Approccio diagnostico e terapeutico nel dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologia

CASE REPORT

Anno : 2016 | Volume : 28 | Issue : 2 | Page : 192-198

Approccio diagnostico e terapeutico nelle tane in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Dipartimento di Medicina Dentale, Ospedale Sahloul, Sousse, Facoltà di Odontoiatria; Laboratorio di Ricerca in Salute Orale e Riabilitazione Maxillo Facciale (LR12ES11), Facoltà di Medicina Dentale, Università di Monastir, Monastir, Tunisia
2 Dipartimento di Medicina Dentale, Ospedale Sahloul, Sousse, Facoltà di Odontoiatria, Monastir, Tunisia

Indirizzo di corrispondenza:
Walid Lejri
Dipartimento di Medicina Dentale, Ospedale Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia

Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno

Controllo

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

L’invaginazione dentale è uno sviluppo dentale anormale semplicemente accettato come un disordine legato al gene. Ci sono tre tipi di invaginazioni, di cui il tipo I è il più comune. La diagnosi si basa su esami clinici e soprattutto radiologici. Un approccio profilattico precoce è spesso il mezzo più efficace di trattamento. Questo articolo descrive le caratteristiche cliniche e radiografiche relative ai diversi tipi di dens invaginatus e l’approccio terapeutico attraverso diversi casi.

Parole chiave: Classificazione; dens in dente; dens invaginatus; eziologia; prevalenza; profilassi; trattamento.

Come citare questo articolo:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Approccio diagnostico e terapeutico nel dens in dente. Endodontologia 2016;28:192-8

Introduzione

L’invaginazione dentale (dens in dente) è una dismorfogenesi dentale risultante da una parziale invaginazione dell’organo smalto a profondità variabile, durante il suo sviluppo.
L’esatta eziologia di questa malformazione rimane sconosciuta. Un’origine embrionale (Rushton 1937), traumatica (Gustafson e Sundberg 1950), infettiva (Fischer 1936, Sprawson 1937) e “le forze esterne esercitate sul germe dentale”, come molte teorie proposte per spiegare questa dismorfogenesi, sono coinvolte. Tuttavia, la teoria genetica rimane la più probabile (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey e Bedi 1996, Dassule et al., 2000) per quanto riguarda la maggiore prevalenza nei membri della stessa famiglia.
Varie classificazioni sono state proposte per descrivere l’invaginazione dentale. Tuttavia, la classificazione degli OEHLERS, che si basa sui criteri radiologici, continua ad essere la più utilizzata.
La prevalenza relativamente elevata di questa patologia può variare dallo 0,3% fino al 10% (Boyne 1952). Questa anomalia implica, nell’85% dei casi, il secondo incisivo superiore (Hülsmann 1997, Hamasha e Al-Omari 2004) compreso l’incisivo controlaterale nel 43% dei casi.

L’invaginazione di tipo I è più comune; infatti, presenteremo due casi di questo tipo di invaginazione. Rappresenta il 79% dei casi. Secondo la sua morfologia, l’invaginazione costituisce una zona privilegiata per la formazione della placca e impedisce un controllo efficace dell’igiene dentale. Inoltre, non dobbiamo trascurare il fatto che lo smalto sottile e ipomineralizzato si distingue anche nel causare complicazioni pulpari e periapicali.
Poiché questa anomalia è generalmente sottodiagnosticata, questo articolo espone quattro casi di pazienti con dens invaginatus con l’obiettivo di sensibilizzare i professionisti dentali alle caratteristiche morfologiche, alla valutazione diagnostica e alla conferma dell’invaginazione e soprattutto all’importanza dell’esame clinico.

Case Reports

Primo caso: Tipo I
Un paziente di 24 anni con una buona salute generale ci ha consultato con un reclamo principale essendo il dolore spontaneo associato al 36.
L’esame clinico ha portato alla scoperta fortuita di una profonda fossa o fessura cervicale sulla superficie palatale del dente numero 12, con un cingolo prominente che può essere implementato per ulteriori indagini.
È stata notata una risposta positiva al test di vitalità. L’esame del dente ha mostrato anche la presenza di un tessuto nero cariato di consistenza dura, con 3 mm di profondità; tuttavia, non abbiamo trovato alcuna comunicazione immediata tra la lesione cariosa e la polpa. Nessun attacco della struttura coronale del dente è stato osservato sul lato buccale. Il dente non era tenero alla percussione.

Figura 1: Fossa cervicale profonda o fessura sulla superficie palatale Clicca qui per vedere

Figura 2: Vista buccale che non mostra segni di alterazione della struttura del dente Clicca qui per vedere

Secondo la classificazione di OEHLERS, il paziente ha un’invaginazione standard di tipo I su cui l’evoluzione della carie si è fermata che è stata confermata anche dopo l’esame radiologico che mostra un’invaginazione minuscola, confinata all’interno della corona, e non sovraestende la giunzione cemento-smalto.

Figura 3: L’esame radiologico conferma l’invaginazione di tipo I del #12 Clicca qui per vedere

Un trattamento profilattico è stato adottato per la sigillatura delle fessure utilizzando una resina fluida. È stata eseguita un’anestesia locale (mepivacaina 2% con epinefrina 1:100.000). L’eliminazione di questo tessuto decaduto con una fresa rotonda (Ø 2 mm) ci ha permesso di accedere all’invaginazione. L’infiltrazione della resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) ha permesso di sigillare l’invaginazione.

Figura 4: Eliminazione dei tessuti cariati Clicca qui per vedere

Figura 5: L’invaginazione è sigillata solo con resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Clicca qui per vedere

Secondo caso: Tipo I
In seguito alla nostra richiesta, allo scopo di verificare la componente genetica, la madre della paziente del primo caso aveva consultato il nostro dipartimento per un esame clinico che ha rivelato anche una corona conoide con profonde fosse cervicali su entrambi i secondi incisivi. Il sondaggio ha rivelato la presenza di un tessuto cariato e l’assenza di una comunicazione con la polpa. Il test di vitalità era positivo e il dente non era tenero alla percussione.

Figura 6: Fossa cervicale profonda o fessura sulla superficie palatale osservata Clicca qui per vedere

E infine, la diagnosi di una tipica invaginazione di tipo I è stata suggerita. Il tessuto cariato è stato eliminato nello stesso modo del primo caso. Una resina fluida (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) seguita da una resina nanoibrida (Universal visto Dental Advisor Reflectys ITENA) è stata utilizzata per sigillare questa invaginazione.

Figura 7: L’invaginazione sigillata come nel primo caso Clicca qui per vedere

Terzo caso: Tipo II
Una ragazza di 23 anni ha consultato il nostro dipartimento per una fistola produttiva sul tessuto buccale apicale del secondo incisivo; la paziente era altrimenti in buona salute.

Figura 8: Fistola produttiva situata apicalmente al secondo incisivo Clicca qui per vedere

Il test di percussione su questo dente intatto non ha mostrato sensibilità, e l’assenza di tutte le lesioni cariose, di conseguenza, ci ha spinto ad approfondire la nostra osservazione clinica. Dopo un esame approfondito del dente, abbiamo notato la presenza di una morfologia insolita sul lato palatale con tre cingoli cervico-localizzati al bordo incisale che suggerisce una possibile invaginazione.

Figura 9: Una morfologia insolita sul lato palatale Clicca qui per vedere

Una radiografia con un cono di gutta inserito nella fistola ha mostrato la sua stretta relazione con l’apice del dente così come la presenza di un’invaginazione che invade la camera pulpare e supera la giunzione cemento-smalto senza raggiungere il legamento parodontale. L’anestesia non era necessaria. L’accesso alla cavità è stato eseguito con una fresa rotonda (Ø 2 mm) e un Endo-Z che ci ha permesso di accedere al canale radicolare. Il trattamento si è basato sulla rimozione dell’invaginazione per finire con un unico ampio canale utilizzando prima la fresa Gates-Glidden, poi la lima F3 (ProTaper Universal), di cui abbiamo rimosso 2 mm delle punte per aumentarne la resistenza alternativamente e abbondantemente irrigato con una soluzione di ipoclorito di sodio al 2,5%. L’intera procedura è stata controllata radiologicamente per evitare ogni possibile complicazione durante la sagomatura.

Figura 10: Radiografia che mostra la guttaperca inserita attraverso il tratto di seno che si estende fino alla radice mesiale di #22 Clicca qui per vedere

Figura 11: (a) Eliminazione dell’odontoma invaginato con frese Gates-Glidden e lima F3 (ProTaper Universal), (b) determinazione della lunghezza di lavoro del canale radicolare, (c) controllo radiografico: presenza di un ponte dentinale (d) rimozione del ponte dentinale con una lima F3 Clicca qui per vedere

Abbiamo infine messo un idrossido di calcio come medicazione intracanale per 15 giorni per avere una migliore disinfezione del sistema canalare, che alla fine ha portato alla risoluzione della fistola il 10° giorno .

Figura 12: Assenza della fistola dopo 10 giorni di medicazione con idrossido di calcio Clicca qui per vedere

80/100 e 70/100-mellimetri di diametro dei coni master sono stati montati su un apice calibrato seguito da un controllo radiologico. I coni di guttaperca sono stati sezionati al terzo apicale della radice. Poi, il resto è stato sigillato da guttaperca fluida (E e Q Master di Meta Biomed).

Figura 13: (a) I coni master di 80/100 e 70/100 millimetri di diametro sono stati inseriti nell’apice misurato, (b) il canale largo è stato sigillato con guttaperca fluida (E e Q Master della Meta Biomed) Clicca qui per vedere

Quarto caso: Tipo III
Un paziente di 35 anni si è presentato nel nostro reparto con una fistola che drenava da alcuni mesi a livello dei denti anteriori superiori. I numeri 11 e 21 sono stati restaurati con corone protesiche tra cui, tuttavia, un risultato estetico scarso. Oltre ad un canale non trattato nel n. 21, un’otturazione canalare non ermetica è stata vista in entrambi i denti sulla radio panoramica.

Figura 14: La radio panoramica ha mostrato l’otturazione del canale radicolare in entrambi i denti Clicca qui per vedere

Il dente morfologicamente aberrante, evocando il dens in dente, ha mostrato un rapporto diretto con la fistola dopo aver fatto una radiografia con un cono di gutta infilato attraverso il tratto fistoloso.

Figura 15: La configurazione del dens in dente rilevata sulla radiografia con le lime endodontiche in posizione ha rivelato anche uno strumento fratturato all’interno del canale radicolare principale Clicca qui per vedere

La diagnosi di una parodontite apicale cronica è stata fatta e un ritiro endodontico era allora indispensabile. L’eliminazione delle corone e la rimozione del restauro sottostante in composito sul n. 21 insieme al perno a vite intraradicolare, hanno mostrato una camera pulpare atipicamente ampia.

La configurazione del dens in dente di tipo “IIIB” è stata rilevata sulla radiografia con le lime endodontiche in posizione, che ha anche rivelato uno strumento fratturato all’interno del canale radicolare principale a, rendendolo più incline alla lesione periapicale in via di sviluppo e il riassorbimento radicolare esterno come ben visto sulla radiografia. L’invaginazione si estende attraverso la radice e comunica con il legamento parodontale nella regione apicale. La sagomatura progressiva è stata fatta con il sistema ProTaper accompagnato da una copiosa irrigazione con una soluzione di ipoclorito di sodio al 2,5%, seguita consecutivamente da una medicazione intracanalica a base di idrossido di calcio per 15 giorni.

Figura 16: (a) Una radiografia con lime di piccolo diametro posizionate all’interno dei canali del dente, (b) sagomatura e otturazione canalare con biodentina nel canale principale e guttaperca nel secondo Clicca qui per vedere

La fistola è scomparsa entro 10 giorni dopo la medicazione canalare con idrossido di calcio. Successivamente, un tappo apicale di Biodentine™ (septodont) è stato posizionato per sigillare l’apice aperto del canale principale. Il secondo è stato sigillato con guttaperca, seguito da un restauro coronale provvisorio b.
Lo strumento fratturato non è stato rimosso, ancora, bypassato, e alloggiato nella massa di Biodentine™ (septodont).
Purtroppo, il paziente non è tornato per il follow-up clinico e radiologico.

Discussione

Questo tipo di malformazione dentale fu descritto per la prima volta da Ploquet nel 1794, che scoprì questa anomalia in un dente di Balena. La Dens invaginatus in un dente umano fu descritta per la prima volta da un dentista di nome Socrates nel 1856.
La complessità dell’architettura del sistema dei canali radicolari all’interno di tali denti porta infine al sacrificio del dente. L’estrazione del dente è stata la terapia preferita fino al 1991, quando l’introduzione dei microscopi operatori nell’endodonzia (da parte di Garry Carr) ha fornito un aiuto ottimale per l’ingrandimento visivo.
Clinicamente, una morfologia insolita della corona (a forma di piolo, a forma di barile, dilatata), un forame cieco profondo o una corona conoide possono essere indizi importanti, ma i denti colpiti possono anche non mostrare segni clinici della malformazione, ecco perché i dentisti devono dispiegare la loro attenzione, principalmente sulla superficie palatale e soprattutto quella dei laterali superiori come i denti più colpiti durante l’esame fisico. Con queste conoscenze, la diagnosi di dens in dente è più facile; tuttavia, solo l’esame radiografico aiuterà e guiderà la diagnosi succinta.

Secondo la classificazione degli OEHLERS , ogni tipo di invaginazione richiede un approccio terapeutico diverso.

Figura 17: Scelta dei materiali di riempimento secondo la profondità dell’invaginazione (Tipo I) Clicca qui per vedere

Tabella 1: Differente approccio terapeutico secondo l’invaginazione Clicca qui per vedere

Il tipo I non presenta difficoltà particolari considerando che l’invaginazione è limitata alla corona. Una tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT) non è necessaria, e il trattamento è generalmente profilattico finché l’invaginazione è diagnosticata precocemente. Tuttavia, un trattamento endodontico è obbligatorio nei casi in cui il dente mostra necrosi. Una radiografia convenzionale è sufficiente per valutare il rapporto tra la giunzione cemento-smalto e l’invaginazione per confermare eventualmente la diagnosi di dens in dente.
Clinicamente, l’invaginazione può essere sospettata ogni volta che si evidenzia un’anatomia dismorfica della corona del dente, mentre una scoperta fortuita dell’invaginazione può essere fatta nonostante la morfologia grossolanamente normale del dente. Quindi, va da sé che un ulteriore esame clinico dovrebbe essere messo in evidenza, in modo da diffondere una maggiore consapevolezza tra i professionisti dentali, che riduce significativamente le possibilità di tutte le possibili complicazioni pulpari attraverso la diagnosi precoce e il trattamento profilattico ottimale.
L’unico problema che si può incontrare nei casi di invaginazione di tipo I è la scelta dei materiali di riempimento, principalmente a seconda della profondità dell’invaginazione.
Per il tipo II, molti autori hanno raccomandato procedure per sigillare le invaginazioni minime dopo la strumentazione coronale con cemento vetro-ionomero, composito o amalgama come trattamento profilattico. Purtroppo, la maggior parte dei denti con invaginazione ha sviluppato complicazioni pulpari irreversibili come pulpite irreversibile o necrosi e il trattamento canalare è inevitabile. Quest’ultimo rappresenta un’enorme sfida per l’endodontista a causa dell’anatomia aberrante presente all’interno dell’invaginazione.
Tagger (1977) e Holtzman e Lezion (1996) sottolineano i problemi associati al raggiungimento di un adeguato debridement chemomeccanico del sistema dei canali radicolari e dell’invaginazione, il controllo prevedibile della lunghezza e l’otturazione coerente.
È stato descritto un trattamento di successo con lima manuale e guttaperca, ma l’uso dell’energia ultrasonica passiva era ancora più comodo.

Un esame CBCT è essenziale in questo tipo di invaginazione; purtroppo, non abbiamo potuto effettuare una CBCT preoperatoria per il nostro caso a causa della mancanza di mezzi. Generalmente, questi denti evolvono in necrosi prima della chiusura dell’apice, il che porta a una formazione ritardata della radice o a un arresto dello sviluppo del dente, costringendo le nostre opzioni di trattamento tra un’apicificazione con aggregato di triossido minerale/biodentina o un’otturazione canalare convenzionale con guttaperca. Fortunatamente, nel nostro caso, l’apicificazione non è stata necessaria ed è stata eseguita una sagomatura tradizionale e l’otturazione con guttaperca.
Per il Tipo III, le invaginazioni, pur perforando l’area apicale attraverso il canale radicolare, mostrano il secondo forame apicale (Tipo III A/B) e la presenza di due o più canali radicolari distinti, e solo uno dei quali è un falso canale o uno pseudocanale delimitato da accumulo di smalto. La sfida principale per questo tipo di invaginazione è quella di evidenziare la vitalità della polpa, dato che essa guiderà il nostro approccio terapeutico verso due scelte: O un trattamento profilattico che consiste nel trattare il falso canale come un’entità separata senza danneggiare la vitalità del dente, o trattare entrambi i canali radicolari (o più) nei casi di necrosi pulpare. Hovland e Block (1977) sono stati i primi a descrivere l’uso di metodi endodontici convenzionali per trattare separatamente sia l’invaginazione infetta che una polpa necrotica, e noi optiamo per questo metodo per trattare il nostro quarto caso usando il sistema universale ProTaper per la sagomatura. Al contrario, Girsch e McClammy (2002) e Silberman et al. (2006), entrambi, descrivono la rimozione completa di un’invaginazione per creare un unico grande spazio canalare nelle invaginazioni di tipo III. L’estrazione, il trattamento endodontico in combinazione con il reimpianto intenzionale è stato descritto anche da Lindner et al. (1995) e Nedley e Powers (1997). Infine, alcuni autori descrivono un approccio chirurgico con resezione apicale.
Un esame CBCT è fondamentale per dare un’ulteriore assunzione di responsabilità nei casi di invaginazioni, specialmente che un canale può essere mancato durante il trattamento.

Conclusione

C’è una grande variazione nelle possibili presentazioni cliniche e radiografiche dell’invaginazione dentale. Inoltre, ci sono diversi approcci per la gestione di questa anomalia; tuttavia, l’obiettivo principale deve essere quello di preservare la salute della polpa, se possibile. Questo obiettivo può essere ottenuto con una diagnosi precoce e l’adozione di un trattamento profilattico, indipendentemente dalla gravità dell’invaginazione. Infatti, quando il trattamento profilattico è applicato in tempo prima dell’insorgenza di qualsiasi complicazione pulpare, la prognosi di queste invaginazioni risulta essere molto interessante con un tasso di successo del 90%.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.

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