Prosztatarák

A prosztatarák kezelését a rendelkezésre álló tudományos információk vezérlik, amelyek az egyes régiók vagy országok egészségügyi ellátórendszeréhez és gazdasági erőforrásaihoz igazodnak. Ennek egyénre szabottnak kell lennie, és számos tényezőt figyelembe kell vennie, nevezetesen:

• A kor és a várható élettartam.
• A beteg preferenciái az egyes kezelésekkel járó mellékhatásokkal kapcsolatban.
• A beteg esetleges súlyos betegségei.
• A rák stádiuma és fokozata.
• Az egyes kezelési típusok gyógyító hatásának valószínűsége.

A PSA, a Gleason-pontszám és a klinikai T-stádium (Partin-táblázatok) alapján annak valószínűsége, hogy a prosztatarák:

• szervi eredetű betegség.
• Extraprosztatikus kiterjedés (kapszularuptúra).
• Seminalis hólyag invázió.
• Kismedencei nyirokcsomó invázió.

Az Egyesült Államokban elterjedt gyakorlat (és egyre fontosabb Spanyolországban), hogy a beteg a helyzetétől függően kérjen második véleményt a legjobb kezelési lehetőségről, különösen, ha több lehetőség is rendelkezésre áll. A betegnek az urológusával és a családjával együtt kell mérlegelnie az egyes kezelések előnyeit, valamint a lehetséges mellékhatásokat és kockázatokat.

Figyelő várakozásSzerkesztés

Ha a rák nem okoz tüneteket, nagyon lassan növekszik és nagyon kicsi, a prosztata egy kis területére korlátozódik, a figyelő várakozás javasolt. Bizonyos körülmények között ez lehet a legjobb megoldás. Ez a fajta kezelés általában 80 év feletti férfiaknak van fenntartva. Mivel a prosztatarák gyakran nagyon lassan növekszik, ha a beteg idősebb vagy más súlyos betegségben szenved, a kezelésre nincs szükség. Néhány férfi a kivárás mellett dönt, mert nem akarja elszenvedni az agresszív kezelések mellékhatásait.

A kivárás fenntartása nem jelenti azt, hogy a beteg nem részesül semmilyen orvosi ellátásban vagy nyomon követésben. Éppen ellenkezőleg, a rákot megfigyelik és nyomon követik. A PSA-vérvizsgálatot és a digitális rektális vizsgálatot általában hathavonta, esetleg évente transzrektális ultrahangvezérelt biopsziát végeznek. Ha a betegnél bármilyen tünet jelentkezik, vagy a rák gyorsabban növekszik, aktív kezelést kell fontolóra venni.

A National Cancer Institute és a Veterans affairs cooperative studies program által támogatott nagyszabású vizsgálat, a PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial) jelenleg is zajlik annak tisztázására, hogy az aktív kezelés hogyan befolyásolja a különböző korú prosztatarákos betegek túlélését és életminőségét.

SebészetSzerkesztés

A radikális prosztatektómia a prosztatarák gyógyításának szándékával végzett műtét. A műtétet hagyományosan 70 év alatti férfiaknál végezték. Leggyakrabban akkor végzik el, ha a rák nem lépte túl a prosztata határait (T1 vagy T2 stádium). Ennél a műtétnél az urológus a prosztata eltávolításával próbálja gyógyítani a rákot. Ehhez a sebészek korábban egy bemetszést ejtettek a has alsó részén, hogy kivegyék a prosztatát, ezt az eljárást nyílt radikális prosztatektómiának (ORP) nevezik.

A sebészek nemrégiben kezdték alkalmazni a laparoszkópos radikális prosztatektómiát (LRP), amelyet szuprapubikus laparatomiával végeznek, ami jelenleg az arany standard, mivel kevésbé invazív műtét, hasonló eredményekkel. Ennek egyik változata a Da Vinci robotot használó robotikus radikális prosztatektómia, amely hasonló eredményeket ér el. A Cochrane Collaboration 2017-es szisztematikus áttekintése két randomizált, kontrollált vizsgálatot azonosított 446 prosztatarákos férfi (átlagéletkoruk körülbelül 60 év) részvételével, amelyek a robotizált radikális prosztatektómiát hasonlították össze a nyitott radikális prosztatektómiával. Nem találtak bizonyítékot az azonos prosztatarák okozta halálozás csökkentésére, a rák kiújulásának megelőzésére vagy a bármilyen okból bekövetkező halálozás megelőzésére. A férfiak életminősége hasonló volt a vizeletürítés és a szexuális funkció tekintetében, és úgy tűnt, hogy a műtét utáni műtéti szövődményekben nem volt különbség. Az LRP egy napon belül, de akár egy héten belül is kis mértékű, valószínűleg jelentéktelen hatást gyakorolhat a műtét utáni fájdalomra. A RARP és az ORP között azonban nem találtak különbséget 12 héttel a műtét után. Az LRP vagy RARP kezelésben részesülő férfiak valószínűleg rövidebb ideig maradnak kórházban, és kevesebb vérátömlesztésre lehet szükségük.

SugárterápiaSzerkesztés

A sugárterápia nagy energiájú (megafeszültségű) röntgensugarakat vagy részecskéket használ a rákos sejtek elpusztítására. A sugárkezelés olyan alacsony fokú rákot kezel, amely a prosztatára korlátozódik, vagy csak a szomszédos szövetekbe hatolt be. A sugárterápia gyógyulási aránya hasonló a radikális prosztatektómiával elért arányokhoz. Ha a betegség előrehaladottabb, a daganat zsugorítása és a jelenlegi vagy jövőbeli tünetek enyhítése érdekében sugárkezelésre is sor kerülhet. A sugárterápiát hagyományosan első vonalbeli kezelésként tartják fenn a 70-80 éves prosztatarákos és egyéb, a műtétet ellenjavalló egészségügyi problémákkal küzdő férfiak esetében.

Hipofrakcionálás

A hipofrakcionálás (kevesebb nagy napi sugárdózis) alkalmazása a lokalizált prosztatarák kezelésére javíthatja a kényelmet és az erőforrás-felhasználást. 2019-ben a Cochrane Collaboration szisztematikus áttekintést végzett, és az eredmények arra utalnak, hogy a mérsékelt hipofrakcionálás hasonló onkológiai eredményeket eredményezett a betegségspecifikus, metasztázismentes és teljes túlélés tekintetében.

Kis dózisú brachiterápiaSzerkesztés

A kis dózisú brachiterápia egy minimálisan invazív kezelés, amely során apró radioaktív sugárforrásokat (magokat), általában palládiumot vagy I-125-öt ültetnek be közvetlenül a prosztatába. Az alacsony kockázatú, lokalizált prosztatarák kezelésében a radikális műtéttel és a külső sugárterápiával megegyező vagy annál jobb eredményeket mutat, alacsonyabb a morbiditása és jobbak a betegek életminőségi mutatói, amint azt a Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) és a seattle-i Prostate Cancer Center tanulmányai is igazolják.

KriosebészetSzerkesztés

A kriosebészet, más néven krioterápia vagy krioabláció, néha a lokalizált prosztatarák kezelésére használják a tumorsejtek fém krioszondával történő lefagyasztásával. A hólyagkatéteren keresztül meleg sós vizet keringetnek, hogy megvédjék a hólyagot a megfagyástól. A fémszondát a gát bőrén egy kis bemetszésen keresztül vezetik be a prosztatába a transzrektális ultrahang segítségével. Az eljárás során epidurális vagy általános érzéstelenítésre van szükség. Spanyolországban még mindig kevés olyan magasan specializált központ van, ahol krioterápiát végeznek.

A prosztataszövetek megjelenése az ultrahangképeken megváltozik a fagyasztás hatására. Annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy elegendő prosztataszövetet pusztítottak el anélkül, hogy a szomszédos szövetek károsodtak volna, az urológus gondosan megfigyeli az ultrahangképeket az eljárás során. Ennél a technikánál egy suprapubikus katétert is be kell helyezni a hólyagba a has bőrén lévő bemetszésen keresztül, hogy kiürítsék a húgyhólyagot a vizeletből. A katétert egy-két hét múlva eltávolítják, amíg a prosztata duzzanata el nem tűnik. Az eljárás után némi kellemetlen érzés lehet azon a területen, ahová a katétereket behelyezték. A beteg körülbelül 24 órára kerül kórházba.

A kriosebészet kevésbé invazív, kevesebb vérveszteséggel, rövid kórházi tartózkodással, rövid felépülési idővel és kevesebb fájdalommal jár, mint bármely más módszerrel végzett műtét. Ez egy minimálisan invazív technika, amely a műtéthez hasonlóan biztosítja a daganatos szerv elpusztítását, és szükség esetén többször is megismételhető. Az Amerikai Urológiai Társaság (A.U.A.) klinikai irányelveiben a jövőbeni referencia kezelésnek tekinti.

A Cochrane 2018-as szisztematikus áttekintése a klinikailag lokalizált (cT1-T2) vagy lokálisan előrehaladott (cT3), nem metasztatikus prosztatarák elsődleges kezelésére alkalmazott krioterápia (teljes vagy fókuszált mirigy) hatásait értékelte más beavatkozásokkal összehasonlítva. Nem találtunk olyan tanulmányt, amelyben a prosztata fagyasztását műtéttel hasonlították volna össze, és nem találtunk olyan randomizált vizsgálatot sem, amelyben a prosztata egyes részeinek fagyasztását (fokális krioterápia) sugárkezeléssel, műtéttel vagy semmilyen kezeléssel hasonlították volna össze. A következtetés az volt, hogy a bizonyítékok minősége nagyon alacsony, így az egész mirigyre kiterjedő krioterápia tényleges hatása nagyban eltérhet a felülvizsgálat eredményeitől.

MellékhatásokSzerkesztés

A fagyasztás a prosztata közelében lévő idegeket károsítja, és a legtöbb kriosebészetnek alávetett férfi esetében impotenciát okoz. Ez a szövődmény ugyanolyan gyakran fordul elő, mint a radikális prosztatektómia és a prosztatarák valamennyi kezelési módja esetén. A kriosebészet után körülbelül 50%-uk számol be a pénisz vagy a herezacskó duzzanatáról, amely általában két hétig tart, és a legtöbb férfi ez idő után visszanyeri normális végbél- és hólyagfunkcióját.

HIFUEdit

A HIFU-technológia számos alkalmazási területe közül az egyik a lokalizált prosztatarák kezelése nagy intenzitású fókuszált ultrahanggal (HIFU). Az energia egy endorektális szondából szabadul fel. Az ultrahanghullámok áthaladnak a végbél falán anélkül, hogy azt károsítanák, és a prosztatára fókuszálnak. Ez a célzás intenzív, azonnali hevítést eredményez, amely a célzott terület visszafordíthatatlan pusztulását okozza, a környező szövetek károsítása nélkül. Az 1-3 órán át tartó kezelés epidurális érzéstelenítésben végezhető. Ez a terápiás lehetőség jelenleg már nem tekinthető kísérleti jellegűnek.

Androgénhormon-blokádSzerkesztés

A hormonkezelés célja a férfi hormonok, az androgének szintjének csökkentése. A fő androgén a tesztoszteron. A főként a herékben termelődő androgének elősegítik a prosztatarákos sejtek növekedését. Ha az androgénszint alacsony, a prosztatarák zsugorodik és lassabban növekszik. A hormonkezelés azonban nem gyógyítja a rákot, és nem helyettesíti a gyógyító kezelést.

A hormonkezelés többféle helyzetben is alkalmazható:

• Első vonalbeli (kezdeti vagy elsődleges vagy fő kezelés) kezelésként, ha a beteg nem áll készen a műtétre vagy a sugárkezelésre, vagy ezekkel a kezelésekkel nem gyógyítható, mert a rák a prosztatán túlterjedt.
• A kezdeti kezelés, például műtét vagy sugárkezelés után, ha a rák továbbra is fennáll vagy kiújul.
• A sugárkezeléssel együtt, mint kezdeti kezelés (adjuváns kezelés) a férfiak bizonyos csoportjainál, akiknél magas a kiújulás kockázata.
• Néhány orvos a műtét vagy sugárkezelés előtt hormonális kezeléssel próbálkozik (neoadjuváns kezelés), azzal a céllal, hogy zsugorítsa a rákot, és hatékonyabbá tudja tenni az elsődleges kezelést. Ennek az eljárásnak a hatékonysága még nem bizonyított, de úgy tűnik, hogy jobb, mint a sugárterápia.
• Egyes orvosok úgy vélik, hogy a hormonblokkoló kezelés hatékonyabb, ha minél korábban, a rák előrehaladott stádiumban történő diagnosztizálása után kezdik el, de nem minden orvos ért egyet ezzel.
• A teljes androgénblokádot hagyományosan a 80 év feletti, tüneteket mutató vagy előrehaladott prosztatarákban szenvedő férfiaknak tartják fenn.

KemoterápiaSzerkesztés

A kemoterápiát néha akkor alkalmazzák, ha a prosztatarák a prosztatán kívülre terjedt, és a hormonkezelés nem hat (hormonrezisztencia). A “szisztémás kemoterápia” során a gyógyszereket intravénásan vagy szájon át adják be, amelyek a véráramba jutva a test minden részébe eljutnak, így ez a kezelés potenciálisan hatásos lehet az áttétes (a prosztatától távoli szervekre terjedő) rákos megbetegedésekben.

A kezelés célja nem az összes rákos sejt elpusztítása, de lassíthatja a rák növekedését és csökkentheti a fájdalmat. Az objektív részleges válasz az esetek 10-40%-ában érhető el. A kemoterápia nem javallott a korai prosztatarák kezelésére.

Palliatív kezelésSzerkesztés

A fenti kezelések többsége a prosztataráksejtek elpusztítására, elpusztítására vagy növekedésének lassítására irányul. Az is nagyon fontos cél, hogy gondoskodjunk a beteg “életminőségéről” azáltal, hogy megpróbáljuk megszüntetni vagy csökkenteni a fájdalmat és a beteget sújtó egyéb tüneteket. Néhány nagyon hatékony módszer ennek elérésére:

• A fájdalomcsillapítókkal, különösen az opioidokkal.
• Biszfoszfonátokkal, olyan anyagokkal, amelyek enyhítik a csontáttétek által okozott fájdalmat, és lassítják az áttétek növekedését is. A zoledronsav (Zometa) az első biszfoszfonát, amelyet nemrégiben engedélyeztek prosztatarákos csontáttétek kezelésére.
• Szteroidokkal. Egyes tanulmányok szerint a szteroidok, mint például a prednizon és a dexametazon, enyhíthetik a csontfájdalmat egyes metasztatikus prosztatarákban szenvedő férfiaknál.
• Sugárterápiával. Mind a külső sugárterápia, mind a radiofarmakonok enyhíthetik a csontfájdalmat.

Egyes tanulmányok szerint a jó fájdalomcsillapító kezelésben részesülő betegek jobban érzik magukat, tovább élnek és normálisabban tudják végezni tevékenységeiket.

Szabályozási lehetőségekSzerkesztés

A prosztatarák stádiuma az egyik legfontosabb tényező a legmegfelelőbb kezelésről való döntésben. A kezelési lehetőségek az AJCC (TNM) rendszeren alapulnak:

I. stádium

Ha a betegnek nincsenek tünetei, idősebb, vagy súlyos egészségügyi problémája van, a kivárás a legjobb megoldás. Ha a beteg fiatal és jó egészségi állapotban van, megfontolandó a radikális prosztatektómia vagy sugárkezelés, különösen, ha a Gleason-pontszám vagy a PSA nem túl alacsony.

II. stádium

A II. stádiumú rákok az I. stádiumúakkal összehasonlítva hajlamosak gyorsan növekedni, a prosztatán kívülre terjedni és tüneteket okozni. Az I. stádiumhoz hasonlóan a figyelmes várakozás a PSA-megfigyeléssel gyakran jó választás azoknak a férfiaknak, akiknek nincsenek tüneteik, különösen, ha idősebbek vagy más súlyos egészségügyi problémákkal küzdenek. A fiatalabb, jó egészségi állapotban lévő férfiak terápiás lehetőségei közé tartoznak:

• Radikális prosztatektómia, gyakran a kismedencei nyirokcsomók eltávolításával, amelyet néha hormonális kezelés előz meg.
• Egyedül külső sugárterápia.
• Egyedül bráchiterápia.
• Kombinált bráchiterápia és külső sugárterápia (a kétféle sugárterápiához 3-6 hónapos androgénszuppresszió is társulhat).
• Krózissebészet (a műtéthez vagy a sugárkezeléshez képest a hosszú távú hatékonyság sokkal kevésbé ismert).

III. stádium

A kezelési lehetőségek közé tartoznak:

• Elváró kezelés idősebb férfiak esetében, akiknél a rák nem okoz tüneteket, vagy akiknek jelentős egészségügyi problémáik vannak.
• Radikális prosztatektómia kiválasztott esetekben, idegkímélés nélkül, gyakran a kismedencei nyirokcsomók eltávolításával, néha hormonális kezeléssel megelőzve.
• A külső sugárterápia önmagában.
• Brachiterápia és külső sugárterápia kombinálva.
• Androgénszuppressziós hormonkezelés önmagában.
• Sugárterápia plusz androgénszuppresszió (a sugárterápia mindkét formáját 3-6 hónapos hormonkezelés kísérheti).

IV. stádium

A kezelési lehetőségek között szerepel:

• Androgénszuppressziós kezelés.
• Külső sugárkezelés androgénszuppressziós terápiával együtt.
• Transzurethrális reszekció a tünetek, például vérzés vagy vizeletelzáródás enyhítésére.
• Elváró kezelés, ha a beteg idősebb, és a rák nem okoz tüneteket, vagy a betegnek más, jelentősebb egészségügyi problémái vannak.
• Ha a tünetek nem enyhülnek a szokásos kezeléssel, és a rák tovább növekszik és terjed, a kemoterápia jöhet szóba. A beteg részt vehet egy klinikai vizsgálatban. A IV. stádiumú kezelés magában foglalja a palliatív kezelést a tünetek, például a csontfájdalom enyhítésére.

ÚjlődésSzerkesztés

Ha a rák a műtét vagy a sugárkezelés után kiújul, a következő kezelés az addig adott kezeléstől függ. Ha a beteget radikális prosztatektómiával kezelték, és a rák csak egy kis területen újult ki, külső sugárterápiát lehet választani. Ha a kezdeti kezelés sugárkezelés volt, és a rák kiújul, a radikális prosztatektómia a lehetséges mellékhatások magas kockázata miatt kiválasztott esetekben szóba jöhet, így az alternatív kezelés az androgénszuppresszív hormonterápia lesz.

MetasztázisokSzerkesztés

Ha a rák a test más részeire is átterjedt, a betegnek antiandrogén hormonterápiát kell kapnia. A csontfájdalom külső sugárterápiával, radiofarmakonokkal és biszfoszfonátokkal kezelhető. A kemoterápiát és a klinikai vizsgálatban szereplő egyéb kezeléseket is figyelembe kell venni.