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Hypothesenorientierter Algorithmus für Kliniker II (HOAC II)

Einführung

Der Hypothesenorientierte Algorithmus für Kliniker (HOAC) – eine Methode zur Bewertung und Behandlungsplanung – wurde erstmals 1986 veröffentlicht. Im Jahr 2003 wurde der Algorithmus aktualisiert, um mit der heutigen Physiotherapiepraxis kompatibel zu sein. Die Aktualisierung wurde als Hypothesenorientierter Algorithmus für Kliniker II (HOAC II) bezeichnet. Der HOAC II bietet einen konzeptionellen, patientenzentrierten Rahmen für Physiotherapeuten, den sie bei der Behandlung aller Arten von Patienten anwenden können. Er behandelt die fünf Elemente des Patientenmanagements: Untersuchung, Bewertung, Diagnose, Prognose und Intervention. Wichtig für die moderne Physiotherapie, Der HOAC II ist für die moderne Physiotherapie wichtig, da er eine Möglichkeit bietet, evidenzbasiert zu arbeiten und zwischen den verschiedenen Arten von Evidenz und Wissenschaft zu unterscheiden

Clinical Reasoning Using the HOAC

Ein Großteil der im Folgenden verwendeten Sprache für das Clinical Reasoning wurde aus dem Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Pathobiologische Mechanismen

  • Mechanismen in Bezug auf Gewebe – Verletzte Gewebe, Art der Verletzung, Stadium der Heilung Mechanismen in Bezug auf den Schmerz – Input (nozizeptiv, neurogen), Verarbeitung (zentral, kognitiv), Output (motorisch, sympathisch).

Dysfunktion/Beeinträchtigung

Klinische Manifestationen der pathobiologischen Prozesse, das sind die Hauptprobleme des Patienten zu diesem Zeitpunkt.

  • Dysfunktion – allgemeine körperliche Dysfunktion, wie sie vom Patienten beschrieben wird, wie z.B. Einschränkungen in der Aktivität
    Einschränkung in der Partizipation
  • Beeinträchtigung – spezifische Beeinträchtigungen in Körperfunktionen und Strukturen, die bei der Untersuchung festgestellt werden.

Patho-Anatomische Hypothese

Der tatsächliche anatomische Ort der pathobiologischen Mechanismen. Welche diskrete anatomische Struktur erzeugt die primäre Beschwerde.

Beitragende Faktoren

Jeder Faktor, der sich auf die Veranlagung, Entwicklung und Aufrechterhaltung des Problems bezieht

  • Physikalisch – frühere Verletzungen, Nervenwurzelbeteiligung, Schmerzen, die durch mehrere Rumpfbewegungen ausgelöst werden, verminderte Muskelkontrolle, verminderte körperliche Fitness
  • Biomechanisch
  • Psychosozial – gelbe Flaggen bestimmen das Potenzial eines Patienten, chronisch zu werden.
  • Umgebung – Ergonomie, Stress,
  • Emotionales
  • Verhaltensweisen
  • Ernährung
  • Kulturelles

Biomechanische Beiträge

Es gibt 3 primäre Kräfte, die der menschliche Körper ableiten muss. Die biomechanische Beschaffenheit des Zustands hilft dem Arzt zu bestimmen, welche dieser Kräfte primär zu den Symptomen des Patienten beitragen kann. Ein Beispiel: Die primäre biomechanische Natur eines Patienten mit Patellasehnenentzündung kann eine Überbelastung sein.

  • Kompression
  • Spannung
  • Scherung
Verletzungsmechanismus (physisch)

Biomechanisch vermittelte Verletzungen sollten nach der Ursache ihrer Symptome wie folgt kategorisiert werden:

  1. Mikrotraumatisch
  2. Makrotraumatisch
  3. Mikrotraumatisch und mikrotraumatisch

Zentral vermittelte (Zentralnervensystem) Beiträge

  • Zentrale Symptome oder Dysfunktionen sind eine komplexe Ursache für Symptome, Beeinträchtigungen, Funktionseinschränkungen und/oder Behinderungen.

Problemliste

Patientenidentifizierte Probleme (PIP)

Dies sind die vom Patienten identifizierten Probleme, entweder in Form von Symptomen UND/ODER funktionellen Einschränkungen/Behinderungen.

Nicht vom Patienten identifizierte Probleme (NPIP)

Dies ist im Wesentlichen eine vom Kliniker erstellte Problemliste. Es handelt sich dabei um einen fortlaufenden Bewertungsprozess, während die subjektive Untersuchung und die körperliche Untersuchung durchgeführt werden.

Antizipierte Probleme

Dies sind Probleme, die, wenn sie nicht angegangen werden, in Zukunft zu PIPs oder NPIPs führen werden. Dies beruht auf der Anwendung bewährter Verfahren durch den Arzt sowie auf seinen eigenen prognostischen Fähigkeiten. So hat die Forschung gezeigt, dass Menschen mit einem BMI von ?25 kg/m2 eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Bandscheibendegeneration haben, vor allem, wenn sich diese in jungen Jahren entwickelt.

Vorsichtsmaßnahmen

  • Rote Flaggen – Überweisung zur angemessenen medizinischen Behandlung erforderlich.
  • gelbe Markierungen – weisen auf die Notwendigkeit einer detaillierteren psychosozialen Beurteilung hin.
  • SIN-Faktor – Schweregrad, Reizbarkeit, Art.

Stadium des Zustands

Das Stadium des Zustands sollte sich eng an die Phasen der Heilung anlehnen. In der physiotherapeutischen Fachliteratur gibt es keine einheitliche Formulierung für das Stadium einer Erkrankung. Manche bezeichnen Symptome, die >6 Wochen andauern, als chronisch.

Akut: Frühes Auftreten der Symptome. Dieser Patient befindet sich in der Entzündungsphase der Heilung.

Subakut: Die entzündliche Phase der Heilung klingt ab und der Patient sollte sich in der reparativen/proliferativen Phase der Heilung befinden.

Chronisch: Dieser Patient sollte die Reifungsphase der Heilung abgeschlossen haben; es können jedoch intrinsische oder extrinsische Faktoren vorliegen, die die vollständige Genesung dieses Patienten einschränken

Akut auf chronisch: Dieser Patient hat die Entzündungsphase der Heilung erneut eingeleitet, und zwar bei einer früheren chronischen Erkrankung, die die Reifungsphase der Heilung abgeschlossen haben kann oder auch nicht.

Reizbarkeit

Die Reizbarkeit trägt auch dazu bei, die Heftigkeit Ihrer Untersuchung, die Untersuchungssequenz und -strategie sowie die Dosierung Ihres Eingriffs zu bestimmen. Die VAS (oder hörbare Schmerzskala von 0-10) ist sehr hilfreich bei der Bestimmung der Reizbarkeit. Die durchschnittliche 24-Stunden-VAS muss im Kontext verwendet werden. Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Schmerzen in Ruhe und im Laufe des Tages ist hilfreich. Wie leicht sich der Schmerz verschlimmert und wie leicht er gelindert wird, kann jedoch ebenso wichtig sein.

Schweregrad

Dies trägt dazu bei, die Heftigkeit der Untersuchung und die Taktik Ihres Eingreifens zu bestimmen, insbesondere die genauen zu vermeidenden Positionen und die zu kontrollierende Dosierung. Funktionelle Formen werden in erster Linie verwendet, um den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Schmerzskalen (z. B. die VAS) können bei der Bestimmung des Schweregrads ebenfalls hilfreich sein, aber sie können manchmal irreführend sein, da Schmerz für jeden Menschen eine relative Erfahrung ist. Daher ist die Art und Weise, wie sich die Symptome auf die Funktion auswirken, eine sehr hilfreiche Methode, um festzustellen, wie stark das Problem die Funktion einer Person beeinträchtigt.

Positive Patientenverhaltensweisen

Dies sind Verhaltensweisen, die die Prognose eines Patienten verbessern können. Beispiel: aktiver Teilnehmer am Behandlungsplan, interner Kontrollmechanismus, vertraut auf das Urteil des Therapeuten, fügsam, hält sich an den Zeitplan des Therapeuten.

Negative Verhaltensweisen des Patienten

Dies sind Verhaltensweisen, die die Prognose des Patienten negativ beeinflussen können. Beispiel: Angstvermeider, Kinesiophobie, passiver Teilnehmer an der POC, Nichtbefolgung von Empfehlungen, Missachtung der Zeit des Therapeuten, externer Kontrollmechanismus

Phase der Heilung

Die Phase der Gewebeheilung steht in engem Zusammenhang mit der Prognose des Patienten.

Primäre Phasen der Heilung sind:

  1. Entzündungsphase
  2. Fibroblastische (Reparative oder Proliferative) Phase
  3. Reifungsphase (Remodeling)
  4. Degenerative Phase

Management und Intervention

Wenn alle oben genannten Kategorien berücksichtigt wurden, sollte ein optimales Management mit einer dynamischen klinischen Arbeitsdiagnose folgen.

StrategieTraditionelle physiotherapeutische Interventionen bei Schmerzzuständen (der Intervention)

Es gibt grundlegende Strategien der physiotherapeutischen Intervention, die eingesetzt werden können.

  1. Dehnung
  2. Weichteilmobilisation (STM)
  3. Gelenkmobilisation (JM)
  4. Kräftigung/Stabilisierung
  5. Re-Training/Re-Erziehung
  6. Erziehung
  7. Entlastung
  8. Schmerzhemmung
  9. Modalitäten/Physikalische Wirkstoffe

Taktik

  • Dies sind die detaillierten und spezifischen Elemente einer Intervention. Die Taktik bestimmt die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Interventionen.
  • In einer Umgebung mit direktem Zugang entscheidet der Therapeut über die Strategie und Taktik(en) der Behandlung, nicht der Arzt. In einer Umgebung mit nicht direktem Zugang kann der Arzt manchmal eine bestimmte Strategie verlangen, aber er diktiert selten die angewandte Taktik. Daher liegt es in der Verantwortung des Therapeuten, die angewandte Taktik vorzuschreiben und zu ändern. Die Strategie kann darin bestehen, den Quadrizeps zu stärken, aber die Taktik ist spezifisch: exzentrische Belastung des Quadrizeps auf einem Bein bis zum maximalen Gewebeversagen für 3 Sätze, 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen. 3 Mal pro Woche.
  • Die Strategie, Ultraschall zu verwenden, erfordert spezifische Taktiken, um die Dosierung hervorzuheben. Beispiel: 50% gepulster Ultraschall, 1,0mhz, .5 w/cm^2, 8 Minuten, zum Einsetzen des Extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (effektive Strahlungsfläche).

Post-Test (Testkriterien)

  • Dies sind kritische Werte, die, wenn sie erreicht werden, darauf hindeuten, dass die Hypothese richtig ist und sich das damit verbundene Problem/die Beeinträchtigung verbessert oder behoben hat.
  • Die Festlegung gültiger Post-Test-Kriterien ist ein wichtiger Bestandteil der klinischen Argumentation, da sie dazu beiträgt, festzustellen, ob sich die Interventionen in Richtung der Ziele bewegen.
  • Dies unterscheidet sich von der Zielsetzung, da es sich hierbei um spezifische Tests handelt, mit denen nachgewiesen werden soll, dass die Ziele erreicht wurden oder dass sich die Ziele in eine positive Richtung bewegen.
  • Beispiel: Sie haben das langfristige Ziel, dass ein Patient eine symmetrische Quadrizepskraft hat. Ihr Post-Test könnte ganz anders aussehen. BEISPIEL: Handgehaltene isometrische Maximalkraft in der 90-Grad-Position des Knies vs. isokinetische Kraft über den gesamten Bereich bei einer bestimmten Winkelgeschwindigkeit, um die Ausdauer über einen Zeitraum von 60 Sekunden zu messen.

Gefälle der Erholung

Es ist wichtig, das Gefälle der Erholung des Patienten zu überwachen. Die Kenntnis des Verlaufs der Symptome und Funktionen des Patienten hilft beim Case Management, bei der Prognose und bei der Dosierung der Interventionen. Diese Verläufe können wie folgt kategorisiert werden.

  1. Statisch
  2. Positiv
  3. Negativ
  4. Oszillierend

Prognose und Ergebnisse

Zur Vorhersage einer möglichen Verbesserung sind positive und negative prognostische Indikatoren zu ermitteln. Berücksichtigen Sie Alter, Beruf, Hobbys, früheres Ansprechen auf die Behandlung, Stadium und Stabilität der Erkrankung, Allgemeinzustand, Krankengeschichte, Schmerzmechanismen.

Entlassungskriterien

Wann ist der Patient entlassungsfähig? Wann ist die optimale Versorgung beendet, um alle wichtigen NPIP und PIP zu berücksichtigen. Sie müssen auch zu erwartende Probleme und die Notwendigkeit einer erneuten Einweisung in die Physiotherapie aufgrund einer unzureichenden Rehabilitation berücksichtigen. Natürlich müssen alle Patienten entlassen werden. Es gibt einige Patienten, die aus finanziellen Gründen vor dem empfohlenen Zeitrahmen entlassen werden müssen. Bitte gehen Sie davon aus, dass keine nennenswerten finanziellen Einschränkungen bestehen (aber seien Sie vernünftig) und konzentrieren Sie sich beim Ausfüllen dieses Abschnitts auf die Kriterien, die im besten Interesse des Patienten liegen. Für die Entlassung einer Person mit schwerer Degeneration gelten andere Kriterien als für eine akute Verletzung. Oft ist der Patient entlassungsreif, weil er wieder normal funktioniert, aber Sie sind mit seinen Schutzmechanismen und der Intensität des HEP nicht zufrieden. Um eine erneute Verletzung zu vermeiden, können Ihre Entlassungskriterien sehr spezifisch sein. Zum Beispiel normalisierte Core Ratios mit McGill-Test. Tolerieren von Übungen der Stufe Core IV/V. Normales zervikales ROM für einen jungen Hals. 110 % der Außenrotationskraft (per Handdynamometer) in Bezug auf die nicht-dominante Wurfschulter bei einem College-Pitcher. Sie können diesen College-Pitcher 6-9 Monate nach der Operation offiziell entlassen. Betrachten Sie die Entlassungskriterien als Ihre absolut letzte Begegnung mit dem Patienten, bevor er ohne Einschränkungen in die Allgemeinbevölkerung zurückkehrt ODER wenn er seinen MMI (maximum medical improvement) erreicht hat.

Outcomes Measures

Clinical Reasoning Forms

Clinical Reasoning – Post Subjective

Clinical Reasoning – Objective Planning

Clinical Reasoning – Post Objective

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesenorientierter Algorithmus für Kliniker: eine Methode zur Bewertung und Behandlungsplanung. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Der hypothesenorientierte Algorithmus für Kliniker II (HOAC II): ein Leitfaden für das Patientenmanagement. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Anwendung des HOAC II: eine Versorgungsepisode für einen Patienten mit Kreuzschmerzen. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Praktische Anwendung des HOAC II für die klinische Entscheidungsfindung und nachfolgende therapeutische Interventionen bei einem Spitzensportler mit Kreuzschmerzen. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Der hypothesenorientierte Algorithmus für Kliniker II (HOAC II): ein Leitfaden für das Patientenmanagement. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Verfügbar unter: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

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