The challenging diagnosis and treatment of duodenal diverticulum perforation: a report of two cases

A duodenumot a bél diverticulák második leggyakoribb helyeként írják le, amelyet csak a vastagbél előz meg. Ami a DD-t illeti, ezek gyakrabban helyezkednek el a második részben, különösen a medialis falon, a Vater-ampulla körül. Előfordulásuk az életkorral nő, és nemi hajlamot nem mutatnak. Legtöbbjük, nagyjából 85-90%-uk magányosan jelenik meg. A meglévő esetsorozatokban a DD perforáció fő okai a divertikulitis (62%), az enterolithiasis (10%), az iatrogén (5%), a fekély (5%), a trauma (4%) és az idegen testek . Bár ritka, a perforáció magas, 20-34%-os halálozási arányt mutat a régebbi sorozatokban. Thorson és munkatársai 1989 és 2011 között 61 esetet áttekintve 8%-os, Mathis és munkatársai pedig 1969 és 2001 között egyetlen központban kezelt 34 betegből álló sorozatban mindössze 3%-os halálozásról számoltak be .

A perforált DD tünetei változatosak lehetnek, és a legtöbb esetben nem lesznek patognomikusak. A fájdalom a vezető tünet, amely arra készteti a beteget, hogy orvosi segítséget kérjen. A hashártyán belüli perforáció esetén hasi, a jobb felső kvadránsban vagy az epigastriumban található, mint az itt bemutatott esetekben. Egyes betegek hátfájásra panaszkodhatnak, különösen, ha a perforáció retroperitoneális. Egyéb tünet lehet láz, hányinger vagy hányás. Néhány beteg hosszú ideje fennálló, homályos tünetekről és tünetekről számol be, amelyek csak utólag hozhatók összefüggésbe a DD-vel. Ilyen tünetek lehetnek a hónapokig vagy akár évekig tartó fogyás, sárgaság és teltségérzet . A klinikai megjelenés ilyen változatossága zavarba ejtheti a klinikust, ezért nagyfokú gyanakvásra van szükség.

A tüneteket könnyen lehet más, gyakrabban előforduló intraabdominális kórképeknek tulajdonítani, mint például epehólyaghurut, epeúti vagy hasnyálmirigy-elzáródás, hasnyálmirigy-gyulladás, gyomorfekély, retrocecális vakbélgyulladás, daganatok, hasnyálmirigy-pszeudociszta vagy akár vastagbélgyulladás. A perforált nyombélfekély és a perforált DD között gyakorlatilag szinte lehetetlen különbséget tenni műtét előtt, mivel a fő megkülönböztető jegy az lesz, hogy a nyombélfekély főként a bulbus-t érinti, míg a DD gyakrabban a duodenum második részében helyezkedik el.

A diagnosztikai munka során a laboratóriumi vizsgálatok a perforációra utalnak, de nem specifikusak. Úgy tűnik, hogy a legtöbb esetben a fehérvérsejtszám emelkedett lesz neutrofilia mellett. A CRP- és PCT-szintek hasznos markereknek tűnnek a perforáció diagnózisában és a kezelésre adott válaszban. Értéküket főként szigmoperforáció esetén értékelték, de feltételezhető, hogy jelentőséggel bírhatnak a perforált DD nyomon követésében, különösen a konzervatív kezelés választása esetén.

A klinikai képalkotás elengedhetetlen kiegészítője az akut tünetekkel küzdő betegek kivizsgálásának, és az esetek többségében felállítja a diagnózist vagy meghatározza a műtéti kezelés indikációját. A sima röntgenfelvétel és az ultrahangvizsgálat nem sokat tud nyújtani perforált DD esetén, mivel az esetek mintegy 10%-ában szabad szubdiafragmatikus levegő jelenik meg. Mindig szem előtt kell tartani, hogy retroperitoneális perforáció nem okoz szabad intraperitoneális levegőt. Kétségtelen, hogy a hasi CT-vizsgálat a leghasznosabb módszer a perforált DD diagnózisában. Képes lesz azonosítani a hasüregben lévő szabad levegő kis helyeit, a szabad folyadékot, a zsírszálakat és a tályog kialakulását. A fenti jelek mindegyike ugyanúgy megfigyelhető egy nyombélfekély perforációjában is. Nem sürgősségi helyzetben a felső GI-sorozat szintén hasznos eszköz a DD azonosítására, de a perforáció kimutatására való képességük alacsony, mivel nem érzékeny a kontrasztanyag extravázió kimutatására. A felső GI-sorozatban a windsock-jel az intra-luminális DD-re jellemző (5. ábra) .

A második eset felső GI radiográfiás sorozata, amely a windsock jelet (nyíl)

Amikor a perforált DD diagnózisa felállt, minden egyes beteg esetében meg kell választani az ideális kezelési lehetőséget. A közelmúltig az egyetlen járható út a műtét volt, amely jelentős halálozási arányt hordozott magában, amint arról korábban beszámoltunk. A helyzet súlyosságától, valamint a diverticulum és a perforáció elhelyezkedésétől függően sokféle műtétet írtak le. A kapcsos vagy kézzel varrt, egy vagy két rétegben végzett diverticulectomia, omentális tapasz alkalmazása, szegmentális duodenectomia és duodeno-jejunostomia, duodenális elzárás és epeúti diverzió, a pylorust megőrző Whipple-eljárás mind olyan technikák, amelyeket a perforált DD kezelésére alkalmaztak. Sajnos az összes rendelkezésre álló bizonyíték kis esetsorozatokból és esetjelentésekből származik, ezért nehéz konszenzust kialakítani a sebészeti kezelésre vonatkozóan. Esetünkben a kapcsos diverticulectomia és a megerősítő varratréteg mellett döntöttünk, mivel minimális retroperitoneális szennyeződés volt, és a tünetek csak néhány órával korábban kezdődtek.

A második esetnél alkalmazott megközelítésünkkel összhangban számos olyan eset van, amelyet konzervatív módon, sikerrel kezeltek. Az első, aki ilyen esetről beszámolt, Shackleton volt 1963-ban . A közelmúltig a konzervatív kezelést a jelentős társbetegségekkel rendelkező és nagy perioperatív kockázatú betegek számára tartották fenn. Az utóbbi években számos olyan beteget kezeltek bélnyugalommal, nazogasztrikus csővel, antibiotikumokkal, intravénás folyadékokkal és teljes parenterális táplálással, akiknél a perforáció kisebb tályogképződéssel vagy néhány szabad levegővel járt, különböző sikerrel. Egyeseknél végül műtétre, másoknál a tályog üregének perkután drénezésére volt szükség. Az itt bemutatott esetben a beteg jó általános állapota, valamint a tályog kis mérete voltak azok a kulcsfontosságú tényezők, amelyek arra a döntésre vezettek bennünket, hogy a perforáció konzervatív kezelésével próbálkozzunk.

Az endoszkópos technikák fejlődése és az endoszkópia terén szerzett nagyobb tapasztalat egy harmadik terápiás lehetőséget, az endoszkópos beavatkozást kínálta. Az endoszkópos tályogdrenázst és az üreg kimosását, drénkatéterrel vagy anélkül, önmagában vagy a végleges sebészeti kezelés előtt alkalmazták. Az endoszkópos megközelítés esetén erősen ajánlott a CO2-gáz használata a felfúváshoz. Legjobb tudomásunk szerint csak három esetben kezelték endoszkópiával a duodenalis diverticulum perforációját. Ez nem jelent elegendő bizonyítékot ahhoz, hogy biztonsággal javasoljuk az endoszkópos kezelést mint fenntartható lehetőséget, mivel további kutatásokra van szükség a módszer hatékonyságának bizonyítására kevésbé tapasztalt endoszkópos szakemberek kezében.

Összefoglalva, bár nem gyakori, de jól ismert, hogy a DD-perforáció súlyos, potenciálisan halálos szövődmény. A diagnózis és a tervezés szempontjából az esetek többségében a legértékesebb modalitás a sürgősségi körülmények között végzett CT-vizsgálat orális és intravénás kontrasztanyaggal. A peritonitis jeleivel és szabad hasi duodenalis szivárgással rendelkező betegeknél még mindig a műtétet tekintik a kezelés fő pillérének. A zárt, retroperitoneális szivárgással, kis helyi tályog kialakulásával, társbetegségek vagy szepszis jelei nélkül rendelkező beteg potenciális jelölt a konzervatív kezelésre. A kezelést egyénre szabottan kell megválasztani, figyelembe véve nemcsak a fent leírt betegtényezőket, hanem az egység képességeit, a sebészek tapasztalatát és az intervenciós radiológia elérhetőségét is.

Az áttekintésünk idején jelenleg nincs használatban hivatalos osztályozás a DD-perforáció súlyosság szerinti kategorizálására. Az ERCP utáni perforációra vonatkozó Stapfer-klasszifikáció túlságosan az endoszkópia utáni iatrogén károsodásra összpontosít ahhoz, hogy ebben az esetben alkalmazható legyen . Az a benyomásunk, hogy egy, a Hinchey-féle osztályozáshoz hasonló filozófiájú osztályozás a sigmoid diverticularis perforációra óriási segítséget jelentene a klinikusok számára. Egyénre szabná a kezelést minden egyes beteg esetében, megkönnyítve a választási lehetőségek közül való döntést. Ennek az osztályozásnak az lenne a célja, hogy különbséget tegyen a helyi, önmagába záródó gyulladás és a generalizált peritonitis, valamint a peritoneális vagy retroperitoneális perforáció között.