Hypertrophie des Processus coronoideus des Unterkiefers und strukturelle Veränderungen der Kondylen in Verbindung mit einer eingeschränkten Öffnung des Wangenknochens: Fallbericht

Hypertrophie des Processus coronoideus des Unterkiefers und strukturelle Veränderungen der Kondylen in Verbindung mit einer eingeschränkten Öffnung des Wangenknochens: Fallbericht

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Discipline of Occlusion, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil

ABSTRACT

Dieser Artikel berichtet über den Fall eines Patienten, der eine eingeschränkte bukkale Öffnung aufwies, allerdings ohne offensichtliche Symptomatik. Der Patient war teilweise zahnlos und eine Exodontie der verbleibenden Zähne war angezeigt. Es wurden eine klinische Untersuchung und ein klinisches Gespräch durchgeführt sowie eine Panorama-Röntgenaufnahme, eine transkranielle Röntgenaufnahme der Kiefergelenke und später eine Computertomografie (CT), was die Bedeutung ergänzender Untersuchungen in der Diagnosephase unterstreicht. Die Analyse des CT-Scans bestätigte die strukturelle Veränderung der Kondylus- und Koronoidfortsätze des Kiefers, was die eingeschränkte bukkale Öffnung erklärt. Die verbleibenden Zähne wurden extrahiert, und es wurde eine vollständige Ober- und Unterkieferprothese angefertigt, die die Okklusionsbeziehung und die stomatognathen Funktionen des Patienten wiederherstellte. Die chirurgische Behandlung des Processus coronoideus wurde verworfen.

Schlüsselwörter: Hypertrophie des Processus coronoideus mandibularis, Einschränkung der Mundöffnung, Computertomographie.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Es wurden eine klinische Untersuchung, eine Anamnese und die Anforderung von Panorama- und transkraniellen Röntgenaufnahmen der Kiefergelenke sowie später eine Computertomographie durchgeführt, was die Bedeutung ergänzender Untersuchungen in der Diagnosephase unterstreicht. Die CT-Untersuchung bestätigte die strukturelle Veränderung der Condylus- und Koronoidfortsätze des Unterkiefers, was die verringerte Mundöffnung rechtfertigte. Die verbleibenden Zähne wurden extrahiert und Ober- und Unterkiefer-Vollprothesen angefertigt, die die okklusale Beziehung und die stomatognathen Funktionen des Patienten wiederherstellten, ohne sich für eine chirurgische Behandlung des Processus coronoideus zu entscheiden.

EINFÜHRUNG

Eine eingeschränkte Bewegung des Unterkiefers scheint ein Symptom zu sein, das bei der klinischen Untersuchung leicht zu erkennen ist. Die Zuordnung dieses Ereignisses zu einer bestimmten Ursache kann sich jedoch als etwas komplizierter erweisen.

Es wird davon ausgegangen, dass die Maße der normalen maximalen Öffnung von Schneide zu Schneide der Ober- und Unterkieferzähne zwischen 40 und 60 mm liegen (1), und die Maße der Lateralität und Protrusion sollten etwa 9 mm betragen (2). Wenn die Maße weit über den Mittelwerten liegen, kann dies auf muskuläre und intraartikuläre Probleme sowie auf Ankylose, Neoplasien, Entzündungen, strukturelle Veränderungen und andere Faktoren zurückzuführen sein. Darüber hinaus variieren sie auch zwischen den Forschern (3,4).

In Anbetracht der Vielfalt der ätiologischen Faktoren sind neben ergänzenden Untersuchungen eine klinische Untersuchung und eine sorgfältige klinische Befragung erforderlich. Die Vergrößerung des Processus coronoideus ist eine strukturelle Veränderung, bei der der vergrößerte Processus coronoideus während der Unterkieferbewegungen gegen den Jochbeinbogen stößt (5,6). Dies ist einer der Umstände, unter denen das Vorhandensein von klinischen Merkmalen, wie z. B. einer eingeschränkten Öffnung, nachgewiesen werden kann. Die Verschiebung des Kiefers auf die betroffene Seite ist in der Regel ein asymptomatischer Zustand (7,8).

Die Ätiologie ist nicht vollständig geklärt (9); sie könnte mit einem Osteochondrom, einer Exostose, einem Osteom, einer Hypertrophie, einer Hyperplasie oder einer Entwicklungsstörung zusammenhängen (7). Als Behandlung wird die Resektion des Processus coronoideus (Koronoidektomie) (5, 10, 11) und eine Biopsie zur Bestimmung der histopathologischen Beschaffenheit des isolierten Materials vorgeschlagen.

Dieser Artikel berichtet über einen Fall von Hypertrophie des Processus coronoideus, strukturellen Veränderungen des Unterkieferkondylus und eingeschränkter bukkaler Öffnung. Der Patient unterzog sich einer Physiotherapie und einer oralen Rehabilitation mit einer Totalprothese.

Fallbericht

Ein 55 Jahre alter Mann stellte sich zur zahnärztlichen Behandlung vor und klagte über Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes. Die klinische Untersuchung des Unterkieferbogens ergab eine Mikrognathie und fehlende Zähne. Im Oberkieferbogen fehlten auf der rechten Seite Zähne, Restwurzeln (erster Molar) und einige Restzähne (erster Prämolar, zweiter Prämolar und zweiter Molar) und auf der linken Seite der zweite Molar, alle mit der Indikation zur Extraktion (Abb. 1).

Trotz des ungünstigen Mundzustandes zeigte er keine signifikanten Symptome in der Kaumuskulatur, die die reduzierte Öffnung (32 mm, von Rand zu Rand) erklären könnten. Auch bei gewaltsamer digitaler Manipulation kam es zu keiner Veränderung der Dimension.

Daraufhin wurden ergänzende Untersuchungen wie eine Panorama-Röntgenaufnahme, eine transkranielle Röntgenaufnahme des Kiefergelenks (TMJ) und eine Computertomographie angefordert.

Im Panoramaröntgenbild und im transkraniellen Röntgenbild des Kiefergelenks wurde das Vorhandensein von strukturellen Veränderungen in den Kondylen nachgewiesen, wobei das Bild mit einer Arthrose vereinbar war. Anhand der Computertomographie kann die Beziehung zwischen dem Processus coronoideus und dem Processus zygomaticus sowohl in geschlossener als auch in offener Mundstellung analysiert werden. Anhand der computertomografischen Bilder wurde festgestellt, dass bei geschlossenem Mund die Abstände zwischen den Processus coronoideus und den Jochbeinfortsätzen auf der rechten (10,56 mm) und linken (9,49 mm) Seite des Patienten praktisch gleich waren. Vergleicht man die Bilder der rechten (Abb. 2) und linken (Abb. 3) Seite des Patienten bei geöffnetem Mund, so zeigt sich, dass der Processus coronoideus auf der linken Seite einen Abstand von 7,73 mm zum Jochbeinfortsatz einhielt, während der Processus coronoideus auf der rechten Seite mit einem Abstand von 3,42 mm in engem Kontakt war. Dieses Verhältnis wurde auch durch die Spiral-Computertomographie bestätigt.

Der Patient wurde über sein Problem und seine Behandlungsvorschläge aufgeklärt und beraten. Um den Zustand der Kaumuskulatur zu verbessern, wurde zunächst eine physikalische Therapie eingeleitet (Dehnungs- und Widerstandsübungen in schmerzfreien Grenzen). Da der Erhalt der verbleibenden Zähne des Patienten aufgrund der reduzierten Knochenunterstützung nicht möglich war, wurde die Exodontie dieser Zähne und eine anschließende orale Rehabilitation mit Vollprothesen vorgeschlagen. Der Patient lehnte einen chirurgischen Eingriff zur Korrektur der Hypertrophie des Processus coronoideus ab, da er an Kardiopathie mit arterieller Hypertonie, rheumatischer Arthritis und Atemproblemen litt und drogenabhängig war.

Nach Anwendung der Therapien zeigte der Patient eine Verbesserung der Zeichen und Symptome (Abb. 4) und äußerte sich zufrieden mit der Behandlung, die sowohl die Ästhetik als auch die Kauleistung verbessert hatte.

DISKUSSION

Unter normalen Bedingungen kann der Kiefer in alle Richtungen bewegt werden, mit einem Mittelwert von 10 mm für die Lateralität, 9 mm für die Protrusion und 4060 mm für die Öffnung. Es kann davon ausgegangen werden, dass es ein Problem gibt, wenn die Messungen der Bewegungen unter diesen normalen Mittelwerten liegen.

Die Werte der bukkalen Öffnung, die als begrenzt angesehen werden, variieren unter den Forschern: von weniger als 40 mm (4) bis etwa 37 mm (3).

Im vorliegenden Fall wies der Patient eine bukkale Öffnung von etwa 32 mm auf (von Kante zu Kante gemessen). Da dieses Maß auch bei einer kontrollierten Abwärtsmanipulation des Kieferbogens unverändert blieb, wurde eine strukturelle Inkompatibilität der Knochenoberflächenkomponenten des TMS vermutet, weshalb die angegebenen ergänzenden Untersuchungen durchgeführt wurden, beginnend mit der am wenigsten komplexen (Panoramaröntgenaufnahme), gefolgt von der präzisesten (Computertomographie), je nach den Erfordernissen des Augenblicks, zur Visualisierung der betroffenen Region.

Die Analyse der Bilder, die sowohl in offener als auch in geschlossener Mundstellung aufgenommen wurden, ermöglichte einen Vergleich der Beziehung zwischen den Processus coronoideus und den Jochbeinfortsätzen, wobei der Abstand zwischen ihnen quantifiziert wurde, was zeigte, dass die Nähe zwischen den Fortsätzen auf der rechten Seite des Patienten ein mechanisches Hindernis für die freie Bewegung des Unterkiefers darstellte.

Nach der Diagnosestellung wurde dem Patienten die Situation erklärt, wodurch ein Element der Mitwirkung geschaffen wurde, vor allem aufgrund der Tatsache, dass das geeignete therapeutische Verfahren für eine derartige Hypertrophie des Kondylenfortsatzes im Grunde eine reparative Operation wäre. In Anbetracht dessen entschied sich der Patient in Übereinstimmung mit den Fachleuten für die Wiederherstellung der Mundgesundheit, allerdings ohne chirurgischen Eingriff am Processus coronoideus, in Anbetracht der systemischen Probleme und des Alters des Patienten.

Die Einschränkung der Unterkieferbewegungen ist ein Symptom, das bei verschiedenen Krankheiten auftritt, was die Formulierung einer präzisen Diagnose erschwert. Der Einsatz von ergänzenden Untersuchungen zur Klärung eines klinischen Zustandes im Zweifelsfall sollte als wichtig erachtet werden.

Selbst wenn die Diagnose schlüssig ist, ist es nicht immer möglich, eine anerkannte therapeutische Maßnahme zu ergreifen, und ein konservativerer Ansatz ist erforderlich, vorausgesetzt, dass dies dem Patienten ordnungsgemäß erklärt wird.

1. Rieder CE. Maximale Unterkieferöffnung bei Patienten mit und ohne Kiefergelenksdysfunktion in der Vorgeschichte. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Bewertung von Kiefergelenksbeschwerden durch Bewertungen von Klinikern. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Eine klinische Studie über Gelenkgeräusche bei Probanden mit wiederhergestellten Okklusionen. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoskopisch assistierte Entfernung von einseitiger Hyperplasie des Processus coronoideus. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilaterale Hyperplasie der Processus coronoideus. Clinical Report J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Beidseitige Koronoidfortsatzvergrößerung: Bericht über einen Fall. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Verlängerter Processus coronoideus mandibularis als Ursache einer Hypomobilität des Unterkiefers. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Coronoid process hyperplasia: CT studies. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Koronoidalfortsatzvergrößerung.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma des Processus coronoideus des Unterkiefers. Bericht über einen Fall mit histologischem Nachweis einer Neoplasie. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.