Isolierte Fraktur der ersten Rippe bei Sportlern | British Journal of Sports Medicine

DISKUSSION UND LITERATURÜBERPRÜFUNG

Frakturen der ersten Rippe sind als Folge von (a) einem direkten externen Trauma1-9 – zum Beispiel einem Tritt direkt auf die Rippe – bekannt: (a) direktes externes Trauma1-9, z. B. ein Tritt direkt gegen die Rippe; (b) indirektes Trauma1,3,6,7,10-13, z. B. Sturz auf einen ausgestreckten Arm, Hyperabduktion des Arms, Schlag gegen die Schulter; (c) Ermüdung, Stressfrakturen,2,3,6,13-24 oder gewaltsame Muskelkontraktion.3,13,14,21,23,25-27 Frakturen der ersten Rippe können isoliert oder in Verbindung mit anderen Rippenfrakturen auftreten1,2,4-6,8,9,21 und befinden sich in der Regel in einem Bereich mit anatomischer Schwäche (einer flachen Vertiefung für die Arteria subclavia).11,13,17,26,28

Alle anderen Rippen unterscheiden sich von der ersten Rippe, da sie tief gelegen und auf allen Seiten durch den Schultergürtel und die regionale Muskulatur geschützt ist. Eine isolierte Fraktur der ersten Rippe ist selten die Folge einer direkten äußeren Gewalteinwirkung. Wenn dies die Ursache ist, liegen häufig weitere Frakturen vor (Schlüsselbein, Schulterblatt) und es besteht die große Sorge, dass es zu einer Verletzung der subclavianen Gefäße, des Plexus brachialis oder des Brustfells kommen könnte.2,29 Der erste gemeldete isolierte Bruch der ersten Rippe war auf wiederholte Tritte bei einer Schlägerei zurückzuführen und führte aufgrund der damit verbundenen Ruptur der Schlüsselbeingefäße rasch zum Tod.5

Die erste Rippe ist spitz gebogen, in der Regel die kürzeste Rippe, breit und flach.30 Sie fällt schräg nach unten und nach vorne zu ihrem Sternumende hin ab und beschreibt dabei einen Bogen von 180°. Die obere Fläche des abgeflachten Schafts wird schräg von zwei flachen Furchen für die Vena subclavia und die Arterie gekreuzt, die durch einen leichten Grat getrennt sind, der am inneren Rand in der Regel in einem kleinen, spitzen Vorsprung, dem Tuberculum scalene, für den Ansatz des Musculus scalenus medius endet. Vor den Scalene-Muskeln dient die erste Rippe als Ansatz für die erste Digitation des Serratus anterior, den Musculus subclavius und das Ligamentum costoclaviculare. Die Interkostalmuskeln sind am konvexen Außenrand der ersten Rippe über den größten Teil ihrer Länge befestigt.

Strukturen, die den Zug nach kaudal verhindern oder gewährleisten, sind der Serratus anterior, die Interkostalmuskeln, der Musculus subclavius, die Arteria subclavia und die Vena subclavia sowie der Plexus brachialis. Es wurde vermutet, dass eine plötzliche starke Kontraktion des Skalenus-Muskels die Rippe an ihrem dünnsten Segment brechen kann.2,11,13-15,23,25-27,31 Dies kann geschehen, wenn der Kopf nach hinten oder zur Seite geworfen wird. Schweres Heben, bei dem ein Zug am Arm mit einer plötzlichen und heftigen Kontraktion des Scalenus anterior einhergeht, kann zu einer Fraktur führen.2,14,26,27 In den berichteten Fällen von akuten Frakturen nach Husten, Niesen, Tennisspielen oder Baseballspielen kann ein Muskelzug die Ursache sein.6,14,20,22,23,25 Man unterscheidet zwischen einem einzelnen akuten Ereignis und wiederholten Belastungen, die zu einer Fraktur des Knochens führen.15,21 Wiederholte Beanspruchungen können zu Stress- oder Ermüdungsfrakturen führen.

Bei Rippenfrakturen bei Kindern, insbesondere bei der ersten Rippe, muss Kindesmisshandlung in Betracht gezogen werden.32 Mögliche Mechanismen für die erste Rippenfraktur sind Stoßkraft, Druckkraft und Schütteln oder akute axiale Belastung (Zuschlagen), die eine indirekte Fraktur verursachen.

Viele erste Rippenfrakturen werden zufällig bei routinemäßigen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs von Militärangehörigen entdeckt. Alderson14 fand in einer Serie von 75 000 konsekutiven Routineröntgenbildern von Soldaten 73 Fälle von Frakturen der ersten Rippe. Etter33 entdeckte 31 Anomalien der ersten Rippe bei 40 000 aufeinanderfolgenden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs. Bowie und Jacobson34 berichteten über 17 Fälle von Frakturen der ersten Rippe bei 62 782 röntgenologischen Thoraxuntersuchungen.

Die meisten Patienten mit Frakturen der ersten Rippe haben Schmerzen. Nach der Literatur ist der Schmerz, wie in unserem Fall, gewöhnlich unter dem Schulterblatt und der Schulter oder hinter dem Schlüsselbein lokalisiert.2,14,17,19,20,22,25,27 Dieses Symptom kann klinisch irreführend sein und die Besorgnis über eine Schulterpathologie wecken. Der Schmerz kann auch im oberen Brustkorb oder im Nacken lokalisiert sein.6,25-28 Der Schmerz kann akut sein oder über mehrere Tage zunehmen.13,27 In einigen Fällen wurde über pleuritische Brustschmerzen berichtet.13,20 Schmerzen werden bei Bewegung der Schulter festgestellt, insbesondere bei einer offensichtlichen Abduktion von mehr als 90°.13,27 Schwäche der oberen Extremität27 und gelegentlich Schmerzen oder Parästhesien, die in den Arm ausstrahlen, wurden ebenfalls beschrieben.2,13,25,28

Die Fraktur der ersten Rippe wird normalerweise auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und der Brustrippen als einfacher linearer Riss dargestellt. Die Fraktur kann einer Nonunion oder einer Pseudoarthrose ähneln, wenn sie bereits seit einiger Zeit besteht14,19,21,27 , oder als Kallusbildung, wie in unserem Fall. Wenn die Kallusbildung auf Röntgenbildern sichtbar ist und die Anamnese des Patienten unklar ist, sind eine Computertomographie des Bereichs und eine Radionuklid-Knochenszintigraphie mit 99mTc-DMP gerechtfertigt.

Frühkomplikationen bei Frakturen der ersten Rippe wie Ruptur der Lungenspitze, Pneumothorax, Emphysem, Pleuritis, Aneurysma des Aortenbogens, tracheo-ösophageale Fistel, Verletzung des Astialplexus, Horner-Syndrom, Ruptur der Arteria subclavia und Abszessbildung oberhalb oder unterhalb des Schlüsselbeins sind berichtet worden.1,2,4,6,7,9,11,35 Eine Angiographie ist bei vielen Patienten gerechtfertigt, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, z. B. bei multiplen Traumata mit einer pulslosen Extremität.1,4,7,9 Zu den spezifischen Indikationen für eine Arteriographie der Arteria subclavia und des Aortenbogens bei Patienten mit Fraktur der ersten Rippe nach einem Trauma gehören ein erweitertes Mediastinum auf dem Röntgenbild des Brustkorbs, ein Pulsdefizit im Arm, eine nach hinten verschobene Fraktur der ersten Rippe, eine Fraktur der Subclavia-Rinne nach vorne, eine Verletzung des Plexus brachialis und ein sich ausbreitendes Hämatom.36 Bei einer isolierten Fraktur der ersten Rippe, die durch Stress oder Muskelzerrung verursacht wurde, ist sie jedoch nur selten angezeigt.1,7,9 Spätkomplikationen wie das Horner-Syndrom, das Thoracic-Outlet-Syndrom und die Nichtverheilung oder Pseudoarthrose der Rippe wurden berichtet, sind aber sehr selten.6,9,15,37,38 Für die Pseudoarthrose, die ohne Vorgeschichte eines Traumas auftritt, wurden zwei Erklärungen vorgeschlagen.3,19,27,33,34 Erstens sind bei einigen angeborenen Verknöcherungsdefekten die an den Defekt angrenzenden Ränder glatt und weisen keine Kallusbildung oder Heilungspotenzial auf. Zweitens können erworbene Frakturen eine Knochensklerose in der an den Defekt angrenzenden Rippe und eine ineffektive Kallusbildung aufweisen.

Die Behandlung von isolierten Frakturen der ersten Rippe ohne Komplikationen besteht in einer leichten Analgesie und Ruhe bis zum Abklingen der Symptome.2,17,20,25,27,28 Wenn Komplikationen auftreten, müssen diese entsprechend behandelt werden. Es wurde berichtet, dass die Nichtvereinigung von Frakturen der ersten Rippe asymptomatisch ist und keine weitere Behandlung erforderlich ist.17,19,27,33 Wenn eine anhaltende symptomatische Nichtvereinigung auftritt, schlagen Curran und Kelly17 vor, dass, falls ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, eine Exzision der Rippenenden an der Frakturstelle erforderlich sein kann, um das neurovaskuläre Bündel zu dekomprimieren. Proffer et al.39 schlagen eine transaxilläre Resektion von 90 % oder mehr der ersten Rippe vor.