Hepatikus hydrothorax: Frissítés és az irodalom áttekintése | Grain of sound

A refrakter HH kezelése

A refrakter HH a Na+ kiválasztás jelentős zavara (< 10 mEq/d) mellett jelentkezik, ezért az ascites kezelésére irányuló intézkedések nem képesek megszüntetni azt.

Farmakoterápia: Annak ellenére, hogy nincs specifikus farmakoterápia a refrakter HH-ra, lehetséges a portális hipertónia kezelésére ajánlott gyógyszerek alkalmazása. Az egyik közleményben a diuretikumok hatástalan alkalmazása után felírt, nátriumszegény diétával, pleurodézissel és TIPS-szel járó diétával, valamint a szomatosztatin szintetikus analógjának, az octreotidnak a jó hatását mutatták be. Az első napon 25 μg/h, a második napon 50 μg/h, majd a következő öt napon 100 μg/h dózisban intravénásan infundálták. Ezután szubkután injekciózták be. A mellhártyaüregben lévő folyadék mennyisége az ötödik nap után csökkent. A hat hónapos megfigyelési időszak alatt nem volt a HH kiújulása. Az octreotid pozitív hatása azzal magyarázható, hogy képes elnyomni a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer diuretikumok által kiváltott aktiválódását, valamint növeli a Na+ és a víz kiválasztását.

Egy másik esetben pozitív eredményt értek el egy dekompenzált LC-ben szenvedő betegnek, akinek HH mellett 1-es típusú hepatorenális szindrómája is volt, albumininfúzióval kombinált ötnapos terlipressin-terápiát követően.

Terápiás thoracentézis: Az ismételt thoracentesis a rutineljárás a folyadék eltávolítására a pleurális térből refrakter HH esetén. Ez az eljárás viszonylag biztonságos még a fokozott vérzésveszélyű betegeknél is. Mindazonáltal fontos szem előtt tartani a vele járó szövődmények lehetőségét, mint például a pneumothorax, pleurális empyéma, a mellkasfal gennyes lágyrészfertőzése és a levegőembólia. Ezenkívül a nagy volumenű thoracentézis, amelyre számos esetben szükség van, növelheti a mikrovaszkuláris permeabilitást, és újratáguló tüdőödémát okozhat. Ez a gyulladásos reakció miatt következik be, amelyet a reaktív oxigénfajok és szuperoxid-gyökök termelődése kísér, válaszul a kezdetben összeesett tüdő gyors tágulására. A gyulladás kulcsfontosságú közvetítői ebben a kóros helyzetben az interleukin 8, a leukotrién B4, a monocita kemotaktikus és aktiváló faktor, az α tumor nekrózis faktor és az interleukin 1 β lehetnek a Rho/ROCK jelátviteli útvonal részvételével. Egy másik lehetséges tényező a hidrosztatikus nyomás növekedése a tüdőerekben, ami plazmaszivárgást eredményez az intersticiális térbe.

Az újbóli táguló tüdőödéma elkerülése érdekében célszerűnek tartják, hogy egyszerre csak egy liter transzudátumot távolítsanak el. Eközben Feller-Kopman és munkatársai vizsgálatában, amelybe 185 olyan beteget vontak be, akiknél nagy volumenű (1-től több mint 3 literig terjedő) thoracentézist végeztek, sokuknál nem találták a reexpanziós tüdőödéma klinikai és radiológiai jeleit, és e szövődmény megjelenése nem függött az eltávolított folyadék mennyiségétől, a pleurális nyomástól és a pleura rugalmasságától. A szerzők a thoracentesis térfogatának korlátozására vonatkozó ajánlások felülvizsgálatát javasolták, és feltételezték, hogy azt csak akkor kell abbahagyni, ha a mellkasban kellemetlen érzések jelentkeznek, vagy a pleurális nyomás a kilégzés végén -20 mmH2O alá csökken.

A pleurális üreg lefolyása: A mellhártyaüregbe a tartalom hosszan tartó aspirációja céljából csöves drének telepítése nem kívánatos refrakter HH esetén. Először is, ez pneumothorax és pleurális empyema kialakulásával jár. Másodszor, a nagy folyadékveszteség veseelégtelenséghez és elektrolitegyensúlyzavarhoz vezethet. Ezek együttesen jelentősen rontják a betegség prognózisát és növelik a halálozás kockázatát.

Az olyan katéterek, mint a “Pigtail” vagy a Pleurx® ebből a szempontból biztonságosabbnak tűnnek. Tehát az előbbiek alkalmazása 60 refrakter HH-ban szenvedő betegből 48-nál volt sikeres. A legjelentősebb szövődmények a katéterek elzáródása (3,3%) és a helyük körüli fájdalom (20%) voltak. A Pleurx® drénrendszer jó eredményeket mutatott a nyolc beteg közül ötnél, akiknél a TIPS vagy a májtranszplantáció előtti “hídként” telepítették. Két betegnél pleurális empíma alakult ki, ami egy esetben a katéter eltávolítását tette szükségessé. Mivel ezeket a katétereket nem használják széles körben, célszerűségük a refrakter HH kezelésében nem állapítható meg, és a végleges következtetések levonásához további kutatásokra van szükség.

Pleurodézis: A pleurodézis a refrakter HH kezelési módjaként szolgálhat sikertelen ismételt thoracentézis esetén. Az ezzel a problémával foglalkozó legtöbb publikációban a viszcerális és parietális pleurára ható, azok aszeptikus gyulladását és tapadását előidéző kémiai anyagok alkalmazásával hozták létre. Az irritáló anyagokat kanülön keresztül vagy terápiás torakoszkópia során fecskendezték a mellhártyaüregbe. A leggyakrabban használt vegyszerek a talkum, a tetraciklin, a doxiciklin, a bleomicin, a povidon-jód és a pikibanil (OK-432) voltak minociklinnel vagy anélkül.

A kémiai pleurodézist a pleuraüregből az ascitikus folyadék és a transzudátum eltávolítása után célszerű elvégezni. Ezenkívül egyes szerzők azt javasolják, hogy a légutakban állandó pozitív nyomással kombinálják, ami csökkenti a mellhártyaüregben a negatív nyomást. Ez megakadályozza, hogy az aszcitikus folyadék oda áramoljon, és hosszabb ideig szárazon hagyja azt.

Egy prospektív vizsgálatban, amelybe 56 refrakter HH-ban szenvedő beteget vontak be, 20 ml 10%-os vizes povidon-jódoldatot adtak be a pleurális üregbe bevezetett kanülön keresztül ultrahangos ellenőrzés mellett. Ez az eljárás az esetek 71,4%-ában volt hatásos, a sikerességi arány masszív folyadékgyülem esetén 66,7%, mérsékelt folyadékgyülem esetén 80% volt. Huszonnyolc betegnél egy hét múlva meg kellett ismételni az eljárást refrakter HH visszaesés miatt, amelyből 12 betegnél sikeres volt. Hasonló eredményeket kaptak egy másik prospektív vizsgálatban 100 ml sóoldatban hígított 1 g doxiciklin beadása után.

Helmy és munkatársai egy randomizált klinikai vizsgálatban 20 betegnél értékelték a terápiás mellkasi mellkasi tükrözés során, videós segítség nélkül végzett kémiai pleurodézis hatékonyságát. Ehhez a szerzők 8 esetben 10%-os povidon-jód vizes oldatot (10 ml), 6 esetben doxiciklint (1 g), 6 esetben talkumot (2-3 g) alkalmaztak. Minden gyógyszert 50 ml sóoldatban hígítottak. A megfigyelés három hónapig tartott, és 15 betegnél (75%) jó eredményt mutatott: 7 betegnél a povidon-jód alkalmazásakor (87,5%), a doxiciklin csoportból 6 betegből 4-nél, a talkum csoportból 6 betegből 4-nél (66,7%). A talkumszuszpenzió bevezetése után egy haláleset a LC progressziója következtében kialakult májkóma miatt következett be.

A videoasszisztált thorakoszkópos műtét (VATS) bevezetésével bővültek a refrakter HH-ban szenvedő betegek kezelési lehetőségei. Ez lehetővé teszi nemcsak a kémiai, hanem a mellhártyára gyakorolt kémiai, mechanikai és termikus hatásokkal kombinált pleurodézist, az argonplazma-koagulációt, valamint a rekeszizomdefektusok fibrinragasztóval, varrással vagy szintetikus anyagokkal történő lezárását is.

Hou és munkatársai egy metaanalízissel egybekötött szisztematikus áttekintésben értékelték a különböző gyógyszereket tartalmazó, különböző módszerekkel végzett pleurodézis, valamint a rekeszizomdefektusok fibrinragasztóval és azok varrásával történő lezárásának hatékonyságát és biztonságosságát VATS során refrakter HH-ban szenvedő betegeknél. Összefoglalták 20 klinikai megfigyelés és 13 esetsorozat eredményeit, amelyek 26, illetve 180 személyt tartalmaztak.

A klinikai megfigyelések során 10 betegnél jelezték a májműködési zavar súlyosságát, közülük 3 betegnél a Child-Turcotte-Pugh (CTP) B osztályú (30%), 7 betegnél pedig a CTP C osztályú (70%) volt. A 26 beteg közül 12 esetben (46,2%) videós segítség nélküli terápiás torakoszkópia során kémiai pleurodézist végeztek, 5 betegnél pedig VATS-szel (19,2%). A szerzők elsősorban talkumot alkalmaztak 2-2,5 g-os dózisban (12/26, 46,2%) és OK-432-t 10 KE dózisban (7/26, 26,9%). Az eljárást 19 betegnél (73,1%) egyszer, 2 betegnél (7,7%) kétszer, 1 betegnél (3,9%) pedig háromszor végezték el. A műtétek számára vonatkozó információ 4 esetben (15,3%) hiányzott.

A kémiai pleurodézis 17 betegnél (65,4%) volt hatékony. A negatív eredményt mutató csoportból 4 betegnél alkalmaztak sikeresen más módszert. Egy halálos kimenetelű eset a felső gasztrointesztinális traktusból származó vérzéssel és májelégtelenséggel járt.

Az esetek sorában a májműködési zavarok súlyosságát 113 betegnél jelezték, akik közül kettőnél volt CTP A osztályú (1,8%), 37 betegnél CTP B osztályú (32,7%) és 74 betegnél CTP C osztályú (65,5%). Pleurodézist terápiás torakoszkópia során videós segítség nélkül 54 betegnél (30%), VATS során pedig 126 betegnél (70%) végeztek. A mellhártyára gyakorolt kémiai hatású szerek elsősorban a talkum 2-2,5 g-os dózisban (115/180, 63,9%) és az OK-432 10 KE dózisban minociklinnel kombinálva vagy anélkül (19/180, 10,6%). Kilenc betegnél (5%) mechanikus pleurodézist végeztek (pleurális abrázió, elektrokauter), amelyet 8 esetben (4,4%) kiegészítettek a pleura felszínére alkalmazott talkummal. A pleurodézist a VATS során 26 betegnél (20,6%) kombinálták a rekeszizomdefektusok fibrinragasztóval vagy varrással történő lezárásával. A pleurodézis legfeljebb két alkalomra volt szükség a pozitív eredmény eléréséhez, és az esetek 80-100%-ában csak egy beavatkozásra volt szükség. A pleurodézist követő teljes válasz aránya 72% (95%CI: 65%-79%) volt.

A különböző módszerekkel végzett pleurodézis hatékonyságát hat, illetve két, 90, illetve 16 beteget tartalmazó vizsgálat metaanalízisével értékelték. Ezek azt mutatták, hogy a teljes válasz aránya 78% (95%CI: 68%-87%) volt, amikor a terápiás torakoszkópiát videós segítség nélkül végezték, és 84% (95%CI: 64%-97%), amikor VATS-t alkalmaztak.

A különböző gyógyszerek alkalmazásával elért pleurodézis hatékonyságának értékelésére 7, illetve 2, 114, illetve 19 beteget tartalmazó vizsgálat metaanalízisét végezték el. Ezek azt mutatták, hogy a teljes válaszarány 71% (95%CI: 63%-79%) volt talkum alkalmazásakor és 93% (95%CI: 78%-100%) az OK-432 minociklinnel vagy anélkül történő alkalmazásakor.

A 63 beteget tartalmazó 6 vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a teljes szövődmények aránya 82% (95%CI: 66%-94%) volt. Ezek közé tartozott a láz alatti hőmérséklet (47,6%), veseelégtelenség (17,5%), pneumothorax (15,9%), hepatikus encephalopathia (11,1%), tüdőgyulladás (9,5%), májelégtelenség (9,5%), pleurális empyéma (6,4%), pleurokután fisztulák (4,8%), szepszis (3.2%), intraoperatív vérzés (1,6%) és felső gasztrointesztinális vérzés (1,6%).

A bemutatott adatok tehát arra utalnak, hogy a szövődmények nagy aránya ellenére a pleurodézis ígéretes módszer lehet a refrakter HH kezelésére. Ennek megerősítéséhez randomizált, kontrollált, metaanalízissel ellátott vizsgálatokra van szükség.

A rekeszizomdefektusok torakoszkópos hálós helyreállítása: Huang és munkatársai 63 refrakter HH-ban szenvedő (CTP A – 12, B – 36, C – 15) betegnél publikálták a rekeszizomdefektusok helyreállítására Mersilene hálóval történő torakoszkópos onlay megerősítés eredményeit, amelyet 16 esetben a varrásukkal kombináltak. Az átlagos megfigyelési idő 20,5 hónap volt. 4 beteg közül, akiknél a betegség kiújult, 3 betegnél a mellhártyagyulladást thoracentézissel (> 3 alkalommal) szüntették meg, 1 betegnél pedig második műtétre volt szükség. A 30 napos és a 3 hónapos halálozási arány 9,5%, illetve 25,4% volt, fő okai a szeptikus sokk (37,5%), az akut vesekárosodás (25%) és a gyomor-bélrendszeri vérzés (25%) voltak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a módszer alacsony kockázatú betegeknél, megfelelő posztoperatív kezelés mellett hatékony. Véleményük szerint a legjelentősebb prognózist rontó tényezők a MELD (Model for End-Stage Liver Disease) és az AKIN (Acute Kidney Injury Network) kritériumok alapján értékelt máj- és vesediszfunkció preoperatív súlyossága.

TIPS: A TIPS refrakter HH-ban történő alkalmazásával foglalkozó kevés cikkek egyikében Ditah és munkatársai 6 retrospektív, összesen 198 HH-ban szenvedő beteg (CTP A – 2, B – 82, C – 114) bevonásával készült retrospektív vizsgálat szisztematikus áttekintését és kumulatív metaanalízisét adták közre. A TIPS az esetek 73%-ában sikeresen megszüntette a refrakter HH tüneteit. A korai (45 napos) és az egyéves halálozási arány 18%, illetve 50% volt, a kedvezőtlen kimenetel legfontosabb előrejelzői az idős kor (> 60-65 év), a májbetegség kezdeti súlyossága (CTP C osztály, MELD ≥ 15), a megnövekedett kreatininszint és a TIPS hatástalansága voltak. A társuló hepatikus encephalopathia az esetek mintegy 12%-ában fordult elő, és ritkábban, ha expandált politejsavval borított stenteket alkalmaztak. A szerzők által kapott adatok jól korreláltak a TIPS eredményeivel a portalis hipertónia egyéb szövődményeiben.”

Peritoneovenosus és pleurovenosus sönt: A pleurovénás söntés 1975-ben leírt sebészeti műtét a rosszindulatú mellhártyagyulladás kezelésére. Ritkán alkalmazzák refrakter HH esetén, és a vele foglalkozó publikációkban főként klinikai megfigyelések és esetek sorozata szerepel. Az egyikben Artemiou és munkatársai hat betegnél végezték el, és kimutatták, hogy az összes sönt 1-40 hónap alatt átjárható volt, és senkinél nem volt szükség pleurapunkcióra a transzudátum eltávolításához. Mindazonáltal a kis mintanagyság miatt még túl korai lenne megvitatni a pleurovénás söntés kilátásait refrakter HH-ban.

Májtranszplantáció: Mivel a legtöbb HH-s betegnél az LC terminális stádiumban van, potenciális jelöltek az ortotópos májtranszplantációra. Xiol és munkatársai tanulmányában ezt 28 HH-s betegnél végezték el (CTP B – 9, C – 19 osztály) előzetes TIPS vagy a pleurális üreg drenázs nélkül. A HH 5 esetben volt refrakter, 26 esetben pedig ascitesszel kombinálódott. Tizenegy betegnél fordult elő spontán bakteriális pleurális empíma. A HH minden transzplantált betegnél három hónap alatt megszűnt. Egy letális kimenetelnél az átlagos túlélési arány 114 hónap volt.

Sersté és munkatársai összehasonlították a korábban elvégzett TIPS nélküli ortotópiás májtranszplantáció eredményeit az LC terminális stádiumában lévő betegek három csoportjában: refrakter HH-val, feszült aszcitesszel HH nélkül és e szövődmények egyike nélkül. A HH-s betegeknek nem volt szükségük terápiás toracentézisre a transzplantáció után. Nem volt szignifikáns különbség a mechanikus tüdőszellőztetés időtartamában, az intenzív osztályon és a kórházban való tartózkodás időtartamában, valamint a szeptikus szövődmények és a korai posztoperatív letalitás gyakoriságában. Az egyéves túlélési arány hasonló volt.