Emphysematosus cholecystitis: | Grain of sound

Discussion

Az EC-t először 1901-ben Stolz írta le boncoláskor, aki az EC-t levegő jelenlétével jellemezte a GB-ben és/vagy az epeutakban, az epeutak és a gasztrointesztinális traktus közötti rendellenes kommunikáció hiányában. Az EC életveszélyes állapot, amely a legtöbb esetben korai sebészeti beavatkozást igényel. Ezért ennek az állapotnak a korai felismerése elengedhetetlen.

Az állapotot a levegőnek a GB-ben és/vagy az epeutakban való eloszlása szerint osztályozzák, az alábbiak szerint: 1. stádium – levegő a GB lumenében, 2. stádium – levegő a GB falában, és 3. stádium – levegő a pericholecisztás szövetben. A levegő kiterjedése az intrahepatikus-epileáris gyökök mentén súlyos fertőzést jelez. A devitalizált szövetek anaerob légköre, amely az arteriopátiás betegeknél a GB falának érelégtelenségéből adódik, és a gyulladásos folyamat miatt lúgos epe kedvez az anaerob organizmusok szaporodásának. Anaerob organizmusok az epeminták akár 87%-ában is előfordulnak. A Clostridium welchii és az Escherichia coli a két leggyakoribb kórokozó szervezet.

A heveny epehólyaghuruthoz képest nagyobb gyakorisággal fordul elő endarteritis a GB-ban, EC-ben. A GB/biliáris rendszerben uralkodó magas nyomás és ennek következtében a GB falában lévő erek összenyomódása, a cisztás artéria elzáródása a májartéria embolizációjakor, a cisztás artéria ateromatosus embolizációja hasi aortogramot követően, valamint a GB hipoperfúziója a kardiopulmonális újraélesztés során mind ismertek EC kialakulásához.

A GB falának túlzott tágulása a gáz szivárgását eredményezheti az ép nyálkahártyán keresztül, amely a perimuszkuláris rétegekbe terjedve a serosa alatt gyűlik össze. Akár a peritoneális üregbe való terjedés is előfordulhat. Az EC a szabad peritoneális gáz ritka oka.

Az akut cholecystitishez képest az EC a szövődmények, például az üszkösödés és a perforáció nagyobb gyakoriságával jár. Az üszkösödéssel és a GB perforációval járó magas mortalitás ellenére az EC-ben szenvedő betegek nem mutatják a szepszis riasztó klinikai tüneteit, és a tünetek gyakran nem specifikusak és kezdetben megkülönböztethetetlenek a szövődménymentes akut cholecystitis tüneteitől. A diabéteszes neuropátiában szenvedő egyének nem feltétlenül tapasztalnak tipikus jobb felső kvadránsbeli fájdalmat.

Az EC esetében magas, akár 25%-os halálozási arányról számoltak be. Az AXR-től való függés a GB/biliáris rendszerben lévő levegő kimutatására már nem szükséges, mivel az előzetes USG ma már ajánlott az akut cholecystitis kockázatának kitett betegek diagnosztikai értékelésének részeként. Az EC-ben az USG-leletek feltehetően a légzsebek mennyiségétől és elhelyezkedésétől függenek. Kis mennyiségű levegővel rendelkező esetekben az USG echogén gócokat mutat, visszaverődési artefaktummal. A GB fossa-n belüli széles sávú akusztikus árnyékolás nagy mennyiségű gázt jelent. Az USG azonban köztudottan kevésbé érzékeny és specifikus a lágyrészeken belüli levegő kimutatásában, mint a sima röntgenfelvétel és a CT-vizsgálat, és a betegek 77%-ánál a GB fala megkülönböztethetetlen lehet. Az USG hamis negatív eredményt adhat, ha a környező pericholecisztás levegő eltakarja a GB-t és bélhurkokat utánoz. Ez azonban kiküszöbölhető a bordaközi tereken keresztül történő szkenneléssel. A GB rosszul látható, ha a lumen több epekővel van kirakva, vagy “porcelán GB” esetén. Az M-mód az USG-n jobban érzékeli a légzsákok finom mozgását a szondával történő összenyomáskor. A GB adenomyomatózisa néha utánozhatja az EC-t visszaverődési artefaktummal. Ezek a betegek azonban tünetmentesek, és a páciens kórlapjának áttekintése hasznos lehet. Az USG echogén intramuralis fókuszokat mutat, amelyek “V” alakú üstökösfarok visszaverődési leleteket produkálnak, ami az adenomyomatosisra eléggé specifikus jel. Ez a Rokitansky-Aschoffsinusok luminájában lévő koleszterinkristályok egyedi akusztikai szignáljának köszönhető. Kétséges helyzetekben azonban célszerű lenne CT-vizsgálatot végeztetni a GB-n belüli levegő keresésére. Az MRI végleges az adenomyomatosis diagnosztizálásában, és a GB falából eredő többszörös divertikulumokat mutat .

Adenomyomatosis of the epehólyag: Az axiális USG-felvételen (A) az epehólyag falán belül echogén fókusz látható, amely “V” alakú üstökösfarok visszaverődési artefaktumot (nyíl) eredményez. Ugyanezen beteg MRCP-felvétele (B) az epehólyag falából eredő többszörös divertikulumot (nyíl) mutat, amelyek Rokitansky-Aschoff-szinuszokat

A képalkotó eljárások közül a CT-vizsgálat a legérzékenyebb és legspecifikusabb a GB/eperrendszerben lévő levegő azonosítására. A CT-vizsgálat sorozatunk mind a kilenc betegénél segített a levegő lokalizálásában: három esetben a GB lumenében, négy esetben a GB falán, két esetben pedig a biliarisradiculumok mentén lokalizálta a levegőt. Ezenkívül két betegnél májtályogot azonosítottunk. A CT-vizsgálat más olyan kórképeket is mutathat, amelyek EC-t utánozhatnak, például cholecystoenterikus fisztulát, GB lipomatózist és duodenális perforációt. A koronális reformációk segíthetnek megkülönböztetni a GB levegőt a vastagbél levegőtől.