così, il BCC è spesso osservato nelle aree della testa e del collo, specialmente la palpebra e il naso. Si verifica principalmente negli anziani ed è più comune nei maschi. In generale, il tumore cresce lentamente e si comporta in modo non aggressivo. Il BCC può essere trattato mediante chirurgia, crioterapia, radioterapia, curettage ed elettrodessicazione. Altre modalità di trattamento meno utilizzate includono l’applicazione topica di 5-fluorouracile (5-FU), il trattamento laser e la chemioterapia sistemica. Per ottenere un risultato favorevole, è importante riconoscere i sottotipi istologici, identificare le sedi anatomiche che possono aumentare il rischio di diffusione e comprendere i limiti di tutte le modalità di trattamento disponibili. Se i difetti chirurgici vengono riparati, è necessario pianificare attentamente la ricostruzione dopo che i margini del tumore sono stati cancellati. Questo articolo discute l’istopatologia, la presentazione clinica e la gestione del BCC della testa e del collo. Vengono anche descritti i lembi locali per la ricostruzione dei difetti chirurgici.

2. Eziologia

Il ruolo della luce solare come fattore causale del carcinoma cutaneo si riflette ulteriormente nella sua distribuzione geografica. Ci sono più casi nel sud rispetto alle aree settentrionali degli Stati Uniti. Gli individui con la pelle più scuramente pigmentata hanno un tasso inferiore di BCC, essendo raro in quelli di discendenza africana. Ciò può essere dovuto all’effetto protettivo della pigmentazione della melanina. I piani di fusione embrionale – le regioni di migrazione mesenchimale e di fusione dei cinque processi facciali primordiali durante la 5°-10° settimana dello sviluppo umano – sono stati implicati nella patogenesi del carcinoma basocellulare. Newman e Leffell hanno riferito che il carcinoma a cellule basali aveva più di quattro volte più probabilità di verificarsi sul piano di fusione embrionale che su altre regioni del volto medio.

C’è un’incidenza molto maggiore di BCC nei maschi che nelle femmine. Questo può riflettere un tasso più elevato di esposizione al sole dei maschi a causa dei modelli di lavoro. Uno studio di incidenza basato sulla popolazione in Minnesota ha dato cifre di incidenza annuale per i maschi e le femmine di 175 e 124 per 100.000, rispettivamente. Tuttavia, l’incidenza nelle donne sta aumentando a causa del cambiamento delle mode nell’abbigliamento e del tempo trascorso all’aperto a causa dei modelli di ricreazione o di occupazioni specifiche. È stato suggerito che l’incidenza delle persone colpite da BCC è probabile che sottovaluti sostanzialmente la vera incidenza di questo cancro. Ciò è dovuto al fatto che i CCB non sono registrati di routine a causa della loro alta frequenza e bassa mortalità. Inoltre, la comparsa di più tumori primari all’interno degli individui in modo sincrono o in tempi diversi è comune nei pazienti BCC. Indagini australiane hanno dimostrato che l’incidenza delle persone trattate per nuovi BCC primari era dell’1,5% in 10 anni e che oltre 700 persone per 100.000 anni-persona erano affette da BCC multipli.

I BCC sono più frequenti negli anziani, e l’incidenza dei BCC aumenta con l’età. Più del 90% dei BCC sono rilevati in pazienti di 60 anni e più.

3. Caratteristiche cliniche

La crescita del BCC è caratteristicamente lenta, spesso si evolve per mesi o anni. Il tessuto che cresce attivamente è alla periferia della lesione, con apoptosi cellulare e conseguente ulcerazione nella regione centrale. Per trattare queste lesioni, è importante sradicare le aree marginali più lontane perché queste tendono ad avere le cellule dal comportamento più aggressivo. La crescita può continuare per mesi o addirittura anni, invadendo gradualmente e distruggendo l’osso e i tessuti molli. C’è una predilezione per l’invasione lungo i piani dei tessuti, il periostio e i nervi. Una teoria comune afferma che i piani di fusione embrionale, come la piega nasolabiale, sono più suscettibili alla crescita del tumore.

4. Diagnosi

La dermoscopia è una tecnica non invasiva che è nota per aumentare la precisione diagnostica delle lesioni cutanee pigmentate benigne rispetto a quelle maligne.

Menzies et al. hanno recentemente proposto un semplice modello dermoscopico per la diagnosi di BCC pigmentato, basato sull’assenza di una rete di pigmenti e la presenza di almeno una delle sei caratteristiche morfologiche positive. Le caratteristiche dermoscopiche positive includono ulcerazione, globuli multipli blu-grigi, aree simili a foglie e teleangectasie. Inoltre, grandi nidi ovoidali blu-grigi sono stati definiti come aree pigmentate ovoidali o allungate, più grandi dei globuli, e non intimamente connesse al corpo tumorale pigmentato. Le aree a raggiera sono un ulteriore parametro che appare come proiezioni radiali ben circoscritte, di solito abbronzate, ma anche blu o grigie, che si incontrano su un asse centrale spesso più scuro (marrone scuro, nero o blu) (Figura 1).

Figura 1

Fotografia rappresentativa della dermoscopia. Si vedono le caratteristiche morfologiche del BCC, come la telangiectasia (freccia), i globuli grigio-blu (punta di freccia) e l’ulcerazione.

La dermoscopia è spesso in grado di differenziare il BCC da altre lesioni pigmentate della pelle, come il melanoma maligno e la cheratosi seborroica.

5. Istopatologia

Il BCC è caratterizzato da grandi nuclei che sono ovali e composti principalmente da matrice cellulare, con poco citoplasma. C’è un rapporto nucleo-citoplasma più alto nelle cellule maligne rispetto a quelle normali. Le masse tumorali sono circondate da uno strato cellulare periferico in cui i nuclei formano una disposizione a palizzata o a steccato. I tumori possono essere classificati come nodulari, superficiali, morfei, infiltranti, metatipici e fibroepitelioma di Pinkus. I tipi istopatologici di BCC sono stati associati a diversi risultati e prognosi.

Il BCC nodulare è la forma più frequente di BCC, rappresentando il 75% di tutti i casi, essendo superficiale o ulcerato e spesso visualizzato sulla pelle danneggiata dall’attinenza. Questa lesione mostra spesso una crescita lenta. Inoltre, circa il 90% delle lesioni BCC nodulari si trovano sulla testa e sul collo (Figura 2).

Figura 2

Microfotografia di carcinoma basocellulare nodulare (colorazione ematossilina ed eosina (HE)). Notare le cellule tumorali con nuclei ovoidali grandi e ipercromatici e poco citoplasma che mostra una palissonatura periferica.

Il BCC superficiale appare come una placca o come una placca squamosa eritematosa, spesso trovata sul tronco e sulle estremità, anche se il 40% si verifica ancora sulla testa e sul collo (Figura 3).

Figura 3

Microfotografia del carcinoma basocellulare superficiale (colorazione HE). Le caratteristiche istologiche del BCC superficiale includono gemme e proliferazioni irregolari di cellule tumorali attaccate all’epidermide atrofica.

Il BCC morfoide rappresenta circa il 6% di tutti i BCC, ma il 95% di questi saranno localizzati su testa e collo. Tende ad essere più aggressivo, a volte infiltrandosi più in profondità nei muscoli o nel tessuto grasso (Figura 4). Clinicamente assomiglia a una cicatrice o a una piccola macchia. Non ci sono siti di predilezione, e queste lesioni raramente sanguinano o si ulcerano.

Figura 4

Microfotografie di BCC morfeiforme (colorazione HE). Il BCC morfeiforme è caratterizzato dalla sua profonda invasione del derma. La superficie cutanea sovrastante può essere atrofica, ulcerata o di aspetto relativamente normale.

Il BCC infiltrante è stato collegato al BCC morfeiforme o nodulare. Il BCC metatipico mostra segni clinici di BCC così come il carcinoma a cellule squamose (SCC). Questo sottotipo tende ad essere più aggressivo degli altri sottotipi, e potrebbe crescere ed estendersi come fa l’SCC, con una marcata presenza di metastasi. Il fibroepitelioma di Pinkus appare spesso nella zona lombare e assomiglia a un polipo fibroepiteliale o a una cheratosi seborroica.

6. Trattamento

I trattamenti comuni per il BCC della testa e del collo includono metodi come la chirurgia micrografica di Mohs, l’escissione chirurgica, la criochirurgia ad azoto liquido, il curettage e l’elettrodessicazione. Altre modalità di trattamento meno frequentemente impiegate includono l’applicazione topica della pomata 5-fluorouracile (5-FU), il trattamento laser, la radioterapia e la chemioterapia sistemica. La scelta del trattamento deve essere determinata in base al tipo istologico della lesione, al costo, alle sue dimensioni e alla sua localizzazione, all’età del paziente, alle condizioni mediche del paziente, alla disponibilità del trattamento e ai desideri del paziente. Gli obiettivi di qualsiasi terapia per il trattamento di un BCC sono di assicurare la rimozione completa, la conservazione della funzione e un buon risultato estetico.

6.1. Chirurgia micrografica di Mohs

La chirurgia micrografica di Mohs è ben stabilita come standard di cura in molti casi di BCC e carcinomi a cellule squamose. Nel 1941, Frederick Mohs descrisse una tecnica chirurgica che aveva sviluppato per la rimozione graduale del cancro della pelle utilizzando la fissazione in situ del tessuto cutaneo con una pasta contenente cloruro di zinco. Nel 1953, utilizzò la sezione congelata senza fissazione chimica per asportare un tumore ricorrente sulla palpebra. Tromovitch e Stegman riportarono la tecnica del tessuto fresco. Hanno notato meno dolore, disagio e ansia nei pazienti trattati con questa tecnica rispetto a quelli trattati con fissazione chimica. Una mappa dettagliata del sito tumorale è stata fatta per registrare i margini positivi e per dirigere l’escissione successiva. Nonostante i progressi nelle tecniche, i principi di base sono rimasti gli stessi nel fatto che il tessuto esaminato istologicamente dirige un’ulteriore resezione fino a quando tutti i margini sono liberi dal tumore.

Ci sono diversi vantaggi nell’eseguire la chirurgia micrografica Mohs per il trattamento del BCC. In primo luogo, la chirurgia micrografica Mohs è il metodo più efficace per sradicare il BCC, con un tasso di guarigione a cinque anni del 99%. Un altro vantaggio è che la chirurgia micrografica Mohs risparmia il tessuto. Preservare il tessuto non coinvolto è di fondamentale importanza, soprattutto intorno agli occhi, al naso, alle orecchie, alla bocca e ai genitali. Infine, rispetto ad altre tecniche chirurgiche che implicano una riparazione postoperatoria, il costo della chirurgia micrografica di Mohs è simile a quello della semplice escissione in ufficio con controllo dei margini postoperatori a sezione permanente. La chirurgia micrografica di Mohs è meno costosa delle escissioni con controllo intraoperatorio dei margini con sezioni congelate eseguite in un ufficio privato o in una struttura chirurgica ambulatoriale.

6.2. Escissione chirurgica

Il trattamento richiede l’escissione totale della lesione. L’escissione chirurgica facilita la valutazione patologica del tessuto. Il campione chirurgico deve essere orientato per il patologo in modo che i margini possano essere esaminati, permettendo al chirurgo di verificare la presenza di un tumore residuo o l’escissione completa. È molto importante ottenere margini chirurgici adeguati. I margini dipenderanno dalle dimensioni delle lesioni, dalla posizione anatomica, dalle caratteristiche cliniche, dall’ulcerazione e dalla profondità apparente della penetrazione. E’ pratica comune impiegare un margine di 5 mm per l’escissione intorno al BCC. Alcuni autori hanno suggerito che margini chirurgici inferiori a 5 mm potrebbero essere adeguati per i piccoli BCC non invasivi della testa e del collo. Wolf ha dimostrato che i margini di 4 mm erano adeguati nel 95% dei BCC nonmorfoformi di diametro inferiore a 2 cm quando trattati con escissione standard. Inoltre, Lalloo e Sood hanno riferito che un margine di escissione clinica di 2 mm era adeguato per il trattamento dei BCC semplici e ben delimitati che insorgono nella testa e nel collo, ad eccezione dei tumori ricorrenti o morfeiformi. Mentre questi margini sono adeguati per un piccolo BCC il cui sottotipo istologico è tale che il tumore non garantisce una marcata escissione laterale o profonda, non è un margine accettabile per grandi tumori o lesioni che presentano un’istologia morfeiforme.

Silverman et al. hanno analizzato 588 BCC primari e 135 ricorrenti trattati mediante escissione chirurgica. I tumori primari trattati avevano un tasso cumulativo di recidiva a 5 anni del 4,8%, mentre i tumori ricorrenti si sono ripresentati ad un tasso dell’11,6%, mostrando una differenza statisticamente significativa. Il tasso di recidiva è più alto per i tumori della testa e del collo, e quello dell’orecchio è il più alto. Non c’era alcuna differenza significativa per quanto riguarda le dimensioni della lesione primaria. Tuttavia, Dubin e Kopf hanno riferito che i tassi di recidiva dei BCC aumentavano con l’espandersi delle dimensioni della lesione. Le lesioni più piccole di 2 mm non si ripresentavano, le lesioni da 6 a 10 mm mostravano un tasso di recidiva dell’8,8%, e le lesioni più grandi di 30 mm si ripresentavano il 23,1% delle volte. Come descritto sopra, il BCC ha spesso origine nella pelle del naso, della palpebra o dell’orecchio. I chirurghi devono avere familiarità con le strutture di queste lesioni e anche con i metodi di ricostruzione dopo la resezione chirurgica delle lesioni penetranti profonde.

6.3. Escissione chirurgica delle lesioni del naso

Il naso è una sede comune di tumori BCC. Numerosi metodi di ricostruzione sono stati ideati e utilizzati in base alle caratteristiche del difetto. La chiusura primaria è il metodo più semplice se il difetto è piccolo. Sebbene l’innesto cutaneo sia un’opzione semplice, non è un metodo di ricostruzione adatto alla maggior parte dei difetti del naso, perché è difficile ottenere una buona consistenza e una buona corrispondenza di colore. Un lembo locale è un metodo di ricostruzione più favorevole per la porzione inferiore del naso, dove la pelle è spessa e densa di ghiandole sebacee. Tuttavia, se un difetto della punta nasale o dell’ala è superficiale e troppo grande da coprire con un lembo locale, un innesto di pelle a tutto spessore può essere utilizzato, soprattutto quando la pelle è relativamente sottile e le ghiandole sebacee sono rade.

Alcuni lembi locali spesso usati per la ricostruzione del naso sono elencati come segue.

(1) Lembo nasolabiale
Il lembo nasolabiale a base superiore è utile per difetti della parete laterale nasale, ala e punta, mentre il lembo nasolabiale a base inferiore è utile per difetti del labbro superiore e inferiore, pavimento nasale e columella. Un disegno interpolato è cosmeticamente desiderabile. L’apporto di sangue a questo lembo è eccellente grazie ai rami perforanti dell’arteria facciale. Il colore e la consistenza sono eccellenti, mentre la cicatrice del sito donatore è accettabile nel solco nasolabiale. Utilizzando un difetto del modello, si progetta un lembo sulla piega nasolabiale (Figura 5(a)). È meglio che il lembo corrisponda esattamente alle dimensioni del difetto. L’incisione mediale per il lembo segue il solco nasolabiale, e l’incisione laterale è posta non più in alto del livello del margine inferiore del difetto. Il lembo viene sollevato nel piano sottocutaneo, e il piano diventa più profondo man mano che si procede verso l’alto (Figura 5(b)). Il lembo viene ruotato in senso antiorario sul lato destro e trasferito sul difetto (Figura 5(c)).

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Figura 5

Lembo nasolabiale. (a) Un lembo è disegnato sulla piega nasolabiale. (Questo è permesso dall’Associazione dermatologica giapponese). (b) Il lembo viene sollevato nel piano sottocutaneo. Il lembo viene ruotato e trasferito sul difetto. (Questo è permesso dall’Associazione Dermatologica Giapponese). (c) Il difetto cutaneo della piega nasolabiale è stato chiuso direttamente. (Questo è permesso dall’Associazione Dermatologica Giapponese).

(2) Lembo V-Y sottocutaneo
I lembi V-Y sottocutanei scorrevoli per la ricostruzione dei difetti nasali sono stati sempre più popolari, specialmente nella ricostruzione del dorso nasale. I lembi sono stati utilizzati anche nelle ricostruzioni dell’ala nasi, per difetti generalmente limitati a meno di 1,5 cm di diametro e che non coinvolgono il bordo. I vantaggi di avere tessuti simili nello stesso campo operatorio, con un eccellente apporto di sangue, rendono il lembo V-Y una scelta comune per la ricostruzione nasale. L’area di escissione della lesione e il lembo vengono marcati preoperatoriamente. Una volta che si sa che tutti i margini sono liberi dopo l’escissione del tumore, il lembo V-Y viene sezionato e spostato inferiormente su un peduncolo sottocutaneo per riparare il difetto. Tuttavia, questo lembo ha dei limiti, in particolare nei casi che coinvolgono i margini inferiori del naso vicino alle narici anteriori. Può verificarsi un certo intaglio lungo il bordo alare che, negli individui più giovani, sarebbe probabilmente grave. Per la riparazione del bordo della narice, questo lembo può non essere efficace. Più in alto si trova il difetto sulla narice, lontano dal bordo, più facile è la ricostruzione e più favorevole è il risultato.

(3) Lembo bilobato
Il lembo nasale bilobato è una tecnica utile e antica per ricostruire i difetti del naso, specialmente i difetti del terzo inferiore del naso. Il lembo bilobato è appropriato per perdite a spessore parziale inferiori a 1,5 cm dell’aspetto laterale del naso, dell’ala e della zona della punta. Questo lembo è essenzialmente un lembo di rotazione diviso in due lembi di trasposizione, con un eccellente apporto di sangue dalle arterie angolari e sovraorbitarie. Recluta la pelle dal middorsum e dalla parete laterale.
I due lembi hanno una base comune e tipicamente formano un arco di non più di 90-110° per evitare lo sviluppo di tensione sulla chiusura della ferita (Figura 6(a)). L’angolo tra il difetto e il primo lobo è uguale a quello tra il primo e il secondo lobo. La dimensione del primo lobo è uguale a quella del difetto, e il secondo lobo è 2/3 della dimensione del primo lobo. Il lembo primario chiude il difetto tumorale, e il lembo secondario è usato per chiudere il sito donatore (Figura 6(b)). Il sito donatore del secondo lobo è principalmente chiuso (Figura 6(c)).

(4) Lembo cutaneo della linea mediana della fronte (Seagull Flap)
Il lembo cutaneo della linea mediana della fronte può servire come copertura per qualsiasi ricostruzione nasale da una grave perdita della punta e dell’ala a un difetto nasale totale. Usando questo lembo, la ricostruzione estetica e funzionale può essere ottenuta creando un naso che si fonde bene con il viso. Il lembo a forma di gabbiano si basa su uno dei fasci di vasi sopratrocleari. Il suo asse verticale è posto sopra la linea mediana della fronte, e le ali sono progettate per adagiarsi nelle pieghe trasversali naturali. I lembi locali vengono girati e portati fino al supporto settale per il rivestimento. Il lembo della fronte viene sollevato e trasposto di 180° per coprire il nuovo naso. Il corpo del gabbiano si trova lungo il ponte, le ali si arricciano all’ala e si trasformano in davanzali, e la testa e il collo del gabbiano creano la punta e la columella. Il sito donatore della fronte è principalmente chiuso .

6.4. Escissione chirurgica delle lesioni palpebrali

La palpebra è anche una sede comune di tumori BCC. Il BCC rappresenta dal 90 al 95% dei tumori palpebrali maligni. Per quanto riguarda il BCC perioculare, le lesioni della palpebra inferiore sono le più comuni, rappresentando fino a due terzi dei casi, seguite dalla palpebra superiore, dal canthus mediale e dal canthus laterale. Anche se i piccoli difetti palpebrali a spessore parziale possono essere chiusi con una semplice sutura, la ricostruzione della palpebra inferiore dopo l’escissione chirurgica è piuttosto impegnativa. Salomon et al. hanno riferito che i lembi locali o gli innesti di pelle a tutto spessore dovrebbero essere raccomandati nei casi di difetti cutanei palpebrali inferiori di piccole e medie dimensioni. Hanno anche riferito che il lembo bilobato sembra essere il più appropriato tra i numerosi lembi regionali possibili per lesioni di piccole e medie dimensioni. Il lembo nasolabiale può essere utilizzato anche per la ricostruzione parziale o totale della palpebra inferiore. Il lembo è basato superiormente, in modo che possa essere facilmente ruotato nella posizione della palpebra inferiore. Difetti più grandi del cantarolo mediale e delle palpebre adiacenti possono essere coperti con lembi di trasposizione della linea mediana della fronte. Difetti palpebrali a tutto spessore che vanno da un quarto a metà della palpebra inferiore possono essere riparati facilmente con l’uso di un lembo di rotazione della guancia.

Una lesione penetrante profonda della palpebra può invadere l’orbita e/o i seni paranasali. In questi casi, può essere necessaria l’esenterazione orbitale e/o la resezione dei seni paranasali. In uno studio sul BCC invasivo, Leibovitch et al. hanno suggerito che il BCC del canthus mediale presenta un rischio maggiore di invasione orbitale.

6.5. Escissione chirurgica delle lesioni dell’orecchio

Un’escissione a cuneo del padiglione auricolare con un margine è spesso usata per il BCC auricolare. I bordi della ferita possono essere chiusi senza tensione nelle piccole lesioni. È stata descritta una varietà di lembi locali per la ricostruzione dell’orecchio esterno e della conchiglia, e sono stati utilizzati anche innesti di pelle a tutto spessore (FTSG). Dessy et al. hanno riferito che la loro prima scelta per il sito donatore dell’innesto cutaneo è di solito l’area postauricolare controlaterale.

Dopo la rimozione del BCC dal canale uditivo esterno, la chiusura del difetto cutaneo del canale uditivo esterno può non essere necessaria se l’osso sottostante del canale uditivo esterno è intatto. Per coprire l’osso esposto del canale uditivo esterno (il difetto cutaneo), un innesto cutaneo dalla zona postauricolare può essere una possibilità. Si può anche scegliere un lembo di pelle conchigliare. Basato inferiormente o superiormente, l’intera pelle conchigliare e il tessuto sottocutaneo possono essere sollevati e trasposti attraverso il meato del canale uditivo esterno. Il sito donatore del lembo viene solitamente chiuso con un innesto cutaneo.

6.6. Curettage ed elettrodepurazione

Curettage ed elettrodepurazione (CE) comprendono una delle modalità di trattamento più frequentemente usate per il BCC. Il tumore lordo viene rimosso con un curet, e la base viene essiccata con una cauterizzazione. I vantaggi di questa tecnica sono che è veloce e semplice da imparare. Gli svantaggi sono che, senza biopsia e orientamento del campione, il controllo istologico è scarso o assente, e possono verificarsi cicatrici ipertrofiche e ipopigmentazione.

E’ generalmente accettato che, se trattato efficacemente da esperti CE, ci si possono aspettare tassi di guarigione superiori al 95% per BCC opportunamente selezionati. I tipi di BCC che non dovrebbero essere trattati da CE includono tumori grandi, infiltranti, morfeiformi e ricorrenti. Silverman et al. hanno dimostrato che le lesioni più grandi, il diametro e i siti anatomici ad alto rischio sono fattori indipendenti che influenzano il tasso di recidiva (RR). Nel loro studio, i BCC trattati con CE in siti a basso rischio (collo, estremità) avevano un RR cumulativo a 5 anni del 3,3% per lesioni di qualsiasi diametro. Nei siti a medio rischio (cuoio capelluto, fronte, auricolare e malare), i BCC con diametro inferiore a 10 mm hanno portato a un RR a 5 anni del 5,3%, mentre quelli di 10 mm o più avevano un RR maggiore del 22,7%. Nei siti ad alto rischio (naso, solco labiale nasale, canthi e orecchio), i BCC di diametro inferiore a 6 mm hanno portato a un RR a 5 anni del 4,5%, mentre quelli di 6 mm o superiori erano associati a un RR a 5 anni del 17,6%. Telfer et al. hanno riferito che tutti i pazienti affetti da BCC primari con tumore delle sedi facciali presentavano un RR cumulativo a 5 anni dell’1,2%, con 3 recidive (naso, palpebra e regione preauricolare) in 256 pazienti.

6.7. Crioterapia

La crioterapia è una modalità distruttiva che è stata utilizzata nel trattamento del BCC. Due cicli di congelamento-disgelo con una temperatura del tessuto di -50°C sono necessari per distruggere il BCC. La crioterapia non ha il vantaggio di poter confermare istologicamente la rimozione del tumore. Kuflik e Grage hanno riportato un tasso di guarigione del 99% in 628 pazienti seguiti per 5 anni. August ha suggerito che la crioterapia dovrebbe essere evitata per il cuoio capelluto e le pieghe nasolabiali a causa dell’alto tasso di recidiva del tumore. Ceilley e del Rosso hanno anche menzionato che la crioterapia aggressiva può indurre una recidiva del tumore a causa dell’occultamento del tumore da una cicatrice fibrosa. Nakai et al. hanno riportato un caso di un BCC nodulare con una lesione a salto sul naso, vicino alla piega nasolabiale, dopo ripetute crioterapie. Come per la crioterapia, è necessaria una continua e attenta osservazione del decorso clinico.

6.8. La radioterapia per le lesioni BCC della testa e del collo

La radioterapia può produrre un alto tasso di guarigione per il BCC, e la radioterapia aggiuntiva può migliorare il controllo regionale locale nel cancro con caratteristiche avverse come la presenza di diffusione perineurale, ampia infiltrazione del muscolo scheletrico, invasione dell’osso o della cartilagine, e diffusione nodale/ extranodale positiva. Lauritzen et al. hanno riferito che il tasso di guarigione con la radioterapia era del 92,7% a 5 anni in una serie di 500 pazienti con BCC. Seegenschmiedt et al. hanno riferito che la remissione completa è stata raggiunta nel 99% dei pazienti entro 3 mesi dal trattamento, in 127 lesioni BCC della regione della testa e del collo. Swanson et al. hanno riferito che la radioterapia per il BCC del canthus mediale ha portato a un tasso di controllo del 100% per i margini positivi e un tasso di controllo del 92% per la malattia lorda.

Per quanto riguarda gli svantaggi della radioterapia, la radioterapia può causare effetti collaterali cutanei comuni come la dermatite acuta e cronica da radiazioni. I buoni risultati cosmetici iniziali possono deteriorarsi con il tempo, tanto che la pelle può mostrare poikiloderma. È auspicabile evitare la radioterapia nei pazienti giovani a causa degli effetti tardivi dell’irradiazione.

6.9. Terapia fotodinamica (PDT)

PDT esercita i suoi effetti locali attraverso la citotossicità dipendente dalla luce. L’area trattata è esposta alla luce monocromatica dopo la somministrazione locale o sistemica di un fotosensibilizzatore chimico, come il metil aminolevulinato. La lunghezza d’onda corrisponde ai picchi di assorbanza del fotosensibilizzatore utilizzato. Il fotosensibilizzatore assorbe l’energia luminosa e poi interagisce con le specie ossidative reattive o direttamente con i substrati cellulari, provocando la morte cellulare tramite apoptosi o necrosi. Sono stati riportati buoni risultati di trattamento della PDT nei BCC superficiali e nodulari con tassi di risposta dell’85%-92% nei BCC superficiali e del 73%-91% nei BCC nodulari. Sebbene siano necessari studi di follow-up più lunghi, i dati riportati indicano il potenziale della PDT come alternativa di trattamento non invasivo per i BCC superficiali e nodulari. Inibitori della via di segnalazione di Hedgehog

Il BCC è associato a mutazioni nei componenti della via di segnalazione di Hedgehog. Le mutazioni nei geni del percorso di hedgehog, principalmente i geni che codificano l’omologo patched 1 (PTCH1) e l’omologo smoothened (SMO), si verificano nel BCC. Von Hoff et al. hanno valutato la sicurezza e la farmacocinetica di GDC-0449 (vismodegib), un inibitore di piccole molecole di SMO, e le risposte del carcinoma basocellulare metastatico o localmente avanzato al farmaco. Hanno riferito che 18 dei 33 pazienti con BCC hanno avuto una risposta a GDC-0449 e che solo un evento avverso di grado 4 si è verificato durante la somministrazione giornaliera continua di GDC-0449 fino a 19 mesi. GDC-0449 è attualmente in fase di sperimentazione clinica di fase II per il trattamento del BCC avanzato. A causa della sua bassa tossicità e specificità per il percorso di riccio, questo farmaco ha potenziali vantaggi rispetto alla chemioterapia convenzionale e può anche essere utilizzato in trattamenti combinati.

7. Sindrome del BCC

La sindrome del carcinoma basale inefficace, indicata anche come sindrome di Gorlin-Goltz o sindrome del carcinoma a cellule basali, è una rara malattia autosomica dominante che mostra una predisposizione genetica caratterizzata da BCC multipli.

I pazienti con la sindrome BCC mostrano anomalie multiple, nessuna delle quali è unica per questa sindrome. Le tre anomalie tradizionalmente considerate come le più caratteristiche della sindrome sono BCC, fosse sul palmo della mano e sulla suola, e cisti della mascella. Le fosse palmoplantari sono piccoli difetti nello strato corneo e possono essere di colore rosa o, se lo sporco si è accumulato, di colore scuro. Le cisti della mascella sono spesso le prime anomalie rilevabili, e possono essere asintomatiche e, quindi, diagnosticate solo radiologicamente. Tuttavia, possono anche erodere abbastanza osso da causare dolore, gonfiore e perdita di denti. Una minoranza di BCC dimostra un comportamento aggressivo e coinvolge le ossa craniofacciali nella sindrome nevoidale BCC. Tabuchi et al. hanno riportato un caso non familiare di sindrome nevoidale BCC con un BCC della palpebra che invade il seno etmoidale.

Poiché le singole anomalie non sono uniche nei pazienti con sindrome BCC, è possibile diagnosticare clinicamente la sindrome BCC solo quando sono presenti difetti multipli e tipici. La gravità delle anomalie può differire notevolmente tra i membri di una singola famiglia, e la diagnosi può certamente essere difficile nei singoli individui. Generalmente, la diagnosi è suggerita in un paziente con BCC che insorge in un’età inaspettatamente precoce e in un numero inaspettatamente grande. Il gene per la sindrome BCC è stato mappato sul cromosoma 9q22.3-q31. Due ricercatori hanno dimostrato indipendentemente che la sindrome BCC è causata da mutazioni del gene PATCHED1 (PTCH1) .

8. Conclusioni

Il BCC è più comune di tutti gli altri tumori, ed è il tumore maligno più frequentemente visto dalla maggior parte dei medici indipendentemente dalla loro specialità. Dobbiamo riconoscere il BCC e i suoi diversi sottotipi istologici, così come le aree in cui questi possono presentarsi. Sono disponibili diverse opzioni di trattamento come quelle chirurgiche e non chirurgiche. La chirurgia micrografica Mohs è il trattamento standard per i casi di BCC su testa e collo. I difetti dopo l’escissione chirurgica possono essere riparati da adeguati lembi locali. La radioterapia è anche usata nel trattamento del BCC primario o nei casi in cui i margini post-chirurgici sono positivi per il cancro. Un trattamento adeguato promette un controllo della malattia locale superiore per il BCC. Quindi, i medici di tutte le specialità devono diventare più consapevoli del BCC, e devono fare diagnosi accurate e precoci.