Hemoperikardium és szívtamponád egy emelkedett nemzetközi normalizált arányú betegnél | Grain of sound

Megbeszélés

Ebben a jelentésben a hemoperikardium okozta szívtamponád ritka esetét írjuk le egy jelentősen emelkedett INR-rel rendelkező betegnél, aki szinkópaként jelentkezett a sürgősségi osztályon. Hong és munkatársai6 egy 70 éves, mitrális billentyűcsere miatt warfarint szedő férfi esetét írták le, aki szívtamponáddal jelentkezett az ED-ben. A beteg INR-értéke 7,5 volt, és a sürgős perikardiocentézis és perikardiotómia 1300 ml perikardiális vér elvezetését eredményezte. Katis7 hemoperikardium esetéről számolt be egy olyan betegnél, aki tüdőembólia miatt warfarin-terápiában részesült, és a hemoperikardiumot kezdetben a mellkas komputertomográfiájával diagnosztizálták. Ebben az esetben a beteg kezdeti INR-értéke 3,5 volt, és a beteg hemodinamikailag stabil volt a megjelenéskor (vérnyomás 150/80 mmHg), később az ágy melletti echokardiográfia megerősítette a nagy perikardiális folyadékgyülem és a jobb pitvari inverzió jelenlétét a jobb kamra diasztolés összeomlásával (ami szívtamponádra utal). Végül Lee és munkatársai8 egy 67 éves férfi esetét írták le, aki warfarinkezelésben részesült csigolya baziláris elégtelenség miatt, és hemoperikardium, emelkedett protrombinidő és szívtamponád transthoracalis echokardiográfiás bizonyítéka volt. Ezek az esetek azt mutatják, hogy a warfarinnal történő túlzott antikoaguláció hozzájárulhat bizonyos szövődményekhez, beleértve a hemoperikardiumot is. Tudomásunk szerint a mi esetünk az első beszámoló hemoperikardiumból eredő szívtamponádról egy pitvarfibrilláció miatt warfarint szedő betegnél, akinek nem volt szívműtétje, és az ebből eredő perikardiális folyadékgyülemet kezdetben az ágy melletti ED ultrahangvizsgálattal diagnosztizálták.

A szívtamponád valódi vészhelyzet, amely akkor következik be, amikor a perikardiumban felhalmozódó folyadék miatt a perikardiális nyomás meghaladja a szívkamra diasztolés nyomását, és megakadályozza a szív kitöltését.9 Három tényező határozza meg a klinikai megjelenés súlyosságát: a folyadék mennyisége, a folyadék felhalmozódásának sebessége és a perikardiális compliance. Ha a folyadék gyorsan halmozódik fel, vagy ha a szívburok kórosan merev, akkor viszonylag kis mennyiségű folyadék jelentős nyomásemelkedést eredményezhet.9 A gyorsan kialakuló hemoperikardium (200-300 ml) nagyobb valószínűséggel okoz szívtamponád okozta halált, mint a lassan kialakuló perikardiális folyadékgyülem (500-2000 ml), mivel ez utóbbi a szívburok fokozatos kitágulása miatt nagyobb mennyiségek befogadását teszi lehetővé.10 A perikardiális folyadék normális mennyisége (30-50 ml) a termelés és a reabszorpció közötti egyensúlyt tükrözi.10

A tamponád tünetei közé tartozik, de nem kizárólagosan a dyspnoe, a tachypnoe és a fáradékonyság, míg a gyakori tünetek közé tartozik a tachycardia, a jugularis véna tágulása, a csendes prekordium, a hypotensio és a pulsus paradoxus (a szisztolés vérnyomás 10 vagy 10 Hgmm-es inspirációs csökkenése).9,11 Bár a perikardiális súrlódás általában megszűnik, amikor folyadékgyülem alakul ki, a perikardiális-pleurális súrlódás okozta súrlódás továbbra is jelen lehet, és általában belégzéskor hallható a legjobban.9 A Kussmal-jel, a nyaki vénás pulzus paradox emelkedése belégzéssel szintén megfigyelhető, de nem specifikus a tamponádra, mivel szűkítő perikarditis, restriktív kardiomiopátia és jobb kamrai infarktus esetén is előfordul.11 A pulsus paradoxus ágy melletti észlelésének viszonylag egyszerű módja, ha megnézzük, hogy a pulzoximéter hullámamplitúdója csökken-e belégzéssel.12

A mellkasi röntgenfelvételre és az EKG-ra nem lehet támaszkodni a szívtamponád diagnózisának felállításában, mivel a leletek nem specifikusak, vagy esetleg nem is léteznek.13 A mellkasi röntgenfelvételen cardiomegalia vagy vizes palack alakú szívsziluett mutatható ki. Szívtamponád esetén az elektrokardiogram alacsony amplitúdójú, alacsony feszültséget jelző QRS-komplexusokat mutathat, vagy az esetek akár 10-20%-ában az elektromos alternancia specifikusabb leletét mutathatja, amelyet a szívnek a felhajtó szívburokban történő “kilengése” okoz.13

A perikardiográfia az elsődleges diagnosztikai módszer a perikardiális folyadékgyülem kezdeti kimutatására, és az EP-orvosok gyorsan elvégezhetik a betegágy mellett.14,15 A perikardiális folyadék először a szív mögött halmozódik fel, amikor a beteget fekvő helyzetben vizsgálják.13 Ahogy a folyadékgyülem növekszik, oldalirányban kiterjed, és nagy folyadékgyülemek esetén a visszhangmentes tér az egész szívet körülveszi. A folyadékgyülem méretét a következők szerint lehet osztályozni: kicsi (a diasztolés visszhangmentes tér <10 mm, ami körülbelül 300 ml-nek felel meg), közepes (10-20 mm, ami 500 ml-nek felel meg) és nagy (>20 mm, ami >700 ml-nek felel meg).16 Ha a perikardium nyújtási képességét a folyadék gyors vagy masszív felhalmozódása meghaladja, minden további folyadék a szívburokban lévő nyomás növekedését okozza. Amikor a növekvő intraperikardiális nyomás meghaladja az intrakardiális nyomást, a pozitív transzmurális nyomásgradiens összenyomja a szomszédos szívkamrát vagy kamrákat14. A jobb pitvari inverzió (a kamrai szisztolé során, miközben a pitvar ellazult) általában a kompresszió korai jele, amelyet a jobb kamrai kiáramlási traktus diasztolés kompressziója követ.

A szívtamponádnak nincs hatékony orvosi terápiája; az intravénás folyadékpótlás azonban átmenetileg hasznos lehet, ha a beteg hipovolémiás.9 Az inotróp szerek nem járulnak hozzá az intenzív endogén adrenerg stimulációhoz, mivel a szívfrekvencia és a szív kontraktilitása már maximális lesz.9 Ha a beteg instabil, a tamponád azonnali enyhítése perkután subxiphoidális aspirációval szükséges. Ez az eljárás, amelyet a nem traumás hemoperikardiumban szenvedő betegeknél a perkután perikardialis katéteres drainage (PCD) technikával vizsgáltak a sürgősségi betegellátásban,17 egy 8 cm-es, 18-as tűt használ, amelyet a xiphoidalis processus és a bal oldali bordaköz közé vezetnek be, a bal váll felé irányítva, ultrahangos irányítás mellett. A szívburokba való belépéskor a tűn keresztül egy vezetődrótot vezetnek előre, amelyet egy 8,5 francia perikardiális katéter követ.17 Hemodinamikailag stabil betegeknél az echokardiográfiával irányított perikardiocentézis vagy a szívkatéteres laboratóriumban fluoroszkópia mellett végzett perikardiocentézis a választott kezelés.9,11 A katétert általában a szívburokban hagyják az esetlegesen visszatérő folyadékgyülem további elvezetésére. A subxiphoidalis ablakon vagy nyitott thoracotomiával végzett sebészi drenázs szintén lehetőség.

A K-vitamin és a friss fagyasztott plazma hasznos szerek a szuperterápiás INR visszafordításának elérésében olyan betegeknél, akiknek aktív vérzése van, vagy akiknél invazív beavatkozásra van szükség. A K-vitamin alkalmazása warfarin-túlantikoagulációban szenvedő betegeknél gyorsabban csökkenti a túlzottan emelkedett INR-t, mint a warfarin visszatartása önmagában. Mivel a K-vitamin intravénás úton történő beadását anafilaktoid reakciók, szubkután úton történő beadását pedig bőrreakciók nehezíthetik, az orális adagolás előnyösebb.18 1-2,5 mg orális K-vitamin adagja 24-48 órán belül 5,0-9,0-ról 2,0-5,0-ra csökkenti az INR-tartományt, míg INR>10,0 esetén az 5 mg-os adag megfelelőbb lehet.18 A frissen fagyasztott plazma szokásos adagja az emelkedett INR visszafordítására 15 ml/kg (kb. 3-4 egység plazma egy átlagos méretű felnőttnél).19 A frissen fagyasztott plazma használatának lehetséges hátrányai közé tartozik a felolvasztás és beadás hosszadalmas időtartama, a térfogattúlterhelés fokozott kockázata és a fertőző ágensek potenciális hordozója.19

A szívtamponád kezelésének egyik bonyolult aspektusa a pericardiocentesis időzítése.20 Esetünkben a beteg elég stabil volt ahhoz, hogy a pericardiocentesis előtt friss fagyasztott plazmával és K-vitaminnal meg lehessen fordítani a koagulopátiát. Ha azonban a beteg gyorsabban dekompenzálódott volna a sürgősségi osztályon, sürgős pericardiocentézisre lett volna szükség, ami a jelentősen emelkedett INR miatt vérzésveszélyt jelentett volna. Bár csak anekdotikus beszámolók léteznek a rekombináns VII-es faktor és a protrombinkomplex koncentrátumok (PCC) használatáról a koagulopátia gyors visszafordítására életveszélyes vérzés esetén, ezen új szerek alkalmazását a fent leírt forgatókönyv szerint meg lehetett volna fontolni.21,22

.