A diszszinkronitás patofiziológiája és jelenlegi bizonyítékai | Grain of sound

A szív diszszinkronitását elektromos és mechanikus diszszinkronitásra osztják. Az elektromos diszszinkronitás a kamrák meghosszabbodott vezetési idejével jár, ami meghosszabbodott QRS időtartamot eredményez . A mechanikai diszszinkronitás a mechanikai diszkoordinációt mutatja be, amely leggyakrabban a bal kamra (LV) különböző szegmenseinek egyidejű összehúzódásával és megnyúlásával, valamint az egyik szegmensből a másikba történő csúcsösszehúzódás idejének késésével függ össze .

A diszszinkronitás három fő komponensből áll: atrioventrikuláris (AV), interventrikuláris és intraventrikuláris.

Az AV-diszszinkronitás a normális szekvenciális AV-kontrakció késleltetése, ami az AV-csomón keresztül történő késleltetett vezetésnek köszönhető. Az eredmény rendezetlen kamrai diasztolés töltés és csökkent LV-előterhelés, amely veszélyezteti a lökettérfogatot (a Starling-mechanizmus meghibásodása miatt) . Az AV-diszszinkronitást az R-R intervallummal < 40%-ban indexált LV töltési idő (LVFT) határozza meg (1. ábra ).

Transztorakális echokardiográfia a transzmissziós áramlás pulzáló hullám (PW) Dopplerrel, amely atrioventrikuláris diszszinkronitást mutat, a bal kamrai töltési idő (LVFT) < 40%-a az R-R intervallum (szívciklus). Adaptálva Kapoor .

Az interventrikuláris és az intraventrikuláris diszszinkronitás viszonylag nagyobb hatással van a kamrai pumpafunkcióra, mint az AV-diszszinkronitás. Az interventrikuláris diszszinkronitás a jobb kamra (RV) és az LV közötti aktiváció szekvenciális késését írja le, ami a koordinált kontrakció hiányát eredményezi . Az interventrikuláris diszszinkronitást az interventrikuláris mechanikai késleltetés (IVMD), a pulzushullám (PW) aorta (bal kamrai kiáramlási traktus, apikális ötkamrás nézet) és pulmonális (jobb kamrai kiáramlási traktus, paraszternális rövid tengelyes nézet) áramlási sebességek mérésével értékelik. A Q-hullám kezdete (EKG) és az LV kiáramlás kezdete, valamint a Q-hullám kezdete és az RV kiáramlás kezdete közötti időkülönbség kiszámításával is becsülhető. Ezek az értékek a bal és jobb kamrai pre-ejekciós periódust (PEP) jelentik. A > 40 ms-os IVMD értékek és a > 140 ms-os LV PEP értékek kórosnak tekintendők (2. ábra ).

Transztorakális echokardiográfia paraszternális rövid tengelyű nézete a pulmonális áramlási sebesség PW Doppler-képével (jobb kamrai kiáramlási traktus) és apikális ötkamrás nézete az aorta áramlási sebesség PW Doppler-képével (bal kamrai kiáramlási traktus). Az interventrikuláris diszszinkronitás értékelése a jobb és a bal kamrai kilökődés kezdete közötti késleltetés mérésével. Kapoor

A bal bundle branch block (LBBB) esetén az RV elülső felszíne depolarizálódik legkorábban (az ép jobb bundle branch-on keresztül történő gyors elektromos terjedés miatt), és a posterolaterális bazális LV többnyire a legkésőbb (a sejtről sejtre történő viszonylag lassú terjedés miatt). A diszszinkron LV-kontrakció hemodinamikai következményei a csökkent lüktetési térfogat, a lüktetési munka, a LV-nyomás lassabb emelkedési sebessége és a megnövekedett LV-végszisztolés falfeszültség. Ezenkívül az LV végszisztolés nyomás-térfogat görbe jobbra tolódik, ami azt jelzi, hogy az LV nagyobb térfogattal működik a Frank-Starling-mechanizmus rekrutálása érdekében .

Az intraventrikuláris diszszinkronitást M-móddal, pulzáló szöveti Dopplerrel, speckle trackinggel (STE), színes szövetsebesség-képalkotással és 3D echokardiográfiával értékelik .

M-módban a szeptumtól a hátsó fal mozgásának késleltetését (SPWMD) mérik. Ez a szeptális és a hátsó fal összehúzódásának időzítése közötti különbség . Az SPWMD > 130 ms kórosnak tekinthető, és 63%-os specificitással, 100%-os érzékenységgel és 85%-os pontossággal előrejelzi az inverz LV remodellinget és a hosszú távú klinikai javulást a szív reszinkronizációs terápia (CRT) után (3. ábra ).

Paraszternális rövid tengelyű nézet a papilláris izom szintjén M-módú leképezés, amely a szisztolés szeptális befelé irányuló mozgást mutatja, amely > 130 ms-mal korábban következik be, mint a hátsó befelé irányuló mozgás. Adaptálva Kapoor

A PW szöveti Doppler segítségével a következőket vezetjük le: a QRS-komplexus kezdete és az Sm-csúcs közötti időintervallum (mitralis gyűrűs szisztolés csúcssebesség) és a QRS kezdetétől az Sm kezdetéig tartó időintervallum, amely megfelel az LV PEP-nek (4. és és5. ábra).5). Az IVMD-t a szegmensek közötti > 65 ms-os különbségeknél határozták meg az Sm-csúcsig eltelt idő tekintetében (6. ábra). A diszszinkronizációs index (DI) a szisztolés csúcssebességig eltelt idő átlagértékeinek standard eltéréseként (SD) becsülhető (Ts-SD). A Ts-SD > 32,6 ms előre jelzi a CRT-t követő inverz LV-remodellinget 100%-os specificitással, 100%-os érzékenységgel és 100%-os pontossággal 30 CRT-jelöltnél .

A peckle tracking egy 2D-s törzstechnika, amelyet a CRT előtti és utáni radiális diszszinkronitás értékelésére használtak. Az STE-t rutinszerűen alkalmazták a közép-ventrikuláris rövid tengelyű képeken a radiális törzs kiszámítására több körkörös pontból, hat standard szegmensre átlagolva . Kimutatták, hogy a radiális csúcsfeszültség időzítéséből származó diszszinkronitás korrelál a szöveti Doppler-mérésekkel. Az LV hátsó falának és az elülső szeptumnak a radiális strain csúcsa közötti >130 m-es időkülönbség a követés során 83%-os specificitással és 89%-os szenzitivitással bizonyult a megnövekedett ejekciós frakció (EF) előrejelzőjének (7. ábra ).

A 3D echokardiográfia lehetővé teszi az intraventrikuláris diszszinkronitás értékelését az LV-fal mozgásának elemzésével több apikális síkban ugyanazon szívciklus alatt. A 3D echokardiográfia jobb térbeli felbontást kínál, mint az egysíkú . A globális LV volumetrikus adatkészletet felhasználták a szisztolés diszszinkronizációs index (SDI) bemutatására, amely korrelál a több LV szegmens által a minimális végszisztolés térfogat eléréséhez szükséges időintervallumok átlagának SD-értékével (. Ezt az indexet a teljes szívciklus százalékos értékeként számítják ki, és felhasználható a különböző szívfrekvenciájú betegek összehasonlítására. A normális alanyok szegmentális funkciója jól szinkronizált (SDI 3,5%). A CRT-reagálók e 3D DI jelentős csökkenését mutatják, ami párhuzamos az LV végdiasztolés térfogat csökkenésével és az EF növekedésével (8. ábra).

Az AV, az interventrikuláris szinkronitás és az intraventrikuláris szinkronitás helyreállításával a CRT akut és tartós javulást eredményezhet az LV-kontraktilitásban, és a válasz az LV-kontraktilitás növekedésével értékelhető. A javulás akut módon a dp/dt és az artériás pulzusnyomás növekedéseként, valamint a pulmonális kapilláris éknyomás csökkenéseként mérhető .