A masszív proteinuria és a súlyos chyluria sikeres kezelése a koleszterin felszívódásának ezetimibe gátlásával egy filariasisos betegnél | Grain of sound

Discussion

Filariasisos betegünknél az ezetimibe kezelés után mind a nefrotikus tartományba tartozó proteinuria, mind a súlyos chyluria jelentős javulást mutatott. Betegünk vesebiopsziája jóindulatú nefroszklerózist mutatott, ami nem magyarázta az ilyen masszív mértékű proteinuriát. Korábban számos jelentés dokumentálta az akut filáriás fertőzéshez társuló glomerulonefritisz előfordulását, amelyet “filáriás nefropátiának” neveznek . Fénymikroszkópos vizsgálat segítségével ezek a jelentések a vesekárosodás különböző típusait írták le, mint például a hártyás, mezangiókapilláris és krónikus szklerotizáló glomerulonephritis . Immunfluoreszcens mikroszkópia segítségével IgG és C3 granuláris lerakódásokról is beszámoltak . Betegünknél a fény- és immunfluoreszcens mikroszkópos vizsgálatok nem mutattak glomerulonefritiszre utaló jeleket. Így a veseelváltozásokon kívüli egyéb mechanizmusok, mint például a retrográd nyirokkeringés és a nyirokereknek a húgyutakba való beszakadása, fontos szerepet játszhattak a proteinuria és a chyluria kialakulásában.

A filariasisban a nyirokerek szövettani elváltozásai a nyirokerek felnőtt férgek által okozott gyulladásos károsodásából erednek. A kifejlett férgek a nyirokerekbe vándorolnak és gyulladásos folyamatokat serkentenek, amelyek nyirokcsomó-elzáródást okoznak és megakadályozzák a bélnyirok kiáramlását. Ennek eredményeként a megemelkedett intralimfatikus nyomás a vesemedence és a vese nyálkahártyájának sérülékeny pontjainak felszakadását váltja ki, ami a chyle szivárgását okozza a húgyutakba . Esetünkben a Tc-99m-HSA nyirokszcintigráfia is kimutatta a nyirokrendszer és a húgyutak közötti kommunikációt.

A koleszterin felszívódásának ezetimibe általi gátlása figyelemre méltóan hatékony lehet a filariasisban fellépő masszív proteinuria és chyluria kezelésében, ahogyan az a mi betegünknél is előfordult. Az ezetimib az első egy új gyógyszercsoportból, amely a bél ecsethatárán történő blokkolással gátolja az étrendi és epeúti koleszterinfelszívódást. Az ezetimib molekuláris célpontjaként a közelmúltban azonosították a Niemann-Pick C1-szerű 1 (NPC1L1), a vékonybélben a bél koleszterinszállító fehérjét, amely különösen a kefehatáron expresszálódik. Páciensünknél az ezetimib hatóanyagú terápiás beavatkozás a bélből történő nyirokcsomó-felszívódás csökkenését és a vesemedence és a veseköpeny nyálkahártya-szakadásának megelőzését eredményezhette a csökkent intralymphatikus nyomáson keresztül. Ez a tény az intralymphatikus nyomás fontos szerepére utalhat a filariasisban fellépő chyluria és a nefrotikus tartományú proteinuria patogenezisében.

A filariás chyluria végleges kezelése nem létezik. Enyhe esetekben konzervatív kezelésként pihenés és szigorú, zsírszegény diéta javasolt, magas fehérje- és folyadékbevitellel. A sebészeti kezelés javallt abban a betegben, akinél refrakter súlyos chyluria jelentkezik nagy mennyiségű proteinuriával, hypoproteinaemiával, progresszív fogyással és hypogammaglobulinémiából eredő immunhiányos állapottal . Az invazivitás és a második műtét nehézségei szempontjából a műtéti kezelés kockázatai nem tekinthetők kevésbé súlyosnak. Az irodalomban vannak olyan beszámolók, amelyek szerint a chyluriás betegek akár 50%-ánál spontán remissziót is megfigyelhetünk ; betegünknél a chyluriás vizelet fennmaradásához vagy remissziójához hozzájáruló egyéb tényezők nem voltak nyilvánvalóak, így nem zárhatjuk ki teljesen annak lehetőségét, hogy javulása az ezetimibtől független spontán remisszió volt. A chyluria átlagos időtartama azonban a spontán remissziót mutató esetek sorozatában 44,3 hónap volt . A chyluria kiújulása az ezetimib abbahagyása után és az újbóli adagolást követő remisszió meggyőzőbben tisztázta volna e szer hozzájárulását a chyluria remissziójához. A beteg azonban a chyluria kiújulása miatti aggodalmak miatt határozottan kívánta folytatni az ezetimib szedését, ezért továbbra is ezetimibet és zsírszegény diétát kapott osztályunkon keresztül. Az elbocsátás óta eltelt hat hónap alatt nem volt a chyluria kiújulása.

Itt egy filariasisos esetet írunk le, amely ezetimib kezelés hatására mind a súlyos chyluria, mind a nefrotikus tartományba eső proteinuria tekintetében figyelemre méltó javulást mutatott. Az ezetimib kezelés hatékony és biztonságos kezeléssé válhat a chyluria kezelésében, és megfontolandó, ha a filariás betegek chyluriával és masszív proteinuriával jelentkeznek, mielőtt invazív sebészeti eljárásokhoz folyamodnának.