Endoszkópos ultrahangvezérelt hasnyálmirigy pszeudociszta cystogastrostomia egy új, antimigrációs rendszerrel ellátott, öntáguló fémstent alkalmazásával: | Grain of sound

DISCUSSION

Az új, antimigrációs rendszerrel ellátott FCSEMS-szel végzett EUS-vezetett cystogastrostomiát vizsgáló egyközpontos tapasztalat szerint minden esetben sikeres volt a drenázs, és nem volt sztenttel kapcsolatos szövődmény. Ez a vizsgálat bizonyítja az EUS-vezérlés fontosságát a sikeres cystogastrostomia eszközeként.

Az EUS-vezérelt pseudocysta-drenázst először 1992-ben írták le. 2003 óta, amikor Giovannini és munkatársai áttekintették az EUS-vezérelt cystogastrostomia biztonságosságát, elfogadottsága egyre nőtt, és ma már a dokumentált biztonságosság és hatékonyság alapján ez az endoszkópos drenázs preferált módszere. Sikerét több szerző is bizonyította. A legtöbb tanulmány 88-100%-os sikerességi arányt ad meg az EUS-vezérelt cystogastrostomia esetében. Egy 5 éves, átlagosan 45 hetes követési idővel végzett vizsgálatban a szerzők mindössze 75%-os kezelési sikerességről számoltak be; ezt az alacsonyabb sikerességi arányt a hosszabb követési időnek és az esetleges komplikációk sikertelen beültetésként való megjelölésének tulajdonították. Ebben a vizsgálatban a komplikációk közé tartozott a sztent eltömődése, a sztent migrációja, a fertőzés és a kiújulás. Ezen eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az EUS-vezérelt cystogastrostomiát csak tercier ellátó központokban szabad végezni. A közelmúltban egy másik, hosszú távú nyomon követést tartalmazó sorozat ismét magas kezelési sikert mutatott, 22 betegből 19-nél volt sikeres a kezelés. A legtöbb vizsgálatban többszörös műanyag stenteket használtak, de az utóbbi időben az intézetek elkezdtek speciális, kifejezetten cystogastrostomiára tervezett FCSEMS-eket használni. Az újabb sztentek előnye a sztentvándorlás csökkent kockázata és a rövidebb beavatkozás hossza.

Sorozatunkban az új, antimigrációval ellátott FCSEMS (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) EUS-vezérelt behelyezése könnyen alkalmazhatónak bizonyult, és enyhítette a többszörös sztentbehelyezés szükségességét. Más, antimigrációs lebenyek nélküli FCSEMS-ek (epeúti vagy nyelőcsőstentek) alkalmazása a sztentvándorlás kockázatával jár. Az EUS segítségével ez egy biztonságos és megbízható eljárás. A sztenttel kapcsolatos szövődmények nem jelentkeztek, és az könnyen eltávolítható volt, függetlenül attól, hogy a sztent milyen hosszú intervallumban volt a helyén.

Bár ez egy kis esetsorozat, mások is hasonló sikert értek el a kifejezetten cystogastrostomiához tervezett antimigrációs lapkákkal ellátott FCSEMS-sel; egy sorozatban mind az álciszta, mind a falakkal lezárt hasnyálmirigy-nekrózis (WOPN) drenázsában sikeresnek bizonyult. A Yamamoto és munkatársai által végzett sorozatban a szerzők egy kifejezetten cisztogasztrosztómiához tervezett sztentet (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) használtak; mind az öt pszeudocisztát sikeresen lecsapolták, és csak egy esetben fordult elő migráció (a gyomorba), amelyről úgy gondolták, hogy a ciszta teljes lecsapolásából ered. Sorozatukban szintén nem regisztráltak a sztenttel kapcsolatos szövődményeket. Emellett a nemrégiben az FDA által jóváhagyott AXIOS sztent (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Dél-Korea) alkalmazása 33 hasnyálmirigy folyadékgyülemben (WOPN és pszeudociszta egyaránt) szenvedő betegből 30-nál bizonyult sikeresnek. Más esetleírások és sorozatok is bizonyították az FCSEMS hasonló sikerét és könnyű alkalmazhatóságát luminális applikációs lebenyekkel.

A mi sorozatunk korlátozott, mivel ez egy kis retrospektív vizsgálat, amely túlnyomórészt nagy és tüneteket okozó pszeudocisztás betegeken alapul. Bár a VIABIL stentet nem kifejezetten cystogastrostomiára tervezték, sikere ebben a sorozatban tovább kérdőjelezi a kifejezetten cystogastrostomiára tervezett új stentek valódi szükségességét. Vannak más tanulmányok is, amelyekben a VIABIL FCSEMS-t használták, de azokban egy copfos műanyag sztentet alkalmaztak az FCSEMS-en belül vagy az FCSEMS mellett a sztent vándorlásának megakadályozása érdekében. Az általunk használt antimigrációs lebenyek elméletileg csökkentik a migráció kockázatát. Mivel epeútiak, a sztenteket is 10 mm-es maximális átmérőre tervezték, és bár alkalmazásuk a tüneti, de szövődménymentes pszeudociszta-drenázsban ésszerű lehet, a WOPN-nel ellátott ciszták kezelésében betöltött szerepük továbbra is tisztázatlan. Nem valószínű, hogy ez a fajta sztent önmagában lehetővé tenné a WOPN javulását. Ezek a sztentek a piacon lévő nagyobb FCSEMS-ekhez képest valószínűleg nem biztosítanak közvetlen endoszkópos hozzáférést a cisztához. A WOPN esetén egymás mellé helyezett dupla FCSEMS ésszerű megoldás lehet ezekben az esetekben. Alternatívaként az intervenciós radiológiával kombinált technika, mint a 2. beteg esetében, vagy a többszörös transzluminális átjáró technika is szóba jöhet, de ezek hatékonysága a WOPN megoldása szempontjából továbbra is bizonytalan. Összehasonlító költségelemzést sem végeztek, és ez is tényező lehet az új FCSEM-stentek alkalmazását fontolgató szolgáltatók számára. A VIABIL sztent egy újabb lehetőséget nyújt a szolgáltatóknak a pszeudociszta elvezetésére, és költséghatékonyabb lehet, mint a kifejezetten pszeudociszta elvezetésére tervezett sztentek. Ezen túlmenően az ilyen típusú sztentek használatának további potenciális előnye, hogy azokban a központokban, ahol az FCSEMS epeúti indikációkra történő alkalmazásának valószínűsége nagyobb, mint az álcisztáké. Egyetlen, kettős célra is használható sztenttípus készleten tartása költséghatékonyabb lehet, mint további speciális “pszeudociszta sztentek” készleten tartása.”

A fém sztentek azonban jelenleg nem bizonyultak jobbnak a műanyag sztenteknél a legtöbb eredményt tekintve; úgy tűnik, hogy a műanyag sztentekhez képest előnyük a könnyű használatban és az eljárás esetlegesen rövidebb időtartamában van. Egyes szerzők szerint jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy a fémstentek rutinszerű alkalmazását támogassák a műanyag stentekkel szemben a rutinszerű pszeudociszta-drenázsban; a kifejezetten cisztogasztrosztómiára tervezett új stentek kifejlesztésével azonban a helyzet megváltozhat. Az is bizonytalan, hogy e sztentek használata csökkenti-e a beavatkozás utáni szövődmények arányát, beleértve a szuperinfekciót is. Bár a VIABIL sztentet nem kifejezetten cystogastrostomiára tervezték, a migrációt megakadályozó, luminálisra illeszkedő fémlebenyek egyértelmű előnyt jelentenek más epeúti FCSEMS-ekkel szemben cystogastrostomiában.

Ez a kis egyközpontos sorozat, a korai eredmények támogatják ennek az új, antimigrációs rendszerrel ellátott epeúti FCSEMS-nek a cystogastrostomiára történő alkalmazását. További vizsgálatok elvégzésével ezek az újonnan tervezett, antimigrációs fémlebenyekkel ellátott stentek ésszerű alternatívát jelenthetnek a tünetes és szövődménymentes pszeudociszták drénezésére; szerepe a WOPN-nal járó ciszták kezelésében kevésbé egyértelmű. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték rutinszerű alkalmazásához; azonban tekintettel e sztent sikerére, további prospektív vizsgálatok lennének hasznosak a költséghatékonyság és a komplikációs ráták – beleértve a migrációt, a sztent elzáródását és a szuperinfekciót – felmérésére.

.