Histiocytosis X: | Grain of sound

Megbeszélés

Első esetünk klinikai megjelenése hasonlít egy korábban az irodalomban leírt betegéhez, aki szintén orbitális LCH-val jelentkezett, amely proptózist és periorbitális ödémát okozott. Ebben az esetben az elváltozás inferior globus elmozdulást és erythemát okozott. Az ilyen rosszul körülhatárolt és csontot erodáló lágyrészdaganatok fiataloknál meglehetősen ritkák, és gondos kivizsgálást, majd gyors beavatkozást érdemelnek, mivel az orbitális LCH differenciáldiagnózisai közé tartoznak a mesenchymalis malignitások, mint a rhabdomyosarcoma, Ewing-szarkóma, osteogen szarkóma, valamint az áttétes neuroblastoma. Mindezek a kórképek a szemüregben lokalizálódhatnak, és gyorsan progrediáló arc- és szemüregdaganatként jelentkezhetnek. Az első esetünkben a patológiát először krónikus tályognak gondolták, ami abban a feltevésben is gyökerezett, hogy a betegnek volt egy MVA balesete, ami egy visszamaradt idegen testet hagyhatott maga után. A biopsziás minta kezdeti intraoperatív elemzése a megfigyelt polimorfonukleáris sejtes infiltrátumra összpontosított, és látszólag alátámasztotta a mögöttes tályog lehetőségét, amíg a végleges immunpatológia ki nem derítette a valódi mögöttes patológiát.

A második esetünk meglehetősen tipikus módon, a koponyalézióra lokalizált unifokális éles fájdalommal jelentkezett. A beteg életkora azonban atipikus volt, mivel az újonnan jelentkező LCH előfordulása felnőtteknél rendkívül alacsony. Ismétlem, ennek az elváltozásnak a kezdetben felmerült differenciáldiagnózisa rosszindulatú daganat vagy fokális fertőzés volt hajlamosító betegség mellett, de ez utóbbi meglehetősen valószínűtlen volt az alacsony HIV-vírusterhelés mellett. Ami a rosszindulatú daganatokat illeti, a daganat keletkezhetett a csontból, a csontvelőből vagy a dúrából. Indokolt volt a biopszia, amely végül LCH-t eredményezett.

Mit kell tudni az LCH-ról?- Az LCH a Langerhans-sejtek monoklonális proliferációja által okozott betegség. Az ezt a proliferációt kiváltó tényezőt még nem ismerjük. Azt javasolták, hogy a különböző környezetek immunrendszeri diszregulációt okozhatnak, amelyben különböző citokinek játszanak szerepet, mint például a GM-CSF és a TNF-α, ami a Langerhans-sejtek monoklonális proliferációját okozza. Az LCH nagyobb gyakorisággal fordul elő olyan betegeknél, akiknek tartós vagy átmeneti szisztémás immunhiánya van, például vírusfertőzés, leukémia, limfóma vagy genetikai hiba miatt; így lehetséges, hogy ez az immunhiány vezet immunrendszeri diszregulációhoz.

Az LCH-nak három fő altípusa van: az unifokális, a multifokális és a szisztémás LCH. Az unifokális LCH (eozinofil granuloma) a leggyakoribb, és a csont a leggyakrabban érintett szövet – általában a koponya. Az unifokális LCH-t leggyakrabban idősebb gyermekeknél és felnőtteknél találjuk, és nagyon agresszív daganatként jelentkezik, nagy kiterjedésű szövetpusztulással és gyors terjeszkedéssel, de még mindig kiváló prognózissal rendelkezik, mivel növekedése korlátozott és önkorlátozó. A multifokális LCH (Hand-Schüller-Christian-kór) több területet érint, és leggyakrabban fiatal gyermekeknél fordul elő. Végül a diffúz (szisztémás) LCH (Abt-Letterer-Siwe-kór) jellemzően újszülötteknél fordul elő, és nagyon rossz a prognózisa. Másrészt a szisztémás LCH-t idősebb betegeknél is megtalálhatjuk, amely szintén lényegesen rosszabb kimenetellel és magasabb halálozási aránnyal jár, összehasonlítva a korlátozott betegségformákkal. Ha a szisztémás betegség szervi diszfunkciót okoz, a mortalitás elérheti az 50%-ot.

Az LCH-ban szenvedő betegek 20-25%-ánál fordul elő az idegrendszeri érintettség, és három különböző típusú szindróma formájában jelentkezhet. A leggyakoribb szindróma a hypothalamus-hypophysis tengely érintettsége által okozott diabetes insipidus neuroendokrin deficittel. A betegség intrakraniális tömegként is jelentkezhet, amely általában a plexus chorioideust vagy az agyhártyát érinti. Végül pedig neurodegeneratív szindrómaként is jelentkezhet. Az LCH esetében a CNS érintettségének két fő kockázati tényezője az arccsontokból kiinduló léziók, vagy az elülső vagy középső koponyaüregből kiinduló, intrakranialisan terjedő léziók. Ez párhuzamba állítható az első esetünkkel, amely intraorbitális izointenzitású elváltozásként jelent meg, mély fokozódással, ami az orbitális LCH-ra jellemző képalkotást tükrözi. A jellegzetes MR-képalkotás a T1-, T2- és proton-sűrűségű szekvenciákon a szürkeállományhoz képest izointenzív elváltozást mutatott. Az elváltozás a CT-n és az MRI-n kontrasztanyag beadása után fényesen fokozódott, és a nukleáris medicinás vizsgálatokon avid volt.

Az unifokális LCH kezelésének különböző módjai vannak, és az irodalomban négy megközelítést írtak le. Az első lehetőség, hogy egyáltalán nem kínálunk semmilyen kezelést, mert néhány eozinofil granulomában önkorlátozó növekedésről, valamint spontán regresszióról számoltak be. Ezt a kezelési lehetőséget meglehetősen kockázatosnak tartjuk, mert úgy érezzük, hogy biopszia elvégzése indokolt más aggályos differenciáldiagnózisok kizárására. A második lehetőség az elváltozás legalább részleges reszekciójának megkísérlése vagy teljes kimetszési biopszia elvégzése. Mindkét betegünknél ilyen reszekciót végeztünk, és mindketten jól vannak, 24 hónap elteltével nincs kiújulás. A harmadik lehetőség a biopszia, majd az elváltozás kis dózisú, általában 6-10 Gy sugárkezelése, amely körülbelül 80%-os helyi kontrollt eredményez. Az első betegünknél sugárterápiát javasoltunk a kezelés befejezéséhez, mivel kiterjedt erodáló koponyaalapi betegség volt, nem elkülöníthető határral és valószínűleg posztoperatív maradványbetegséggel, a szomszédos lágyrészek mikroszkópos érintettségével. Bevezettük a 13 ülésen keresztül frakcionált 26 Gy sugárkezelési protokollt, amelyet jól toleráltunk. Negyedik lehetőség, az unifokális eozinofil granuloma intraléziós kortikoszteroidokkal is kezelhető, általában 30-125 mg metilprednizolonnal az immunreakció korlátozása érdekében, amelyet szekvenciális képalkotás követ. A mi csontos struktúrákat érintő eseteinkben azonban ez nem volt érvényes lehetőség.

Végső esetben szisztémás kemoterápia javallott lehet, ha az LCH szisztémásan progresszálódik vagy recidivál. Népszerű szer a 2-klórdodeoxi-adenozin (2-CdA), egy a dezaminációval szemben rezisztens adenozin-analóg, amely képes gátolni a sejtproliferációt a hisztiocitákban és az eozinofilekben. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta a 2-CdA hatékonyságát visszatérő LCH-ban szenvedő gyermekeknél. A kiújulások gyakoribbak, ha a betegség multifokális, mint a szoliter gócpontra korlátozódó betegséggel jelentkező betegeknél. Ugyanakkor beszámoltak kiújuló unifokális daganatokról is. A kiújuló unifokális tumor kezelési tervének magában kell foglalnia a szisztémás kezelés megfontolását a sugárkezelés vagy a sebészi reszekció helyett vagy mellett, mivel az ilyen betegeket agresszívebben kell kezelni. Bár a tumor kiújulása jellemzően az elsődleges diagnózistól számított 2 éven belül következik be, beszámoltak olyan LCH-tumorokról, amelyek akár 16 évvel később is kiújultak, ami azt tanácsolja, hogy ezeket a betegeket hosszú távon kövessük nyomon sorozatos képalkotó vizsgálatokkal.