Mitrális szűkület:

Táblázat I.

A szórólapok nem vagy csak minimálisan mozognak előre.

A teljesen normális MV 0 fokozatú, míg a meszesedés vagy a mozgáskorlátozottság fokozódó súlyossága a 4. fokozatig növekszik, ahol az MV-ben nincs vagy minimális a szórólapok mozgása diasztoléban, >8 mm szórólapvastagság, súlyos meszesedés az egész szórólapon, és a subvalvularis apparátus súlyos megvastagodása és megrövidülése egészen a papilláris izomig.

A 16-os összpontszámból a 8-as vagy annál kisebb pontszám optimális eredményt ad a PTMC-nek, >90%-os sikerességgel, <3%-os komplikációs aránnyal és 80%-90%-os tartós javulással a 3-7 éves követési időszak alatt.

A PTMC-t tünetes terhes betegeknél akkor kell elvégezni, ha az MV hajlékony, és a beteg és a magzat kockázata általában minimális (különösen egy képzett központban). >65 éves betegeknél az MV általában meszesebb és fibrotikusabb (magasabb Wilkins-pontszám), ami 50%-nál kisebb sikerességi arányhoz vezet, magasabb eljárási mortalitással és morbiditással.

Ellenejavallatok

PTMC nem végezhető LA trombusszal, mérsékelt vagy súlyos (3+ vagy 4+) MR-rel, MV területtel >1.5 cm2 , aorta regurgitáció >2+, fertőző endokarditis, súlyos MV meszesedés vagy szubvalvuláris fibrózis, akik műtétre jelöltek.

A beavatkozás végrehajtásának részletei

A PTMC-n átesett betegeket általában a beavatkozás napján veszik fel azzal az utasítással, hogy éjféltől koplaljanak; három napig nem kapnak antikoagulációt warfarinnal, és a beavatkozás napján 1,7-es nemzetközi normalizált arányt céloznak meg. A legtöbb központban TEE-t használnak az eljárásvezető segítésére, és a beteget érzéstelenítik. Jobb szívkatéterezést végeznek a teljes, beavatkozás előtti hemodinamikai adatok megszerzése érdekében, és bal kamrai vértükrözés végezhető az MR alapállapotának felmérésére.

Mihelyt a középső fossánál transzszeptális punkciót végeznek, heparint adnak, törekedve arra, hogy az aktivált alvadási idő (ACT) ≥ 250 másodperc legyen, és a LA-nyomást mérik a bal kamra egyidejű nyomásával a transzmissziós gradiens kiszámításához.

A transzszeptális hüvelyt használva a mellékelt 0,025 hüvelyk átmérőjű, 175 cm hosszú, rozsdamentes acél rugós tekercses vezetővezetéket vezetik be a LA-ba. E drót fölött a mellékelt 14 Fr, 70 cm-es kúpos tágítót használjuk a combvéna és a pitvari szeptum tágítására, majd eltávolítjuk.

A beteg magassága alapján kiválasztjuk az IBC szükséges méretét (szükséges maximális átmérő = 10+ (a beteg magassága (cm)/100)). Ezután az IBC belső csövét heparinizált sóoldattal átöblítjük.

Hígított kontrasztanyagot (3:1) használunk a ballon átöblítéséhez a szellőzőcsövön keresztül, amely a főcsövön keresztül kiáramlik. Ezután a fő- és a szellőzőcsapot elzárjuk.

A mellékelt fecskendőt ellenőrizzük, hogy megfelel-e a W-csatlakozón lévő ábécés kódnak. Ezután a fecskendőt híg kontrasztanyaggal a minimális átmérőig feltöltjük, és a főcsapon keresztül lassan befecskendezzük a ballonba.

Amikor a ballon teljesen kitágult, a mellékelt mérőkalapáccsal megmérjük a derekát, amelynek meg kell felelnie a minimális átmérőnek. A ballont ezután teljesen leszívják. Ezt a lépést ezután megismételjük a fecskendőn lévő maximális átmérővel.

A mellékelt 19G 80 cm-es ballonnyújtó csövet ezután átöblítjük heparinizált sóoldattal. Ezzel nyújtjuk a ballont, hogy lehetővé tegye a pitvari szeptumon való áthaladást.

Ezt a katéter belső csövébe helyezzük, és a két fémcsonkot luer-zárral (“fém a fémhez”) rögzítjük. Ezeket a hubokat ezután a W-csatlakozó felé tolják, ahol annak műanyag hubját luer-zárral rögzítik a fém hubhoz (“fém a műanyaghoz”).

Ezt a szerelvényt a vezeték fölé és részben a LA-ba helyezik. Amint megközelíti az LA falát, amint az a TEE-n látható (és a ballon nagy része a septumon keresztül van), a csúcsot a ballonnyújtó cső feloldásával és 2-3 cm-es visszahúzásával rugalmassá teszik (a “fém a fémhez” feloldása). Miután a teljes ballon a TEE-n látható módon áthaladt a septumon, a belső csövet feloldják és visszahúzzák a W-csatlakozóból (a “fém a műanyaghoz” feloldása).

A rendszert ezután továbbviszik a LA-ba, és megállnak, amikor a LA-ív alakjában van. A vezetődrótot és a ballonnyújtó csövet együtt távolítják el.

Töltse fel a mellékelt fecskendőt 2 mm-rel a maximális átmérő alá, és csatlakoztassa a főcsaphoz. Helyezze be a mellékelt 0,038 hüvelyk átmérőjű, 80 cm hosszú rozsdamentes acél styletet, és irányítsa az ívballont az MV-be. Fújja fel részlegesen a disztális ballont, és húzza vissza a styletet 3-5 cm-re; a ballon előre és át fog mozogni az MV-n. A stylet óramutató járásával ellentétes irányú mozgása segíthet a ballon átvezetésében az MV-n.

A disztális ballont teljesen felfújjuk, és néhányszor előre-hátra húzzuk, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nem szorult be a chordae-ba. Ezután óvatosan az MV-hez húzzuk, és a proximális ballont gyorsan felfújjuk a billentyűplasztika elvégzéséhez.

A ballont ezután leeresztjük és visszahúzzuk az LA-ba. A valvuloplasztika eredményét TEE-n ellenőrizzük, különösen a maradék szűkület mértékét és az MR súlyosságát.

Ha még mindig jelentős szűkület van enyhe vagy közepes MR mellett, a folyamatot a maximális átmérő alatt 1 mm-rel, és szükség esetén a maximális átmérőjű ballon felfújásával megismételjük. A befejezéskor LA-nyomást mérnek, és egyidejűleg bal kamrai nyomást is lehet mérni a maradék transzmissziós gradiens kiszámításához.

Az IBC eltávolításához a drótot behelyezik és feltekerik az LA-ban, a ballonnyújtó csövet pedig behelyezik és a belső csőbe zárják (“fém a fémhez”). Ezután a W-csatlakozót hátrafelé visszavezetik a belső csőcső hubjához (“műanyag a fémhez”), hogy elkerüljék a LA sérülését. Az egész szerelvényt ezután eltávolítják.

Jobb szívkatéterezést végeznek a végleges hemodinamika értékelésére, és bal kamrai vértükrözés végezhető a mitrális regurgitáció végleges súlyosságának értékelésére. A PTMC után néhány nappal ultrahangvizsgálat szükséges, mivel az MV területére vonatkozó nyomásfelezési idő számítása pontatlan lehet a pitvar és a kamra műtét utáni compliance-változásai miatt.

Az MR és a pitvari szeptumdefektus értékelését is el kell végezni. Évente klinikai felülvizsgálat és echokardiográfiás értékelés szükséges. A paroxizmális vagy krónikus pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az antikoagulációt folytatni kell.

Ha az MS kiújul, a PTMC újra megkísérelhető; de ha jelentős billentyűdeformitás áll fenn, sebészi MV-csere válhat szükségessé.

Az eredmények értelmezése

A sikeres PTMC komplikációmentes eljárás, a végső MV területe >1,5 cm2 , a LA nyomása <18 mm Hg. Ez általában az esetek 80-90%-ában következik be, és azonnali tüneti enyhüléshez vezet a transzmissziós gradiens 50%-60%-os csökkenésével. Néhány hónap alatt a tüdőartériás nyomás fokozatos regressziója következik be.

A 8-nál nagyobb Wilkins-pontszámmal rendelkező betegeknél a PTMC után a restenózis vagy a nem megfelelő billentyűplasztika következtében a tünetek visszatérő aránya magasabb.

A beavatkozás teljesítményjellemzői

A PTMC felülmúlja a zárt mitrális commissurotomiát (CMC), csakúgy, mint a nyitott mitrális commissurotomia (OMC); mint ilyen, a CMC-t feladták. Az OMC-vel összehasonlítva a PTMC eredményei hasonlóak; egyes tanulmányok hasonló javulást mutattak ki a mitrális billentyűterület és a NYHA, valamint a reintervenciótól való mentesség és a restenózis aránya tekintetében. A PTMC fő előnyei az alacsonyabb költségek, valamint a thoracotómia és a kardiopulmonális bypass elkerülése.

Eredmények

A PTMC azonnali sikerének fő előrejelzői közé tartozik a PTMC előtti nagyobb mitrális billentyűterület, a PTMC előtti MR alacsonyabb fokozata, a fiatalabb betegek, a korábbi sebészi commissurotomia hiánya, a férfiak és a Wilkins-pontszám ≤8.

A halál, mitrális billentyűműtét vagy ismételt PTMC kombinált kimenetelének fő előrejelzői közé tartozik a PTMC utáni MR fokozat ≥3+, Wilkins pontszám >8, idősebb betegek, korábbi sebészi commissurotomia, kiindulási NYHA IV osztály, PTMC előtti MR fokozat ≥2+ és PTMC utáni pulmonális artériás nyomás. Emellett a pitvarfibrilláció, a PTMC utáni alacsony mitrális billentyűfelület és a PTMC utáni magas átlagos gradiens hozzájárul a rossz kimenetelhez.

Alternatív és/vagy kiegészítő eljárások megfontolására

A PTMC-re nem alkalmas betegeknél sebészi javítás végezhető, ha a billentyű morfológiája alkalmas a javításra. Ha nem, akkor MV-csere javallt.

A műtéti kórházi mortalitás MV-cserével kevesebb, mint 5% a fiatalabb csoportokban, de súlyos pulmonális hipertóniával vagy egyéb orvosi problémákkal küzdő idősebb csoportokban akár 10%-20%-ra is megnő. Ezekben a betegekben azonban az előnyök meghaladják a kockázatot, különösen, ha NYHA IV. funkcionális osztályban vannak, a műtéti MV-csere esetén.

Szövődmények és kezelésük

A leggyakoribb szövődmény a súlyos MR 2%-10%-os kockázata. Egyéb szövődmények: a jelentős maradék pitvari szeptumdefektus 5%-nál kisebb kockázata (1,5:1 bal-jobb sönt vagy nagyobb), a bal kamra perforáció 0,5-4,0%-os kockázata, 0,5-3%-os embólia, 0,3-0,5%-os szívinfarktus és kevesebb mint 1%-os mortalitás. Súlyos MR-ben vagy jelentős pitvari szeptumdefektusban szenvedő betegeknél korai sebészeti beutaló szükséges.

Mi a bizonyíték?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. “A mitrális billentyű perkután ballontágítása: a kimenetelhez és a tágulás mechanizmusához kapcsolódó echokardiográfiai változók elemzése”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (A PTMC-t követő optimális kimenetel átlagos Wilkins-pontszáma 7,36 volt.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. “Percutan ballonos versus sebészi zárt és nyitott mitrális commissurotomia: egy randomizált vizsgálat hétéves követési eredményei”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (90 beteg prospektív, randomizált, egy központban végzett vizsgálat. A PTMC és az OMC hasonló eredményeket mutatott, beleértve a követési mitrális billentyűterületet , a restenózist MVA <1,5 cm2 NYHA I és a reintervenciótól való mentességet . A CMC kedvezőtlenebb eredményeket mutatott.”

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. “Percutan mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Nem randomizált, egyközpontú vizsgálat 193 beteggel. A közép- és hosszú távú követés, a műtéti kockázat és a szövődmények hasonlóak voltak; azonban az OMC nagyobb mitrális billentyűfelületet , jobb NYHA funkcionális helyreállást és a mérsékelt vagy súlyos mitrális regurgitáció kisebb előfordulását eredményezte ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. “Perkutan ballonos mitrális valvuloplasztika összehasonlítva a nyitott mitrális billentyű commissurotomiával terhesség alatti mitrális stenosis esetén”. J Am Coll Cardiol. 37. kötet. 2001. pp. 900-3. (Nem randomizált, egyközpontú vizsgálat 45 terhes nőn. A PTMC sikerességi aránya 90,5% volt, alacsonyabb neonatális és magzati mortalitás mellett ).

.