Traumatic Maculopathy 6 Months after Injury: A Clinical Case Report

Abstract

Cél: A tanulmány célja, hogy beszámoljon egy 12 éves fiú bal szemét (LE) ért tompa trauma következtében kialakult traumás makulopátia esetéről, amely 6 hónappal a sérülés után jelentkezett. Módszerek: Retrospektív és leíró esettanulmány, amely a klinikai feljegyzések adatain, a beteg megfigyelésén és a diagnosztikai vizsgálatok elemzésén alapul. Eredmények: Egy korábban egészséges, 12 éves fiú rutinvizsgálatra jelentkezett azzal a panasszal, hogy 2 hónapja csökkent a látásélessége a LE szemében. Hat hónappal az első látogatás előtt egy dulakodás során tompa trauma érte a LE-t, és nem volt orvosi megfigyelése. A vizitkor a legjobb korrigált látásélesség (BCVA) a LE-ben ujjakat számláló, a jobb szemen pedig 20/20 volt. A LE fundusvizsgálata 1 korong átmérőjű központi makula elváltozást mutatott fibrózissal, megnövekedett retina vastagsággal és intraretinalis vérzéssel. Az optikai koherencia tomográfia a belső/külső szegmens (IS/OS) fotoreceptor-összeköttetésének megszakadását, fokozott reflektivitást, a retina falának sejtes infiltrációját és retinális pigment epithel leválását mutatta. A retina vastagsága 289 μm volt az elváltozás helyén. A fluoreszcein angiogram korai impregnációt és késői diffúziót mutatott. Nagy dózisú szteroid impulzusterápiát végeztek (intravénásan 500 mg metilprednizolon 3 napig és szájon át 30 mg prednizolon, 10 napon át szűkítve). A LE BCVA 20/200-ra nőtt, és a retina vastagsága 71 μm-rel csökkent a kezelés után 1 héttel. A szájon át történő kezelés után 2 héttel további javulás elérése érdekében off-label intravitreális triamcinolont (IVTA; 0,05 ml/2 mg) adtak. Három héttel az IVTA után a LE BCVA 20/150-re javult, és a retina vastagsága 10 μm-rel csökkent. Három hónappal az első vizit után a LE BCVA 20/125 volt, a retina vastagsága pedig 208 μm. Következtetés: Bemutatunk egy 6 hónappal korábbi szemészeti tompa trauma által okozott commotio retinae esetet, BCVA-csökkenéssel. A BCVA az orális szteroidokat és az IVTA-t követően javult. Mindazonáltal a makulában az IS/OS-összeköttetés fibrózisa és megszakadása korlátozta a BCVA növekedését.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A commotio retinae, más néven berlini ödéma, gyakran megfigyelhető szemtompa trauma után. Jellemzője az átmeneti szürkésfehér retina elszíneződés és a legjobb korrigált látásélesség (BCVA) csökkenése. Ez korlátozódhat a makulára, vagy érintheti a perifériás retina területeit is. A trauma súlyosságától függően a szövettani vizsgálat a belső/külső szegmens (IS/OS) kapcsolódási pontjainak megszakadását, a feletti retina hiperreflektivitását, pigmentzavarokat és retina atrófiát mutathat ki. Az átmeneti szürkés-fehér retina színeződésért extracelluláris ödémát és gliaduzzanatot javasoltak . Ehhez társulhatnak sérülések, például retinavérzések (preretinalis, intraretinalis, subretinalis) és a chorioidea megrepedése . A betegeknek lehet, hogy nincsenek látási panaszaik, ha csak a perifériás retina érintett, de súlyos látáscsökkenésük lehet, ha makuláris elváltozások vannak jelen . Az enyhe esetek átmeneti látásvesztéssel járnak, és spontán gyógyulnak minimális következményekkel , de a súlyosabb esetek maradandó látásvesztéssel járhatnak. Egy 30, a hátsó pólus sérülését szenvedett beteg bevonásával végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a látásélesség a kezdeti megjelenés után legfeljebb 6 hónappal érte el a maximális gyógyulást. Az optikai koherencia tomográfia (OCT) lehetővé teszi a makula szerkezeti rendellenességeinek és azok fejlődésének láthatóvá tételét. Az OCT-leletek általában az IS/OS-összeköttetés megszakadását és ennek megfelelő hiperreflektivitást , a kúp-OS-csúcsok hibáit vagy a külső határmembrán károsodását mutatják. Feltételezhető, hogy a súlyos fotoreceptorkárosodás rosszabb vizuális és anatómiai kimenetelhez vezet.

Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges, 12 éves fiú rutinvizsgálatra jelentkezett, és panaszai szerint két hónapja csökkent a látásélessége a bal szemén (LE). Hat hónappal a vizit előtt egy dulakodás során tompa trauma érte a LE-t, orvosi megfigyelés nélkül. Az első vizit alkalmával a BCVA a LE-ben ujjakat számoló, a jobb szemen pedig 20/20 volt. Nem volt sem szemmozgáskorlátozottsága, sem afferens pupillahibája. Az elülső szegmentum biomikroszkópos vizsgálata normális volt. A LE fundusvizsgálata 1 korongátmérőjű centrális makulaelváltozást mutatott fibrózissal, megnövekedett retina vastagsággal és intraretinalis vérzéssel (1. ábra, balra). A retina perifériás vizsgálata normális volt. A Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Németország) az IS/OS-összeköttetés megszakadását mutatta ki, ennek megfelelően megnövekedett reflektivitással, a külső magréteg elvesztésével, a retina falának sejtes infiltrációjával és szubretinális fibrózissal. A retina vastagsága 289 µm volt az elváltozás helyén (1. ábra, jobbra). A fluoreszcein angiográfia (FA) korai, diffúzió nélküli impregnálódást mutatott, amely az idő előrehaladtával fokozódott (2. ábra). A gyermekgyógyászat támogatásával off-label, magas szteroidtartalmú impulzuskezelésre került sor (intravénásan 500 mg metilprednizolon 3 napig és szájon át 30 mg prednizolon, 10 napig tartó szűkítéssel), melynek eredményeként a LE BCVA 20/200-ra nőtt, és a retina vastagsága 71 µm-rel 218 µm-re csökkent a kezelés után 1 héttel. Annak érdekében, hogy további javulást érjenek el nemkívánatos szisztémás hatások nélkül, a szájon át történő kezelés után 2 héttel intravitreális triamcinolon-acetonidot (IVTA; 0,05 ml/2 mg) adtak. A LE BCVA 20/150-re javult, és a retina vastagsága 10 µm-rel csökkent 3 héttel az IVTA után. Három hónappal a kezdeti bemutatás után a LE BCVA 20/125 volt, a retina vastagsága pedig 208 µm. A fundoszkópiás és OCT-változások azonban megmaradtak (3. ábra).

Diszkusszió

A tompa trauma utáni hátsó szegmentum károsodása gyakran együtt jár az elülső szegmentum károsodásával . Jelen esetben nincsenek adatok az elülső szegmentum állapotáról a sérülés idején, mivel a beteget csak 6 hónappal a trauma után figyelték meg. A sérült IS/OS-összeköttetéssel rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő tartós fotoreceptor-defektus, irreverzibilis fotoreceptor-veszteséggel . Esetünkben a fibrózis kialakulása, az IS/OS-összeköttetés elváltozásai és az OCT-n látható külső magréteg elvesztése (1. ábra, jobbra; 3. ábra) korlátozta a hosszú ideig kezelés nélkül maradó retinális elváltozás gyógyulását. Az FA-ból a szerzők arra következtettek, hogy impregnáció történt, de nem diffúzió (2. ábra). Ezért a diagnózis fibrotikus elváltozás és nem neovaszkuláris membrán volt. Az OCT-vizsgálat a retina megnövekedett vastagságát mutatta, ami valószínűleg poszttraumás gyulladásos ödéma következménye. A gyermekgyógyászat támogatásával off-label, nagy dózisú szteroid impulzuskezelésre került sor (intravénásan 500 mg metilprednizolon 3 napig és szájon át 30 mg prednizolon, 10 napig tartó szűkítéssel), melynek eredményeként a LE BCVA 20/200-ra nőtt, és a retina vastagsága 71 µm-rel 218 µm-re csökkent a kezelés után 1 héttel. Annak érdekében, hogy további javulást érjenek el nemkívánatos szisztémás hatások nélkül, az orális kezelés után 2 héttel off-label IVTA-t (0,05 ml/2 mg) adtak, aminek eredményeképpen a BCVA 20/150-re javult, és a retina vastagsága 10 µm-rel csökkent 3 héttel az IVTA után. A gyógyulás valószínűleg a terápiának volt köszönhető, mivel 6 hónappal a kezdeti sérülés után spontán gyógyulás nem volt várható. Az a tény, hogy ezt a beteget a kezelés után 3 hónapig követték, és hogy az állapota nem romlott, inkább fibrotikus elváltozásra, mint neovaszkuláris membránra utal. A PubMed keresést a következő kifejezésekkel végezték: commotio retinae és kezelés. Tudomásunk szerint korábban nem közöltek más olyan beszámolót, amelyben a kezelés ilyen késleltetése, valamint off-label, nagy dózisú szteroid impulzusterápia és off-label IVTA alkalmazása történt volna egy fiatal gyermeknél. Ez az eset azt látszik jelezni, hogy a spontán feloldódás nélküli traumából származó elváltozásokat érdemes kezelni, még akkor is, ha azok akár 6 hónapig is előrehaladtak. Mindazonáltal, ha strukturális károsodás következik be, a gyógyulás korlátozott lehet.

Tájékoztató

A szerzőknek nincs tulajdonosi érdekeltsége, pénzügyi támogatás vagy egyéb összeférhetetlenség, amelyről be kellene számolniuk.

Author Contacts

Cikk / publikáció adatai