Alleviare i sintomi della menopausa: Dalle erbe agli ormoni

Introduzione

Un sondaggio del 1998 della North American Menopause Society ha mostrato che il 51% delle donne in postmenopausa ha dichiarato di essere più felice e soddisfatta tra i 50 e i 65 anni rispetto a quando aveva 20 anni (10%), 30 anni (17%), o 40 anni (16%). Hanno anche riferito un interesse per attività salutari e per informazioni sulla menopausa al fine di prendere decisioni informate sulla salute.

I medici hanno l’opportunità di svolgere un ruolo chiave nella vita delle donne di mezza età avendo informazioni aggiornate, essendo consapevoli delle preferenze delle donne, ed essendo aperti alla discussione e al cambiamento.

Quali sono le principali preoccupazioni delle donne in perimenopausa?

Durante gli anni perimenopausali (dai primi 40 anni ai 12 mesi dopo le ultime mestruazioni), la maggiore preoccupazione delle donne è quella di trovare sollievo dai sintomi angoscianti che influenzano la loro vita impegnata. Quelle che hanno i sintomi più gravi sono più propense a cercare l’aiuto di un medico. Altre donne proveranno prima i cambiamenti dello stile di vita e/o i trattamenti alternativi. La conoscenza della modifica dello stile di vita, dei rimedi alternativi e dei trattamenti con prescrizione aiuterà la maggior parte delle donne a superare questi anni con grazia.

Mentre la preoccupazione per i sintomi della perimenopausa è la ragione principale per cui una donna consulta il suo medico, la paura del cancro al seno è una preoccupazione pervasiva per tutte le donne in perimenopausa. I dati demografici dei baby boomers indicano che il numero totale di donne tra i 40 e i 55 anni con cancro al seno aumenterà. Le malattie cardiache e l’osteoporosi rimarranno preoccupazioni remote per la maggior parte delle donne tra i 40 e i 50 anni. Di conseguenza, i trattamenti sintomatici a breve termine che non hanno alcun impatto sul cancro al seno sono più facili da accettare. Le donne in perimenopausa sono felici di rivalutare le opzioni di trattamento su base annuale, o prima, se hanno effetti collaterali o una mancanza di risposta.

Quali sono i sintomi della perimenopausa?

La transizione della menopausa può iniziare già a metà dei 30 anni, ma più spesso inizia all’inizio dei 40 anni. Le donne spesso si sentono “non proprio a posto” perché il loro ambiente ormonale interno cambia drammaticamente di mese in mese. Durante la transizione iniziale le mestruazioni sono spesso più frequenti (ogni 15-21 giorni), più pesanti, con significativi sintomi della sindrome premestruale (PMS), sbalzi d’umore, insonnia, dolori muscolari, aumento delle emicranie (nelle donne emicraniche) e sintomi vasomotori intermittenti. La natura ciclica di questi sintomi li distingue da altre cause. Con il passare del tempo e l’avvicinarsi della menopausa, le mestruazioni diventano meno frequenti (ogni 2 o 3 mesi) e sintomi come le vampate di calore (chiamate anche “hot flashes”), la sudorazione notturna, la secchezza vaginale, la fatica e i dolori muscolari e articolari diventano prominenti. Una volta che le mestruazioni cessano, i sintomi si stabilizzano, ma possono essere abbastanza invalidanti per il 30% delle donne in menopausa (Tabella 1). I sintomi della menopausa possono durare da pochi mesi a diversi anni. Di solito sono peggiori durante il primo anno dopo la menopausa e diminuiscono gradualmente nel tempo. Circa il 20% delle donne continuerà ad avere vampate di calore per molti anni.

Quali opzioni di trattamento sono disponibili?

Quando si assistono le donne di mezza età, considerare tutte le opzioni per alleviare i sintomi: stile di vita, rimedi alternativi, e terapie di prescrizione.

Modifiche dello stile di vita, tra cui esercizio fisico, dieta e vitamine

Molte delle principali cause di morte sono influenzate da fattori modificabili tra cui fumo di sigaretta, dieta ed esercizio. I cambiamenti dello stile di vita da soli possono migliorare i sintomi, e questa conoscenza può aiutare a motivare le donne ad abbandonare i comportamenti malsani.

Il fumo di sigaretta è un forte fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari, ictus, malattie vascolari periferiche, osteoporosi e alcuni tumori. Gli effetti cardioprotettivi e anticancerogeni di una dieta povera di grassi saturi e trans-insaturi e ricca di fibre non possono essere sottolineati troppo. L’esercizio fisico aumenta il benessere, promuove l’equilibrio e l’agilità e ha effetti cardioprotettivi e osteoprotettivi. Sia l’esercizio aerobico regolare che gli esercizi periodici di respirazione profonda come lo yoga possono portare a una riduzione dal 40% al 50% delle vampate di calore. La riduzione dell’alcol e della caffeina può alleviare i cambiamenti d’umore in perimenopausa. Si pensa che l’assunzione di alcol superiore a sette bicchieri a settimana aumenti il rischio di cancro al seno.

I fitoestrogeni sono composti vegetali che hanno un’attività biologica simile agli estrogeni e presentano azioni miste estrogeno-agoniste ed estrogeno-antagoniste su diversi tessuti bersaglio. I fitoestrogeni sono presenti nelle più alte concentrazioni nei prodotti della soia e dei semi di lino (semi di lino). Oltre agli alimenti di soia comunemente conosciuti (tofu, tempeh, miso e latte di soia), sono stati introdotti nuovi prodotti più appetibili per una dieta occidentale (vedi per il contenuto di isoflavoni di vari prodotti di soia). I dati epidemiologici e alcune prove cliniche suggeriscono che la tipica dieta asiatica, che contiene da 20 a 50 g di proteine della soia al giorno, abbassa il colesterolo totale, le LDL e i trigliceridi. Prove meno solide indicano una minore incidenza di cancro al seno e all’endometrio, un miglioramento dei sintomi della menopausa e una minore perdita ossea postmenopausale. Gli studi sui semi di lino non sono estesi.

L’efficacia della vitamina B6 per il trattamento dei sintomi della PMS in perimenopausa rimane controversa. Alcuni studi mostrano un effetto positivo mentre altri sono ambigui o negativi. Bisogna fare attenzione a limitare la dose a 150 mg al giorno. Dosi più elevate possono essere neurotossiche. Anche se le capsule di vitamina E sono spesso usate per via orale per alleviare le vampate di calore e per via intravaginale per alleviare la secchezza, gli studi mostrano un’efficacia minima.

Rimedi alternativi (a base di erbe)

La Conferenza di Consenso Canadese del 1998 della Società degli Ostetrici e Ginecologi (SOGC) su Menopausa e Osteoporosi ha valutato rimedi a base di erbe utili per trattare i sintomi della perimenopausa. La recente Menopause Core Curriculum Study Guide 20004 della North American Menopause Society ha aggiornato questa revisione. L’interesse per la terapia a base di erbe sta crescendo rapidamente in Canada e negli Stati Uniti. I consumatori spesso considerano le erbe intrinsecamente sicure, anche se contengono ingredienti biologicamente attivi. Diverse centinaia di prodotti a base di erbe sono stati sottoposti al controllo del Programma Prodotti Terapeutici di Health Canada e sono stati emessi numeri di identificazione del farmaco (DIN) o numeri generali del pubblico (GP). Questi numeri indicano che c’è stata una revisione della loro formulazione, etichettatura e istruzioni, ma non confermano la bioattività o l’efficacia clinica. Trovare farmaci a base di erbe che sono stati sottoposti a studi clinici richiede tempo e gli studi sono di scarsa qualità. Le donne con lievi sintomi perimenopausali o che non possono o non vogliono assumere la TOS apprezzeranno informazioni affidabili sui rimedi erboristici più utili, sul dosaggio, sugli effetti collaterali e sulle precauzioni (Tabella 3). La Canadian Medical Association, in collaborazione con la Canadian Pharmacists’ Association, ha recentemente pubblicato un eccellente libro di riferimento basato sull’evidenza: Herbs: Everyday Reference for Health Professionals (vedi Risorse, sotto).

I due rimedi a base di erbe per i sintomi della menopausa che sono stati sottoposti a studi clinici controllati con placebo sono il cohosh nero e l’erba di San Giovanni.

Quattro studi clinici controllati hanno dimostrato che il cohosh nero (in particolare Remifemin, un prodotto tedesco) migliora le vampate di calore e i disturbi dell’umore nelle donne in perimenopausa senza alterare i livelli ormonali, l’endometrio (mediante ecografia transvaginale), o il tessuto mammario (mediante studi in vitro). Ulteriori studi sono giustificati per esaminare l’effetto del cohosh nero sull’endometrio (mediante biopsia), sul tessuto mammario, sulle ossa e sui lipidi. La sua modalità d’azione non è stata completamente determinata; sembra esercitare azioni simili agli estrogeni in alcuni tessuti ed effetti anti-estrogeni in altri. Considerando la sua lenta insorgenza d’azione (6 settimane), gli studi clinici sono brevi (6 mesi). Tuttavia, gli studi tossicologici sugli animali sono rassicuranti e gli studi clinici mostrano pochi effetti collaterali.

L’erba di San Giovanni è stata valutata in 23 studi controllati randomizzati (da 2 a 4 mesi di durata) che hanno coinvolto pazienti con depressione da lieve a moderata. Sembra efficace come gli antidepressivi standard, con meno effetti collaterali. Ulteriori studi sono necessari per caratterizzare il preciso meccanismo d’azione e gli effetti a lungo termine del composto. Non dovrebbe essere usato insieme ad altri antidepressivi. Può alterare il metabolismo di altri farmaci (warfarin, digossina). L’erba di San Giovanni può essere utile per gestire i lievi disturbi dell’umore che spesso accompagnano la perimenopausa. Uno studio recente su 900 pazienti (in Germania) ha trovato che un farmaco che combina queste due erbe (Remifemin Plus) ha migliorato i sintomi globali (vampate, umore e insonnia) nell’80% degli utenti.

Altre erbe usate dalle donne sono valeriana, ginkgo e kava. La valeriana è stata usata per oltre 1000 anni come tranquillante e sedativo. Tre studi controllati con placebo hanno mostrato un lieve effetto ipnotico dose-dipendente (tabella 3). La valeriana può essere utile per la terapia a breve termine dei disturbi del sonno in menopausa.

Ginkgo biloba è stato valutato in almeno tre studi randomizzati e controllati che mostrano che è utile per alcune donne in postmenopausa che hanno difficoltà con la memoria. Si dovrebbe usare cautela, tuttavia, poiché il ginkgo può ridurre ulteriormente il tempo di coagulazione nelle donne che assumono anticoagulanti.

Kava è stato trovato utile nel trattamento dei disturbi d’ansia in sette studi randomizzati e controllati con placebo.

Terapie da prescrizione

I rimedi da prescrizione sono più utili per le donne con sintomi gravi o donne che hanno esaurito le vie alternative, e hanno un atteggiamento positivo verso una terapia basata sulle prove. Durante la transizione della premenopausa, quando le mestruazioni sono frequenti e a volte pesanti, il progesterone (Provera 5 mg o Prometrium 200 mg) assunto quotidianamente per le ultime 2 settimane del ciclo mestruale può regolare i cicli anovulatori e migliorare il sonno (dosaggio a letto, soprattutto con Prometrium). Se questa misura fallisce, il controllo ottimale dei sintomi e dei modelli di sanguinamento può essere raggiunto con l’uso di una terapia contraccettiva orale combinata a basso dosaggio (OCT). Uno studio controllato randomizzato su non fumatori sani ha prodotto effetti positivi sui modelli di sanguinamento, sul controllo del ciclo e sulla qualità generale della vita. Le emicranie con aura sono una controindicazione a questa terapia. Le terapie contraccettive orali possono essere utilizzate in qualsiasi momento durante la transizione perimenopausa per mascherare i segni e i sintomi della menopausa. Si porrà la questione di quando interrompere l’OCT o passare alla terapia ormonale sostitutiva (HRT). Un breve periodo (1 mese) senza OCT seguito da un esame del siero dell’ormone follicolo-stimolante (alto) e dell’estradiolo (basso) e dalla valutazione dei sintomi aiuterà a decidere quale sarà il passo successivo. La TOS standard è di solito iniziata dopo un periodo di amenorrea perché può essere associata a sanguinamenti irregolari e pesanti se usata quando i livelli di estrogeni sono ancora fluttuanti, dando alle donne un atteggiamento negativo verso la TOS.

Gli antidepressivi da prescrizione sono utili per la depressione clinica grave. Inoltre, l’uso premestruale intermittente a basso dosaggio può alleviare la sindrome premestruale in alcune donne (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg, o Effexor 75 mg per 10-14 giorni per ciclo possono alleviare le vampate di calore e sono una scelta eccellente per le donne con cancro al seno).

Una volta che le mestruazioni sono cessate, la TOS standard fornisce il sollievo sintomatico più efficace. Ci sono molti prodotti estrogeni diversi, sia orali che transdermici, disponibili in Canada (una tabella che elenca i vari preparati e le loro dosi e costi apparirà nell’articolo del Dr Timothy Rowe nel numero di novembre 2001 del BCMJ). Tutti gli estrogeni sono ugualmente efficaci per il sollievo dei sintomi e la prevenzione dell’osteoporosi. La familiarità con i diversi prodotti è utile perché le donne rispondono in modo diverso ai diversi prodotti. Gli estrogeni orali sono associati a un aumento delle HDL e dei trigliceridi, mentre la terapia transdermica abbassa i trigliceridi, il colesterolo totale e il colesterolo LDL e ha un effetto minimo sulle HDL. Altre differenze tra estrogeni orali e transdermici sono elencate in (Tabella 4). L’estrogeno transdermico è preferito quando si prescrive a diabetici, ipertrigliceridemici e fumatori.

L’aggiunta di progesterone o progestinico (medrossiprogesterone acetato, noretindrone) alla terapia estrogenica ha dimostrato di ridurre il rischio attribuibile agli estrogeni di iperplasia endometriale o cancro (aggiunta non necessaria nelle donne isterectomizzate). Gli effetti protettivi massimi si ottengono con 12-14 giorni di progesterone/progestinico ciclico al mese. Molti regimi vengono utilizzati nel tentativo di migliorare la compliance (tabella 5). Dei prodotti orali disponibili, solo il progesterone micronizzato non attenua gli effetti degli estrogeni sui lipidi. Uno studio recente ha trovato un’associazione tra l’uso a lungo termine di estrogeni/medroxy progestin acetato e il cancro al seno che era significativamente maggiore rispetto all’uso a lungo termine dei soli estrogeni. Questo ha portato alcuni medici a evitare il progestinico Provera in favore del prodotto di progesterone micronizzato Prometrium. Altri ancora stanno usando dosi continue più basse o dosi intermittenti di progestinici/progesterone. I più recenti prodotti combinati estrogeno/progestinici introdotti di recente contengono noretindrone (FemHRT, Estalis). Il loro effetto sul cancro al seno è sconosciuto. Le creme a base di progesterone non sono raccomandate per la protezione dell’endometrio. Queste preparazioni contengono quantità variabili di progesterone o precursori del progesterone (igname selvatico, discorea), e c’è poca coerenza o controllo di qualità. La quantità di progesterone assorbita dai vari preparati è molto variabile. Uno studio recente non mostra alcuna protezione endometriale quando la crema di progesterone è stata aggiunta agli estrogeni transdermici. Tuttavia, la crema di progesterone di qualità farmaceutica è stata trovata utile per controllare le vampate di calore.

Quando si usano gli estrogeni per il sollievo dei sintomi, titolare la dose, iniziando bassa e aumentandola se le vampate non sono controllate e diminuendola se si verificano tenerezza al seno o sanguinamento pesante. Rimanere flessibili nel provare diversi prodotti. La rivalutazione frequente aiuta a promuovere la conformità, così come l’attenzione immediata a qualsiasi effetto collaterale o preoccupazione. I reclami comuni includono tenerezza al seno, nausea, mal di testa e gonfiore. Questi effetti collaterali sono spesso legati alla dose e possono risolversi con una diminuzione della dose o un passaggio a un prodotto transdermico. Gli effetti collaterali dei progestinici includono alterazioni dell’umore, tenerezza al seno e gonfiore. Questi possono essere meno gravi con un basso dosaggio, regime continuo.

Aggiungimento di androgeni alla terapia estrogenica

Considerare l’aggiunta di androgeni agli estrogeni nelle donne in sostituzione di estrogeni con diminuzione della libido dopo ooforectomia bilaterale. Una prova di 8-12 settimane di terapia androgenica può anche essere appropriata in donne in menopausa spontanea in terapia estrogenica senza altra spiegazione per la loro perdita di libido, in particolare in presenza di altri sintomi di carenza di androgeni (perdita di peli pubici o perdita di energia e benessere). Non c’è attualmente alcun ruolo per la terapia con testosterone nelle donne in premenopausa. I sintomi dovrebbero essere rivalutati dopo il periodo di prova, e se il grado di sollievo dei sintomi giustifica l’uso continuato, è prudente monitorare il profilo lipidico e il livello di testosterone libero e controllare gli effetti collaterali androgeni. Nella gestione dei problemi di libido, molti fattori non ormonali possono influenzare la salute sessuale, tra cui:

– Fatica
– Problemi di salute, malattia cronica
– Farmaci (antipertensivi, antidepressivi SSRI)
– Depressione, insonnia
– Difficoltà relazionali
– Mancanza di un partner funzionante
– Atteggiamento precedente verso il sesso (positivo o negativo)
– Cambiamenti legati all’età
– Cambiamento di aspetto (aumento di peso)
– Incontinenza

Il trattamento sintomatico della zona urogenitale può essere tutto ciò che è richiesto per alcune donne in postmenopausa. La scelta delle terapie locali varia da quelle non ormonali (Replens, gelatina lubrificante K-Y, Astroglide) a quelle ormonali (creme di estrogeni, anelli vaginali di estradiolo). La terapia estrogenica locale con un applicatore inferiore a 1/8 (Premarin Vaginal Cream, dienestrolo cream) o un anello vaginale di estradiolo (Estring) non eleva i livelli di estradiolo nel siero e può quindi essere utile per le donne con cancro al seno.

Qual è la linea di fondo?

Affrontare il sollievo dei sintomi con una gamma completa di opzioni aiuterà la maggioranza delle donne in perimenopausa a migliorare la loro qualità di vita. Le loro scelte vanno dalla modifica dello stile di vita o dalle terapie alternative alla TOS.

Ci sono alcune eccezioni: Le donne con perdita della funzione ovarica alla fine dei 30 e all’inizio dei 40 anni come risultato di insufficienza ovarica prematura, menopausa chirurgica, o chemioterapia avranno bisogno di incoraggiare l’assunzione di estrogeni almeno fino all’età di 50 anni, a quel punto una nuova valutazione dei sintomi e dei fattori di rischio di osteoporosi dovrebbe essere intrapresa. Le donne ad alto rischio di cancro al seno dovranno evitare gli ormoni e usare quasi esclusivamente modifiche dello stile di vita e terapie complementari e alternative.

Risorse

Sito web
www.menopause-center.org

Società
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Book
Chandler F (ed). Erbe: Everyday Reference for Health Professionals Canadian Medical Association. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabella 1. Sintomi associati alla menopausa.

Generale
– Affaticamento

Vasomotorio
– Vampate di calore
– Sudori notturni
– Mal di testa
– Palpitazioni
– Insonnia
– Vertigini

Psicologico
– Irritabilità
– Depressione
– Ansia
– Sbalzi d’umore
– Calo desiderio sessuale
– Perdita di memoria

Muscoloscheletrico
– Dolori articolari e muscolari

Pelle
– Secchezza
– Nuovi peli sul viso
– Sensazione di strisciare sotto la pelle

Urogenitale
– Secchezza vaginale
– Dispareunia

*Non disponibile in Canada

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr Montemuro è un medico di famiglia, un istruttore clinico nel Dipartimento di Pratica Familiare presso l’Università della British Columbia, e il direttore del North Shore Menopause Information Centre.