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Technique

Transoral Glossectomy

Delle tecniche discusse, la glossectomia transorale è l’approccio più semplice. Nel paziente opportunamente selezionato, può fornire un’eccellente rimozione oncologica con il più basso rischio di morbilità dei tre approcci discussi. Tuttavia, fornisce la più scarsa esposizione alla lingua posteriore. Dovrebbe essere considerato nei tumori T1/T2 e nei tumori anteriori o poco profondi. Quanto più anteriore è la resezione, tanto più sarà possibile l’approccio transorale da solo. Può essere necessario convertire l’approccio transorale in una mandibulotomia lip-split o in un pull-through cervicale se l’esposizione è subottimale per l’estirpazione del cancro.

I divaricatori e i bavagli sono utilizzati per ottenere l’esposizione transorale e liberare le mani del chirurgo e dei suoi assistenti. Esiste una varietà di bavagli che possono essere utilizzati. I bavagli comunemente usati sono quelli di Molt, Fergusson e Jennings. Un blocca-morso può anche essere usato per tenere la bocca aperta. I bavagli possono essere usati insieme a un divaricatore di guance o labbra per permettere una maggiore luce nel campo operatorio.

La trazione sulla lingua facilita la resezione aiutando la retrazione. Questo può essere realizzato posizionando suture di trazione o una pinza a cricchetto a punta fine (bloccaggio) sulla lingua. Maneggiare la lingua con una pinza dentata non bloccante è difficile a causa della massa e della fluidità della lingua.

Le incisioni mucose e muscolari possono essere fatte con cauterizzazione, laser o strumenti freddi. La cauterizzazione monopolare fornisce un’eccellente emostasi. Sebbene la lingua sia altamente vascolare, una cauterizzazione eccessiva può confondere l’analisi dei margini maligni e premaligni. Nei pazienti in cui la cauterizzazione monopolare non è consigliata, come i pazienti con impianti cocleari o defibrillatori, si può usare una combinazione di acciaio freddo e cauterizzazione bipolare. Il laser CO2 può anche essere utilizzato per il suo vantaggio nell’interpretazione dei margini grazie al suo limitato danno tissutale collaterale.

La tecnica chirurgica combina il feedback visivo e aptico. La manipolazione manuale del campione aiuta a valutare la profondità del tumore e a migliorare la probabilità di un margine muscolare profondo negativo. Una volta ottenute l’esposizione e la trazione, si praticano incisioni di 1-2 cm del margine mucoso fino al muscolo. Poiché i margini più anteriori sono i più facili da misurare, i tagli anteriori vengono generalmente effettuati per primi. Si può considerare di fare prima i tagli posteriori, se possibile, perché il sangue che cola dalla parte anteriore della bocca può oscurare i tagli posteriori.

Il posizionamento di una seconda sutura di trazione sul campione aggiunge un altro vettore di controtrazione. Con il campione in mano, si praticano incisioni muscolari per reclutare il tessuto normale sul margine profondo. L’emostasi giudiziosa e i margini adeguati sono fondamentali durante la dissezione muscolare. I margini ventrali possono estendersi al pavimento della bocca, e il contenuto del compartimento sublinguale può dover essere reclutato nel campione per un margine profondo senza cancro. Mentre il campione viene escisso, di solito c’è una migliore mobilità del campione. La trazione in avanti sia sulla lingua che sul campione può facilitare i tagli della mucosa posteriore, che dovrebbero anche essere fatti con margini di almeno 1 cm quando si tratta di tumori maligni. La dissezione muscolare profonda della lingua può essere unita ai tagli della mucosa posteriore per ottenere un campione in blocco. I margini della mucosa e del muscolo profondo sono inviati per l’analisi intraoperatoria dei margini.

A seconda della quantità di lingua rimossa, la lingua può essere chiusa principalmente, lasciata guarire per intenzione secondaria, o ricostruita.

Glossectomia tramite mandibulotomia lip-split

La mandibulotomia lip-split combina la tecnica di glossectomia transorale con un’osteotomia mandibolare sagittale. Mentre la glossectomia transorale può essere pensata come una visione “a volo d’uccello” del tumore, la mandibulotomia fornisce una visione più “frontale” della profondità del tumore. Fornisce un accesso eccellente ai compartimenti sublinguale e submentale, così come alla muscolatura della lingua sopraioidea. Permette anche lo spostamento inferiore della lingua per un’ampia visione della lingua posteriore e della faringe. Anche se questo approccio offre la migliore esposizione complessiva della lingua, richiede ulteriori passaggi che aumentano il rischio di complicazioni.

La tecnica richiede l’esposizione mandibolare transcervicale e una lip-split trans-facciale. Poiché la dissezione del collo viene solitamente eseguita con questa procedura, l’incisione della dissezione del collo può essere estesa superiormente dalla linea mediana al labbro. Un’incisione della mucosa labiale viene fatta circa 1 cm anteriormente alla gengiva per fornire una cuffia di tessuto sufficiente per la chiusura. L’incisione si estende lungo il labbro mucoso nel piano sagittale tra gli incisivi centrali per una mandibulotomia mediana (o tra l’incisivo laterale e il canino per una mandibulotomia paramediana). Si estende anteriormente verso il labbro cutaneo, attraverso il bordo vermiglio. L’arteria labiale viene solitamente incontrata nel processo e tagliata o cauterizzata. Anche se l’incisione può essere estesa lungo la linea mediana attraverso il mento, noi preferiamo posizionare l’incisione lungo il contorno semicircolare della sottounità del mento. I tagli muscolari sono fatti attraverso l’orbicolare, il mentale e i depressori delle labbra, sul periostio della mandibola.

I tagli gengivali sono poi fatti. La gestione degli incisivi centrali è a discrezione del chirurgo. Se non vengono estratti, le radici sono a rischio di esposizione o di slittamento dal legamento parodontale durante l’osteotomia sagittale. Una lama da 15 è la migliore per fare i tagli gengivali tra gli incisivi centrali. Conserva la maggior parte della mucosa e non trasmette il danno termico involontario che potrebbe verificarsi con la cauterizzazione monopolare. È spesso il caso, soprattutto nel tessuto irradiato, che l’uso di cauteri monopolari in questa fase abla il tessuto gengivale, lasciando un vuoto di tessuto, e aumenta il rischio di una fistola salivare.

I lembi sopra la mandibola sono poi elevati nel piano subperiosteo per esporre l’osso. La dissezione subperiostale deve solo fornire un’esposizione sufficiente per posizionare una piastra di fissaggio attraverso l’osteotomia. Nei casi di precedenti radiazioni alla testa e al collo, è meglio un’elevazione periostale conservativa per ridurre il rischio di osteonecrosi della mandibola. Se l’esposizione oltre i canini è necessaria, bisogna fare attenzione a non danneggiare il nervo mentale quando esce dal forame mentale.

A questo punto, la nostra preferenza è di mettere una placca di ricostruzione sul bordo inferiore della mandibola mentre è in continuità. La placca viene sagomata e vengono posizionati i fori e le viti. La placca viene poi rimossa, orientata e conservata con le viti fino a quando la mandibola deve essere fissata.

Si esegue quindi un’osteotomia sagittale. La mandibola è aperta, e il muscolo miloide tra i segmenti mandibolari può essere apprezzato. Se il muscolo è coinvolto da un tumore, deve essere asportato con un margine negativo. La miotomia del miloioide libera completamente i segmenti mandibolari l’uno dall’altro, migliorando ulteriormente l’esposizione. I vantaggi oncologici di questo approccio sono evidenti in questa fase della procedura: la capacità di apprezzare la profondità del tumore e una straordinaria esposizione transorale/trascervicale. La glossectomia può essere eseguita con la capacità non solo di tirare la lingua anteriormente fuori dalla bocca, ma anche di tirare il campione inferiormente nel collo per visualizzare i tagli posteriori. I margini dovrebbero essere inviati per l’analisi intraoperatoria. Il campione stesso può essere rivisto con il patologo per migliorare la comunicazione con il chirurgo.

Un’altra considerazione è che i tumori che si estendono lungo il pavimento della bocca possono essere aderenti alla mandibola. L’esame fisico può dimostrare la fissazione alla mandibola, e l’imaging può dimostrare l’erosione corticale o l’asimmetria del segnale midollare. Invece di una mandibulotomia mediana, la mandibulectomia segmentale dell’osso coinvolto con approccio transcervicale è un’altra tecnica per completare la resezione primaria. I lembi subplatismatici vengono sollevati oltre la mandibola. Il ramo mandibolare marginale del nervo facciale viene identificato e ritratto in sicurezza fuori dal campo. Il tessuto molle sopra le osteotomie pianificate viene ablato fino all’osso corticale. Si effettuano tagli ossei e l’osso liberato può essere retratto per fornire un’ulteriore esposizione e un ulteriore vettore di trazione per la resezione combinata transorale/trascervicale del primario.

Le glossectomie che giustificano una mandibulotomia/mandibulectomia richiedono solitamente la ricostruzione dei tessuti molli e della mandibola. I tessuti molli vengono ricostruiti con un lembo locoregionale o con un trasferimento di tessuto libero. L’osso resecato viene ricostruito con un innesto osseo libero o un trasferimento di tessuto libero osseo vascolarizzato. La riduzione e la fissazione interna possono essere eseguite con placche mandibolari o viti lag. La chiusura della mucosa deve essere fatta in modo da ridurre il rischio di una fistola postoperatoria. L’incisione labiale richiede la chiusura della gengiva e della mucosa labiale. Generalmente usiamo il cromo o il monocryl sulla mucosa. Gli strati muscolari del mento e del collo vengono riapprossimati. Si esegue una chiusura stratificata dei muscoli e della pelle.

Glossectomia tramite Transcervical Pull-through

Anche se la mandibulotomia fornisce un’eccellente esposizione, le fasi aggiunte del lip-split, dell’osteotomia e della fissazione mandibolare aumentano i rischi di complicazioni postoperatorie. I pazienti affetti da cancro alla testa e al collo con ipotiroidismo, diabete o precedenti radiazioni presentano un rischio maggiore di fistola, deiscenza della ferita e ritardata guarigione della ferita. L’osteoradionecrosi mandibolare è un altro rischio nei pazienti con testa e collo precedentemente irradiati.

La glossectomia tramite pull-through transcervicale è una tecnica di resezione alternativa alla glossectomia transorale e alla mandibulotomia lip-split. Si tratta di una tecnica combinata transorale/trascervicale in cui la lingua, il pavimento della bocca e il compartimento sublinguale sono rilasciati attraverso i compartimenti submentale e sottomandibolare nel collo. Rispetto alla sola glossectomia transorale, questo approccio fornisce una migliore esposizione per una resezione posteriore. La glossectomia transorale può essere convertita in un pull-through senza aggiungere un tempo significativo alla procedura. L’esposizione non è così ampia come la mandibulotomia lip-split. Tuttavia, non richiede un’osteotomia mandibolare e quindi evita il tempo di procedura aggiunto per la ricostruzione mandibolare e le sue complicazioni associate. L’inserimento del lembo richiede una chiusura attenta e disciplinata per ridurre il rischio di una fistola postoperatoria.

Le parti transcervicale e transorale della procedura possono procedere in qualsiasi ordine. C’è spesso la necessità di procedere avanti e indietro tra i due approcci. L’approccio transcervicale è fornito dalla dissezione del collo. I lembi sottoplatismatici vengono sollevati. Dopo che la dissezione linfonodale cervicale del triangolo sottomandibolare è completata, il pavimento muscolare del collo è valutato per l’estensione del tumore o la necessità di estendere la procedura in una mandibulotomia labiale. Supponendo che la malattia sia limitata alla lingua, la procedura può essere completata come descritto.

Si esegue una glossectomia transorale anteriore, per quanto possa essere fatto oncologicamente prima del pull-through necessario per facilitare la resezione posteriore. I tagli della mucosa sono fatti sulla lingua anteriore lungo le superfici dorsale e ventrale. La procedura richiede il rilascio del pavimento della bocca, quindi i tagli delle mucose sono estesi lungo il pavimento della bocca. Per i tumori che coinvolgono il pavimento della bocca, i margini possono estendersi alla mucosa gengivale-alveolare. In questo caso, la mucosa linguale dell’alveolo può essere incisa, e l’intero periostio sollevato dalla corteccia linguale della mandibola per includere l’intero pavimento della bocca tra il tumore della lingua e la mandibola. La ricostruzione può essere assistita dall’estrazione dei denti, dall’alveoloplastica, da suture di inserzione circum-dentali o dall’inserzione della mucosa gengivale-buccale. Il posizionamento di una sutura di trazione sul campione facilita il pull-through. Una volta che il campione di tumore è separato dal residuo di lingua anteriormente e i tagli anteriori del pavimento della bocca sono fatti, l’attenzione passa all’approccio transcervicale.

I muscoli miloioideo e digastrico anteriore sono rilasciati dalla mandibola. A seconda dell’estensione del tumore, questi muscoli possono essere transettati o resecati. Se questi muscoli sono coinvolti nel tumore, dovrebbero essere rimossi e inclusi nella resezione composita (preferibile) o inviati come margine separato. Il miloioide può essere liberato alla linea miloioidea, alla sua porzione media, o nella linea mediana. Il compartimento sublinguale viene inserito, poi unito ai tagli del pavimento della bocca e può includere l’escissione della ghiandola sublinguale. La sutura di trazione sul campione viene tirata nel collo, il che fornisce una visione della resezione posteriore. Il campione viene quindi rimosso. Viene eseguita l’analisi dei margini. Se i margini sono negativi, la ricostruzione e la chiusura possono essere completate.

La ricostruzione del tessuto molle del difetto è generalmente necessaria se il chirurgo deve utilizzare questo approccio. Un metodo combinato transcervicale/transorale di inserzione è generalmente raccomandato per facilitare la chiusura della ferita.

Il chirurgo deve ricorrere a questo approccio.