Heterotóp terhesség: | Grain of sound

A spontán heterotóp terhesség egy ritka klinikai és potenciálisan veszélyes állapot, amelyben méhen belüli (IU) és méhen kívüli terhesség egyszerre fordul elő. Életveszélyes állapot lehet, és könnyen elkerülheti a figyelmet, a diagnózis figyelmen kívül hagyható. A méhen kívüli terhesség kockázati tényezőivel rendelkező nőknél, valamint az IU terhességgel rendelkező, alacsony kockázatú nőknél, akiknél szabad folyadék van adnexális tömeggel vagy anélkül, illetve akut hasi fájdalmat és sokkot mutató nőknél nagyfokú gyanúra van szükség. Az ektópiás komponenst általában sebészileg kezelik, az IU-s pedig várhatóan normálisan folytatódik.

Egy 28 éves, III. para II-es gravid nő 10 hetes amenorrhoeával, akut hasi fájdalommal, nehézlégzéssel és hipotenzióval került a sürgősségi osztályra. Hüvelyi vérzése nem volt. Jelenlegi terhessége spontán alakult ki. Ez spontán fogantatás volt, korábbi termékenységi kezelés nélkül, és nem használt fogamzásgátlót. Anamnézisében nem szerepelt kismedencei gyulladásos betegség, abortusz, meddőség, hasi műtét vagy trauma. A fizikális vizsgálat eszméleténél lévő, elszíneződött kötőhártya- és bőrsápadtsággal, 70 mmHg szisztolés vérnyomással, légszomjjal, bőséges izzadással és tachycardiával, gyenge és gyors, 130 ütés/perces pulzusszámmal rendelkező nőt mutatott. A hasi vizsgálat heveny hasi fájdalomra utalt, súlyos érzékenységgel, óvatossággal és merevséggel. A felvételi laboratóriumi adatok 7900 elem/mm3 fehérvérsejtszámot, 18%-os hematokritot és 9,1 g/dl szérum hemoglobin koncentrációt mutattak, a vérlemezkeszám normális volt (390 000/mm3), a vér karbamidszintje 0,45 g/l, a kreatininszint 10 mg/l volt. A hemosztázis laboratóriumi adatai, a kémia és a szérumlipáz a normális határértékeken belül volt. A beteget felvették az intenzív osztályra (intenzív osztály), ahol gyorsan felmérték a légutakat, a légzést és a keringést. Központi vénás vezeték (perifériásan behelyezett centrális katéter) vételével ellátták, és fiziológiás szérummal és hagyományos kristalloid oldatokkal megkezdték a kezdeti újraélesztést. A hemodinamikai stabilitás után hasi ultrahangvizsgálatot (US) végeztek, amely szabad intraperitoneális folyadékot és normálisnak tűnő IU terhességet mutatott 33,79 mm átmérőjű zsákkal és 28 mm korona-csúcs hosszal (CRL), pozitív magzati szívfrekvenciával, amely összhangban volt a magzat körülbelül 10 hetes korával és 2 napos amenorrheával . Ezek az US-leletek (rendelkezésre álló IU terhesség szabad intraperitoneális folyadékkal) egy hipovolémiás-sokkos betegnél, akinek nem volt trauma a kórtörténetében, elgondolkodtattak bennünket egy esetleges egyidejűleg fennálló méhen kívüli terhesség jelenlétén, amely nem jelent meg a sürgősségi ágy melletti szonográfiában. Ezen kívül a beteg akut hipotenzióssá vált, amihez a haskörfogat növekedése társult. A hipotenzió ezen epizódja minimálisan reagált a folyadékpótlásra. A statikus hemogram megerősítette a hematokrit akut csökkenését. Elengedhetetlen volt, hogy a beteget a műtőbe szállítsák sürgősségi műtétre a vérzés forrásának megfékezése érdekében. Sürgősségi feltáró laparotómiát végeztek általános érzéstelenítésben egy subumbilicalis bemetszésen keresztül, melynek során megrepedt hetertopiás terhességet találtak. A szabad hashártyaüregből 1,5 liter vért ürítettek ki. Egy 3-4 cm-es bal oldali petevezetéki méhen kívüli terhesség is volt. Mindkét petefészek normálisnak tűnt. Teljes bal oldali salpingectomiát végeztek a hemoperitoneum eltávolításával és peritoneális lavage-val. A betegnek a műtét alatt és után 8 egység vért transzfundáltak. A műtét utáni időszak eseménytelen volt. A salpingectomiás minta szövettani vizsgálata igazolta a méhen kívüli terhességre utaló chorionvillákat. A műtét utáni 1. napon hasi ultrahangvizsgálatot végeztek, amely életképes IU terhességet mutatott ki. A beteg eseménytelenül lábadozott, és 4 napon belül hazaengedték a kórházból. Az IU terhesség komplikációk nélkül zajlott le. Ez a terhesség jelenleg 6 hónaposra becsülhető, az ultrahangos ellenőrzés kielégítő, és a beteg tünetmentes.”

Az ultrahangvizsgálat szabad intraperitoneális folyadékot és normálisnak tűnő méhen belüli terhességet mutat, pozitív magzati szívfrekvenciával, ami megfelel a körülbelül 10 hetes amenorrea magzati korának

Salpingektómia minta

Heterotóp terhességnek nevezzük a többszörös terhességet, amelyből az egyik a méh üregében, a másik a méhen kívül van jelen, általában a petevezetékben, ritkán a méhnyakon vagy a petefészekben. Először 1708-ban számoltak be róla, mint boncolási leletről. Természetes fogamzási ciklusokban a heterotóp terhesség ritka esemény, <1/30 000 terhességben fordul elő. Az összes terhesség körülbelül 0,08%-ában fordul elő. Az asszisztált reprodukciós technikákkal azonban ez az előfordulási gyakoriság 1/100 és 1/500 közé emelkedik. Az in vitro megtermékenyítés után létrejött terhességek 5%-ában fordul elő. Spontán hármas heterotóp terhességről is beszámoltak, amikor két sárgatest látható egy csőben. Egy másik esetben egy méhen kívüli terhességről számoltak be mindkét csőben egy-egy IU terhességgel. A heterotóp terhességeket általában a terhesség 5. és 34. hete között diagnosztizálják. Tal és munkatársai arról számoltak be, hogy a heterotóp terhességek 70%-át a terhesség 5-8. hete között diagnosztizálták, 20%-át a 9-10. hét között, és csak 10%-át a 11. hét után. Esetünkben a 11. héten diagnosztizálták, amikor a méhen kívüli terhesség megrepedt. A heterotóp terhesség korai diagnózisa gyakran nehéz, mert a klinikai tünetek hiányoznak. Általában a méhen kívüli terhesség jelei dominálnak. Az irodalomban négy gyakori prezentáló jelet és tünetet, a hasi fájdalmat, az adnexalis tömeget, a peritoneális irritációt és a megnagyobbodott méhet határozták meg. Hasi fájdalomról 83%-ban számoltak be, és hipovolémiás sokkról hasi érzékenységgel, ami a mi betegünk esete, a heterotóp terhességek 13%-ában számoltak be. Emellett a betegek fele nem panaszkodott hüvelyi vérzésre egy másik publikációban. Hüvelyi vérzés előfordul; ez azonban az IU terhesség ép endometriumának köszönhetően retrográd lehet az ektópiás terhességből. A transzvaginális szonográfia (TVS) közelmúltbeli fejlődése segített a heterotróp terhesség korai diagnózisában. Az US, különösen a transzvaginális szkennelés felbecsülhetetlen értékű eszköznek bizonyult ennek az állapotnak a diagnosztizálásában. A TVS érzékenysége a heterotróp terhesség diagnosztizálásában azonban csak 56% az 5-6. héten. A méh TVS-ében a heterotóp terhesség tipikus képe az embriót tartalmazó méhen kívüli sarokterhességgel egyidejűleg jelenlévő IU terhesség . Az ultrahangos felvételek retrospektív vizsgálata azt találta, hogy a petevezetékgyűrű (egy adnexális tömeg egy koncentrikus echogén szöveti peremmel, egy terhességi zsák, amely egy hipoechoikus üres központot vesz körül) jelen volt az ektopikus terhességek 68%-ában, amelyekben a petevezeték nem szakadt meg. Ha a terhesség <6 hetes, a diagnózis a szívműködés jelenléte. Időnként, még TVS esetén is, az adnexalis zsák összetéveszthető egy vérzéses sárgatesttel vagy petefészekcisztával, különösen hiperstimulált petefészkekben. A heterotróp terhesség észrevétlen marad IU terhesség jelenlétében. Ezért ha a béta-hCG (humán koriongonadotropin) szintek magasabbak a terhesség IU terhességgel járó időszakában, akkor egyidejűleg fennálló tubusos terhességet kell keresni. Néha nincsenek meggyőző adnexális leletek, és a méhen kívüli terhesség diagnózisa más ultrahangtüneteken alapulhat, mint például hematoperitoneum, hematosalpinx és szabad folyadék a peritoneumban vagy a kismedencében; pl. a Douglas-zsákban. Esetünkben a peritonizmus és a sokk jelei és tünetei a megrepedt ektópiás tubus terhesség másodlagos belső vérzéséből adódtak. Néha az IU terhesség azonosítása elterelheti a figyelmet az egyidejűleg fennálló méhen kívüli terhesség lehetőségéről. Azonban még ha gyanítjuk is a létezését, annak azonosítása az USA-ban általában sokkal nehezebb egy nagy hemoperitoneum jelenlétében. Akut alhasi fájdalommal járó IU terhesség esetén mérlegelni kell a heterotóp terhesség lehetőségét. Ez az állapot nagyon ritka természetes ciklusban. Az asszisztált fogamzási technikák egyre szélesebb körű alkalmazásával azonban az orvosoknak tudatában kell lenniük annak, hogy az IU- vagy méhen kívüli terhesség klinikai vagy ultrahangos megerősítése nem zárja ki az egyidejűleg fennálló méhen kívüli, illetve IU terhességet. A diagnózis felállítása után a méhen kívüli komponenst megrepedés esetén mindig műtétileg kezelik, és az IU terhesség várhatóan normálisan folytatódik. Abban az esetben, ha a méhen kívüli terhességet korán felfedezték és az nem szakadt meg, a kezelési lehetőségek közé tartozik a várandós kezelés aspirációval és kálium-klorid vagy prosztaglandin telepítésével a terhességi zsákba. A szisztémás metotrexát (MTX) vagy az MTX helyi injekciója nem alkalmazható heterotóp terhességben a toxicitása miatt, bár egyes szerzők kis dózisú instillációt alkalmaztak. A laparoszkópos megközelítés technikailag mindkét esetben megvalósítható anélkül, hogy az IU terhesség lefolyását megzavarná.

A méh transzvaginális ultrahangvizsgálatának képe (keresztmetszet), amelyen egy méhen belüli terhesség (fekete nyíl) látható, amely egy 25 mm átmérőjű zsákkal rendelkező méhen kívüli sarjadzó terhességgel (*) társul, amely egy 13 mm hosszúságú, koronás farhosszúságú embriót tartalmaz

Ultraszonográfia, amely a vese melletti szabad folyadékot mutatja, ami nagy mennyiségű hemoperitoneumnak felel meg egy megrepedt méhen kívüli terhességben szenvedő betegnél

Röviden, az orvosoknak tudatában kell lenniük annak, hogy az IU terhesség klinikai vagy ultrahangos megerősítése nem zárja ki a méhen kívüli terhesség együttes fennállását, amelyre rendszeresen gyanakodni kell minden olyan nő esetében, aki terhesség alatti hipovolémiás sokkkal járó hasi fájdalommal jelentkezik.