Cancro alla prostata

Il trattamento del cancro alla prostata è guidato dalle informazioni scientifiche disponibili che si adattano al sistema sanitario e alle risorse economiche di ogni regione o paese. Deve essere individualizzato e considerare molti fattori, in particolare:

• Età e aspettativa di vita.
• Preferenze del paziente riguardo agli effetti collaterali associati ad ogni trattamento.
• Eventuali malattie gravi del paziente.
• Lo stadio e il grado del cancro.
• La probabilità che ogni tipo di trattamento sia curativo.

Utilizzando il PSA, il punteggio di Gleason e lo stadio clinico T (Tabelle di Partin), la probabilità che il cancro alla prostata sia:

• Malattia organo-confinata.
• Estensione extraprostatica (rottura capsulare).
• Invasione della vescicola seminale.
• Invasione dei linfonodi pelvici.

È una pratica diffusa negli Stati Uniti (e sempre più importante in Spagna) che il paziente chieda una seconda opinione sulla migliore opzione di trattamento, a seconda della sua situazione, soprattutto se sono disponibili diverse opzioni. Il paziente dovrebbe valutare, insieme al suo urologo e alla sua famiglia, i benefici di ogni trattamento e anche i possibili effetti collaterali e i rischi.

Attesa vigileModifica

Se il cancro non causa alcun sintomo, cresce molto lentamente ed è molto piccolo, confinato a una piccola area della prostata, si raccomanda l’attesa vigile. In certe circostanze questa può essere l’opzione migliore. Questo tipo di trattamento è generalmente riservato agli uomini di più di 80 anni. Poiché il cancro alla prostata spesso cresce molto lentamente, se il paziente è più vecchio o ha altre malattie gravi, il trattamento non è necessario. Alcuni uomini scelgono di aspettare e vedere, perché non vogliono soffrire gli effetti collaterali dei trattamenti aggressivi.

Mantenere la vigile attesa non significa che il paziente non riceverà alcuna cura medica o follow-up. Al contrario, il cancro sarà osservato e monitorato. Il PSA ematico e l’esame rettale digitale vengono solitamente eseguiti ogni sei mesi, eventualmente con una biopsia transrettale guidata da ultrasuoni ogni anno. Se il paziente sviluppa dei sintomi o il cancro cresce più rapidamente, il trattamento attivo dovrebbe essere considerato.

Un grande studio sponsorizzato dal National Cancer Institute e dal Veterans affairs cooperative studies program è attualmente in corso per chiarire come il trattamento attivo influenzi la sopravvivenza e la qualità della vita nei pazienti con cancro alla prostata di diverse età, chiamato PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

ChirurgiaModifica

La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico eseguito con l’intenzione di curare il cancro alla prostata. Tradizionalmente, l’intervento è stato eseguito su uomini di età inferiore ai 70 anni. Si esegue più spesso quando il cancro non ha superato i limiti della ghiandola prostatica (stadi T1 o T2). In questa operazione, l’urologo cerca di curare il cancro rimuovendo la ghiandola prostatica. Per fare questo, i chirurghi erano soliti fare un’incisione nel basso addome per prendere la prostata, una procedura chiamata prostatectomia radicale aperta (ORP).

I chirurghi hanno recentemente iniziato a utilizzare la prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), che viene eseguita tramite laparatomia sovrapubica, che è la tecnica gold standard oggi come un intervento meno invasivo con risultati simili. Una variante è la prostatectomia radicale robotica, utilizzando il robot Da Vinci, che raggiunge risultati simili. Una revisione sistematica della Cochrane Collaboration del 2017 ha identificato due studi randomizzati controllati su 446 uomini con cancro alla prostata, età media di circa 60 anni, che hanno confrontato la prostatectomia radicale assistita dalla robotica con la prostatectomia radicale aperta. Non hanno trovato alcuna prova nel ridurre la mortalità per lo stesso cancro alla prostata, nel prevenire il ritorno del cancro o nel prevenire la morte per qualsiasi causa. La qualità della vita degli uomini era simile in relazione alla funzione urinaria e sessuale, e non sembrava esserci alcuna differenza nelle complicazioni chirurgiche postoperatorie. LRP può avere un piccolo effetto, forse non importante, sul dolore postoperatorio entro un giorno e fino a una settimana. Tuttavia, nessuna differenza è stata trovata tra RARP e ORP a 12 settimane dopo l’intervento. Gli uomini che hanno LRP o RARP hanno probabilmente una degenza ospedaliera più breve e possono avere bisogno di meno trasfusioni di sangue.

Terapia di radiazioneModifica

La terapia di radiazione utilizza raggi X ad alta energia (megavoltaggio) o particelle per uccidere le cellule tumorali. La radioterapia tratta il cancro di basso grado che è confinato alla prostata o che ha invaso solo i tessuti vicini. I tassi di guarigione della radioterapia sono simili a quelli ottenuti con la prostatectomia radicale. Se la malattia è più avanzata, le radiazioni possono essere usate per ridurre il tumore e dare sollievo dai sintomi attuali o futuri. La radioterapia è stata tradizionalmente riservata come trattamento di prima linea negli uomini di 70-80 anni con cancro alla prostata e con altri problemi di salute che controindicano la chirurgia.

Ipofrazionamento

L’uso dell’ipofrazionamento (meno grandi dosi di radiazioni giornaliere) per trattare il cancro alla prostata localizzato può migliorare la convenienza e l’uso delle risorse. Nel 2019 la Cochrane Collaboration ha condotto una revisione sistematica e i risultati suggeriscono che l’ipofrazionamento moderato ha prodotto risultati oncologici simili in termini di sopravvivenza specifica per la malattia, libera da metastasi e complessiva.

Bassa dose di brachiterapiaModifica

La brachiterapia a bassa dose è un trattamento minimamente invasivo che comporta l’impianto di piccole fonti radioattive (semi), di solito palladio o I-125, direttamente nella prostata. Con risultati uguali o migliori della chirurgia radicale e della radioterapia esterna nel trattamento del cancro alla prostata localizzato a basso rischio, ha una minore morbilità e migliori indici di qualità della vita del paziente, come accreditato dagli studi del Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) e del Prostate Cancer Center di Seattle.

CriochirurgiaModifica

La criochirurgia, chiamata anche crioterapia o crioablazione, è talvolta usata per trattare il cancro alla prostata localizzato congelando le cellule tumorali con una criosonda metallica. L’acqua salata calda viene fatta circolare attraverso un catetere della vescica per proteggerla dal congelamento. La sonda metallica viene inserita nella prostata attraverso una piccola incisione nella pelle del perineo guidata dall’ecografia transrettale. L’anestesia epidurale o generale è necessaria durante questa procedura. In Spagna ci sono ancora pochi centri altamente specializzati dove si esegue la crioterapia.

L’aspetto dei tessuti prostatici sulle immagini ecografiche cambia con il congelamento. Per essere sicuro che venga distrutto abbastanza tessuto prostatico senza danneggiare i tessuti vicini, l’urologo osserva attentamente le immagini ad ultrasuoni durante questa procedura. Questa tecnica richiede anche il posizionamento di un catetere sovrapubico, attraverso un’incisione nella pelle dell’addome, nella vescica per svuotarla di urina. Il catetere viene rimosso dopo una o due settimane finché il gonfiore della prostata non scompare. Dopo questa procedura, ci può essere un po’ di fastidio nella zona in cui sono stati inseriti i cateteri. Il paziente è ricoverato in ospedale per circa 24 ore.

La criochirurgia è meno invasiva, ha meno perdite di sangue, una breve degenza, un breve periodo di recupero e meno dolore di un intervento chirurgico con qualsiasi metodo. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva che, come la chirurgia, garantisce la distruzione dell’organo tumorale e può essere ripetuta più volte se necessario. L’American Urological Association (A.U.A.) la considera un trattamento di riferimento futuro nelle sue linee guida cliniche.

Una revisione sistematica Cochrane del 2018 ha valutato gli effetti della crioterapia (ghiandola intera o focale) rispetto ad altri interventi, per il trattamento primario del cancro alla prostata non metastatico clinicamente localizzato (cT1-T2) o localmente avanzato (cT3). Non abbiamo trovato studi che confrontino il congelamento della prostata con la chirurgia, né studi randomizzati che confrontino il congelamento di parti della prostata (crioterapia focale) con radiazioni, chirurgia o nessun trattamento. La conclusione è stata che la qualità delle prove era molto bassa, quindi l’effetto reale della crioterapia della ghiandola intera può differire notevolmente dai risultati di questa revisione.

Effetti collateraliModifica

Il congelamento ferisce i nervi vicino alla prostata e causa impotenza nella maggior parte degli uomini sottoposti a criochirurgia. Questa complicazione si verifica con la stessa frequenza della prostatectomia radicale e di tutte le modalità di trattamento del cancro alla prostata. Circa il 50% riporta gonfiore nel pene o nello scroto dopo la criochirurgia, di solito per due settimane, e la maggior parte degli uomini recupera la normale funzione rettale e vescicale dopo quel periodo.

HIFUEdit

Una delle molte applicazioni della tecnologia HIFU è quella di trattare il cancro alla prostata localizzato, utilizzando ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). L’energia viene rilasciata da una sonda endorettale. Le onde ultrasoniche viaggiano attraverso le pareti del retto senza danneggiarlo e si concentrano sulla prostata. Questo targeting produce un riscaldamento intenso e istantaneo che provoca una distruzione irreversibile dell’area interessata, senza danneggiare i tessuti circostanti. Il trattamento, che dura da 1 a 3 ore, può essere eseguito in anestesia epidurale. Questa opzione terapeutica non è più considerata sperimentale.

Blocco degli ormoni androgeniModifica

Lo scopo del trattamento ormonale è di abbassare i livelli di ormoni maschili, gli androgeni. Il principale androgeno si chiama testosterone. Gli androgeni, prodotti principalmente nei testicoli, promuovono la crescita delle cellule del cancro alla prostata. Quando i livelli di androgeni sono bassi, i tumori della prostata si riducono e crescono più lentamente. Ma il trattamento ormonale non cura il cancro, né è un sostituto del trattamento curativo.

Il trattamento ormonale può essere usato in diverse situazioni:

• Come prima linea (trattamento iniziale o primario o principale) se il paziente non è pronto per la chirurgia o la radioterapia o non può essere curato da questi trattamenti perché il cancro si è diffuso oltre la prostata.
• Dopo il trattamento iniziale, come la chirurgia o la radioterapia, se il cancro persiste o recidiva.
• Insieme alla radioterapia come trattamento iniziale (terapia adiuvante) in certi gruppi di uomini che sono ad alto rischio di recidiva.
• Alcuni medici stanno provando il trattamento ormonale prima della chirurgia o della radioterapia (trattamento neoadiuvante), con lo scopo di ridurre il cancro e poter rendere più efficace il trattamento primario. L’efficacia di questa procedura non è ancora provata, ma sembra essere superiore alla radioterapia.
• Alcuni medici pensano che il trattamento con blocco ormonale sia più efficace se iniziato il più presto possibile, una volta che il cancro è stato diagnosticato in uno stadio avanzato, ma non tutti i medici sono d’accordo.
• Tradizionalmente, il blocco completo degli androgeni è stato riservato agli uomini oltre gli 80 anni con cancro alla prostata sintomatico o avanzato.

ChemioterapiaModifica

La chemioterapia è talvolta usata se il cancro alla prostata si è diffuso fuori dalla ghiandola prostatica e il trattamento ormonale non funziona (resistenza ormonale). Nella “chemioterapia sistemica”, i farmaci vengono somministrati per via endovenosa o orale, che entrano nel flusso sanguigno e raggiungono tutte le parti del corpo, rendendo questo trattamento potenzialmente efficace nei tumori che hanno metastatizzato (diffusione in organi lontani dalla prostata).

L’obiettivo di questo trattamento non è quello di uccidere tutte le cellule tumorali, ma può rallentare la crescita del cancro e ridurre il dolore. La risposta parziale oggettiva si ottiene nel 10-40% dei casi. La chemioterapia non è indicata come trattamento per il cancro alla prostata in fase iniziale.

Trattamento palliativoModifica

La maggior parte dei trattamenti di cui sopra hanno lo scopo di uccidere o distruggere le cellule del cancro alla prostata, o rallentare la loro crescita. È anche un obiettivo molto importante prendersi cura della “qualità della vita” del paziente cercando di eliminare, o diminuire, il dolore e altri sintomi che lo affliggono. Alcuni metodi molto efficaci per raggiungere questo obiettivo sono:

• Con gli analgesici, specialmente gli oppioidi.
• Con i bifosfonati, sostanze che possono alleviare il dolore causato dalle metastasi ossee e anche rallentare la crescita di queste metastasi. L’acido zoledronico (Zometa) è il primo bifosfonato recentemente approvato per l’uso nelle metastasi ossee del cancro alla prostata.
• Con gli steroidi. Alcuni studi suggeriscono che gli steroidi, come il prednisone e il desametasone, possono alleviare il dolore osseo in alcuni uomini con cancro alla prostata metastatico.
• Con la radioterapia. Sia la radioterapia esterna che i radiofarmaci possono alleviare il dolore osseo.

Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti che ricevono un buon trattamento analgesico si sentono meglio, vivono più a lungo e possono svolgere le loro attività più normalmente.

Opzioni dello stadioModifica

Lo stadio del cancro alla prostata è uno dei fattori più importanti per decidere il trattamento più adeguato. Le opzioni di trattamento sono basate sul sistema AJCC (TNM):

Stadio I

Se il paziente non ha sintomi, è anziano, o ha un problema di salute importante, l’attesa vigile è l’opzione migliore. Se il paziente è giovane e in buona salute, la prostatectomia radicale o la radioterapia dovrebbero essere considerate, specialmente se il punteggio di Gleason o il PSA non è molto basso.

Stadio II

Rispetto allo stadio I, i tumori allo stadio II hanno una tendenza a crescere rapidamente e a diffondersi al di fuori della prostata e a causare sintomi. Come per lo stadio I, l’attesa vigile con monitoraggio del PSA è spesso una buona opzione per gli uomini che non hanno sintomi, soprattutto se sono più anziani o hanno altri problemi di salute importanti. Le opzioni terapeutiche per gli uomini più giovani in buona salute includono:

• Prostatectomia radicale, spesso rimuovendo i linfonodi pelvici, a volte preceduta da un trattamento ormonale.
• Radioterapia esterna da sola.
• Brachiterapia da sola.
• Brachiterapia combinata e radioterapia esterna (le due forme di radioterapia possono essere accompagnate da 3 a 6 mesi di soppressione degli androgeni).
• Criochirurgia (rispetto alla chirurgia o alla radioterapia, l’efficacia a lungo termine è molto meno conosciuta).

Stadio III

Le opzioni di trattamento includono:

• Gestione dell’attesa per uomini anziani in cui il cancro non produce sintomi o che hanno problemi di salute significativi.
• Prostatectomia radicale in casi selezionati, senza risparmio di nervi, spesso con rimozione dei linfonodi pelvici, a volte preceduta da un trattamento ormonale.
• Radioterapia esterna da sola.
• Brachiterapia e radioterapia esterna combinate.
• Trattamento ormonale di soppressione degli androgeni da solo.
• Radioterapia più soppressione degli androgeni (entrambe le forme di radioterapia possono essere accompagnate da 3-6 mesi di trattamento ormonale).

Stadio IV

Le opzioni di trattamento includono:

• Trattamento di soppressione degli androgeni.
• Radioterapia esterna insieme alla terapia di soppressione degli androgeni.
• Resezione transuretrale per alleviare i sintomi come il sanguinamento o l’ostruzione urinaria.
• Gestione dell’aspettativa se il paziente è più vecchio e il cancro non produce sintomi o il paziente ha altri problemi di salute più significativi.
• Se i sintomi non vengono alleviati dal trattamento standard e il cancro continua a crescere e diffondersi, la chemioterapia può essere un’opzione. Il paziente può essere arruolato in uno studio clinico. Il trattamento dello stadio IV include un trattamento palliativo per alleviare i sintomi come il dolore alle ossa.

RicorrenzaModifica

Se il cancro si ripresenta dopo un intervento chirurgico o una radioterapia, il trattamento successivo dipenderà dai trattamenti dati fino a quel momento. Se il paziente è stato trattato con una prostatectomia radicale e il cancro si è ripresentato solo in una piccola area, si può scegliere la radioterapia esterna. Se il trattamento iniziale era la radioterapia e il cancro si ripresenta, la prostatectomia radicale può essere un’opzione in casi selezionati a causa dell’alto rischio di potenziali effetti collaterali, quindi il trattamento alternativo sarà la terapia ormonale di soppressione degli androgeni.

MetastasiModifica

Se il cancro si è diffuso in altre parti del corpo, il paziente deve ricevere una terapia ormonale anti-androgeno. Il dolore osseo può essere trattato con radioterapia esterna, radiofarmaci e bifosfonati. La chemioterapia e gli altri trattamenti inclusi in uno studio clinico dovrebbero anche essere considerati.