Gerota fascia egy kismedencei ektópiás vese felett: Mítosz vagy valóság? | Grain of sound

DISZKURZUS

A Gerota-fascia nagy klinikai jelentőséggel bír, mivel korlátozza a vesepatológiák kifelé terjedését. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a tompa vesetraumás betegeknél az ép Gerota-fascia úgy tűnik, hogy kevesebb angioembolizációra van szükség. A vesetumorok stádiumbeosztása szintén a Gerota-fascia alapján történik, a T3 és T4 tumorok megkülönböztetése érdekében, ami ismét hangsúlyozza e fascia fontosságát. Ezen túlmenően a Gerota-fascia fontos sebészeti következményekkel jár. Például alkalmazták májkárosodásban szenvedő betegeknél (szakadások összevarrására), és leírták a Gerota-fascia fenesztrációs műtétet is a lebegő vesék tüneti enyhítésére. A kismedencei vesét különböző betegségek, beleértve a traumát is, érinthetik. Továbbá, mivel a kismedencei vese műtéte nem ritka, fontos, hogy a sebész ismerje a klinikai anatómiát a műtéti tervezéshez.

Azt azonban nem dokumentálták, hogy a kismedencei ektópiás vesében jelen van-e ez a fascia vagy sem. Ennek oka az lehet, hogy a kismedencei ektópiás vesében lévő vesetumorok ritkák, világszerte legfeljebb hét esetről számoltak be. A radikális nefrectomia során a vesedaganatok boncolása során a metszés síkja a Gerota-fascián kívül esik, ezért ennek a struktúrának az azonosítása létfontosságú. Sajnos azonban még a legújabb jelentésekben sem számoltak be a sebészek a Gerota-fascia állapotáról a műtétre kerülő rosszindulatú vesebetegeknél. A legtöbb sebész a kismedencei ektópiás vesét érintő jóindulatú vesebetegségek műtétjét úgy végzi, hogy nem veszi észre ezt a fasciát, mivel általában nincs jelentősége. Még a kismedencei vesén végzett, nemrégiben leírt robotsebészet sem tesz említést a Gerota-fasciáról.

A Gerota-fascia állapotáról szóló egyetlen beszámolóban Forbes arról számolt be, hogy a kismedencei vesét körülvevő Gerota-fascia nem rendelkezik különálló réteggel. A kismedencei vesékről szóló egyéb jelentések azonban nem beszéltek e fascia jelenlétéről vagy hiányáról. A Medline-on végzett kiterjedt keresés szintén nem talált utalást a Gerota-fascia jelenlétére vagy határaira a kismedencei vesében.

Kifejlődési szempontból a Gerota-fascia a fascia transversalisból ered, bár ennek a fejlődésnek a pontos ingerét nem írták le. A Gerota-fascia körülveszi a normálisan elhelyezkedő vesét, és a vese három oldalán összeolvad: Felülről, oldalirányban és medialisan. Inferiorban a két réteg elválik egymástól, körülvéve az uretert, az elülső a fossa iliaca extraperitonealis szövetébe olvad, a hátsó pedig a fiasca iliaca fasciával olvad össze. Így általában nem nyúlik be a medencébe. A kismedencei fasciák folyamatosak, a retroperitoneális fasciákkal, és kissé önkényesen külső, köztes és belső rétegekre osztották őket. A köztes réteg a kismedencei zsigereket egy zsíros, összenyomható rétegbe ágyazza, és a kismedencei vese ebben a rétegben helyezkedik el. Ez a fascia a kismedencei urogenitális szervek körül is megvastagszik, így alkotva azok visceralis fasciáját.

A nyílt sebészeti feltárás hét betegünknél kimutatta, hogy a vesét perirenális zsír veszi körül, fasciális borítással. Mivel azonban valamennyi betegnél jóindulatú vesepatológia volt, e fascia pontosabb körülhatárolása nem volt lehetséges. Az, hogy ezt a réteget (szubjektív alapon) Gerota-fasciának nevezzük-e, vitatható. A Gerota-fascia objektív dokumentálása érdekében nyolc betegnél végeztünk CT-vizsgálatot (mivel a Gerota-fascia a normális elhelyezkedésű vesékben látható a többdetektoros CT-vizsgálaton), de ezt a réteget egyik betegnél sem tudtuk dokumentálni. A lehetséges magyarázat lehet, hogy a kismedencei anatómia zsúfolt, és az is lehet, hogy a kismedencei vese körül kisebb mennyiségű perinefrikus zsír található. A kismedencei vese CT-vizsgálat és mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) eredményeit különböző kutatók írták le, de ők maguk csak az érrendszeri anatómiára összpontosítottak, és nem tettek megjegyzéseket a Gerota-fasciával kapcsolatban.

Ez a vizsgálat tartalmaz néhány buktatót. Először is lehetséges, hogy amit valójában megfigyelünk, az nem a perirenalis fascia, hanem valami más, mivel a bizonyíték csak durva. Mikroszkópos vizsgálatot azonban nem végeztünk, mivel a Gerota-fascia nagyon vékony, és nincsenek jellegzetes vonásai, ezért a mikroszkópos vizsgálat elvégzéséből nem származott volna többletnyereség. Egy másik hátrány a Gerota-fascia hiányos lehatárolása. A Gerota-fascia teljes körülhatárolása érdekében azonban etikailag nem kivitelezhető egy extra metszés elvégzése.

A műtéti leletek alapján az adatok összességében inkább a határozott perirenalis fascia mellett szólnak az ektopikus vesével szemben. A kismedencei vese perinefrikus zsírjának és Gerota-fasciájának CT-vizsgálati leletei további értékelést igényelnek, nagyobb felbontású CT-vizsgálatokkal. Bár a jelen vizsgálat nem lehet végleges, a Gerota-fascia fontossága miatt további értékelésre van szükség a jelenlétének vagy hiányának dokumentálására. Talán valamilyen újabb radiológiai vizsgálat vagy kadaver-vizsgálat fogja megadni a végleges választ.