Milyen lesz az amerikai egészségügy a járvány után?

Ezekben a nehéz időkben számos koronavírusos cikkünket ingyenessé tettük minden olvasónk számára. Ha a HBR összes tartalmát a postaládájába szeretné kapni, iratkozzon fel a Daily Alert hírlevélre.

Az amerikai egészségügyi rendszer leghangosabb kritikusa sem nézheti a jelenlegi Covid-19-válságról szóló tudósításokat anélkül, hogy ne értékelné a legsúlyosabb következményekkel küzdő minden egyes ápoló és beteg hősiességét. Kórházakat építenek parkokban és kongresszusi központokban, új megközelítéseket alkalmaznak a személyi védőeszközök (PPE) újrafelhasználásra történő sterilizálására, és új protokollokat dolgoztak ki több beteg egyetlen lélegeztetőgépre való helyezésére. A legdrámaibb, hogy az ápolók rutinszerűen az egyetlenekké váltak, akik foghatják a beteg vagy haldokló beteg kezét, mivel a családtagok kénytelenek külön maradni szeretteiktől a legnagyobb szükség idején.

A válság azonnalisága közepette fontos, hogy elkezdjünk foglalkozni azzal a kevésbé sürgős, de még mindig kritikus kérdéssel, hogy milyen lehet az amerikai egészségügyi rendszer, ha a jelenlegi roham elmúlt. Különösen, mit tanulhat a rendszer azokból az egzisztenciális kihívásokból, amelyekkel a Covid-19 terjedése miatt szembesül? Néhány általános tanulság máris kirajzolódik.

Az orvostudomány az orvostudomány, függetlenül attól, hogy hogyan és hol gyakorolják.

A válság kibontakozásával azt láttuk, hogy az egészségügyi ellátást olyan helyeken nyújtják, amelyeket korábban más célokra tartottak fenn. A parkok terepkórházakká váltak. Parkolókból diagnosztikai vizsgálati központok lettek. A hadsereg mérnöki testülete még terveket is kidolgozott szállodák és kollégiumok kórházzá alakítására.

Míg a parkok, parkolók és szállodák a válság elmúltával kétségtelenül visszatérnek korábbi használatukhoz, számos olyan változás van, amely megváltoztathatja az orvostudomány folyamatos és rutinszerű gyakorlását.

További olvasmányok

Amíg március folyamán nőtt az aggodalom a Covid-19 terjedése miatt az Egyesült Államokban, számos, az amerikai egészségügyet régóta korlátozó titkos szabályozás az enyhülés jeleit mutatta. Leginkább a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), amely korábban korlátozta a szolgáltatók telemedicinális szolgáltatásokért való fizethetőségét, növelte az ilyen szolgáltatások fedezetét. Ahogy azt gyakran teszik, sok magánbiztosító követte a CMS példáját. E növekedés támogatása érdekében – és a vírus által különösen súlyosan sújtott régiókban az orvosi munkaerő megerősítése érdekében – mind az állami, mind a szövetségi kormányok enyhítik az egészségügy egyik legrejtélyesebb korlátozását: azt a követelményt, hogy az orvosoknak minden egyes államban, ahol praktizálnak, külön engedéllyel kell rendelkezniük.

Ezek a lépések lendületet adtak az olyan tiszta telemedicinával foglalkozó vállalatoknak, mint a Teladoc Health, amely a március 13-án véget ért héten 50%-os látogatottságnövekedésről számolt be, és részvényeinek ára közel 43%-kal emelkedett a március 16-án kezdődő héten. A legfontosabb azonban az, hogy ezek a szabályozási változások, valamint a társadalmi távolságtartás szükségessége végre megadhatják a lökést ahhoz, hogy a hagyományos szolgáltatókat – a kórházi és rendelői orvosokat, akik hagyományosan a személyes látogatásokra támaszkodtak – arra ösztönözzék, hogy kipróbálják a telemedicinát.

A válságot megelőzően számos nagy egészségügyi rendszer megkezdte a telemedicinális szolgáltatások fejlesztését, és néhányan, köztük a Utah állambeli Intermountain Healthcare, meglehetősen aktívak voltak ebben a tekintetben. Ennek ellenére a telemedicina országos szintű alkalmazása korlátozott volt. John Brownstein, a bostoni gyermekkórház innovációs vezetője megjegyezte, hogy intézménye március végén egy adott napon több telemedicinás látogatást végzett, mint az egész előző évben.

A telemedicina bevezetésétől való vonakodás sok szolgáltató részéről a múltban az ilyen szolgáltatásokra vonatkozó visszatérítési korlátozásoknak és annak az aggodalomnak tudható be, hogy a szolgáltatás kiterjesztése veszélyeztetné a meglévő betegekkel való kapcsolataik minőségét – sőt, fennmaradását -, akik esetleg az online kezelés új forrásaihoz fordulnának.

Ahhoz, hogy az egészségügyi rendszer valóban elfogadja a változás lehetőségét, az orvosoknak és a kórházaknak el kell jutniuk arra a pontra, ahol felismerik, hogy a telemedicina nem a személyes ellátást helyettesíti, hanem egyszerűen csak egy másik technológiát alkalmaznak a személyes ellátás nyújtásához. A világjárvány során szerzett tapasztalataik hozhatják el ezt a változást. A másik kérdés az, hogy a világjárvány végeztével kapnak-e majd méltányos költségtérítést. A CMS egyelőre csak arra kötelezte el magát, hogy enyhíti a telemedicina térítési korlátozását “a Covid-19 közegészségügyi vészhelyzet időtartamára”. Az, hogy ez a változás tartós lesz-e, nagyban függhet attól, hogy a meglévő szolgáltatók hogyan fogadják el ezt az új modellt a szükségszerűség miatti fokozott igénybevétel időszakában.

Ki kell terjesztenünk annak fogalmát, hogy mit jelent “egészségügyi szolgáltatónak” lenni.

A válság kialakulása előtt az egészségügyi szolgáltatók magas és növekvő mértékű kiégést tapasztaltak. E tendencia egyik fő mozgatórugója az volt, hogy az orvosoknak számos olyan nem klinikai jellegű problémát kellett kezelniük, amelyek a pácienseik úgynevezett “szociális egészségmeghatározó tényezőivel” kapcsolatosak – olyan tényezőkkel, mint az írástudás, a közlekedés, a lakhatás és az élelmezésbiztonság hiánya, amelyek akadályozzák a betegeket abban, hogy egészséges életet éljenek és kövessék az egészségügyi állapotuk kezelésére vonatkozó protokollokat. A Journal of the American Board of Family Medicine című folyóiratban nemrégiben megjelent tanulmány szerint azoknál az orvosoknál, akik úgy érzékelték, hogy klinikájuk nagy kapacitással rendelkezik a betegek szociális szükségleteinek kielégítésére – jellemzően nem orvosi szolgáltatók rendelkezésre állásával -, jelentősen alacsonyabb volt az orvosok kiégése.

A Covid-19 válság egyszerre teremtette meg az egészségügyi ellátás iránti kereslet megugrását a kórházi kezelés és a diagnosztikai vizsgálatok megugrása miatt, miközben a klinikai kapacitás csökkenésével fenyeget, mivel az egészségügyi dolgozók maguk is elkapják a vírust. És mivel a kórházba került betegek családjai nem tudják meglátogatni szeretteiket a kórházban, az egyes gondozók szerepe kibővül. A betegek szükségletei és a szolgáltatói kapacitás közötti megnövekedett aránytalanság rávilágít az amerikai egészségügyi rendszer egyik legelterjedtebb hiányosságára.

A kapacitás bővítése érdekében a kórházak olyan orvosokat és ápolókat irányítottak át a Covid-19-es betegek ellátására, akik korábban elektív kezelésekkel foglalkoztak. Hasonlóképpen, a nem klinikai személyzetet is szolgálatba állították, hogy segítsenek a betegek osztályozásában, és a negyedéves orvostanhallgatóknak felajánlották a lehetőséget, hogy korábban diplomázzanak, és példátlan módon csatlakozzanak a frontvonalhoz. Emellett a szövetségi kormány a telemedicinához hasonlóan március végén lépéseket tett az egészségügyi munkaerőre vonatkozó korlátozások enyhítésére és ezáltal a kapacitás bővítésére. A kormány például átmenetileg engedélyezte, hogy a gyakorló ápolók, az orvosasszisztensek és az okleveles aneszteziológus ápolók (CRNA) további feladatokat láthassanak el orvosi felügyelet nélkül.

A kórházakon kívül a Covid-19 tesztekhez szükséges minták gyűjtésének és feldolgozásának hirtelen szükségessége megnövelte a keresletet e diagnosztikai szolgáltatások és az ezek elvégzéséhez szükséges klinikai személyzet iránt. Továbbá a nonprofit és katonai szervezetek személyzetet és önkénteseket küldtek a klinikai erőfeszítések támogatására országszerte. Tekintettel arra, hogy a Covid-19 vagy más egészségügyi betegségekből lábadozó betegeket egyre inkább a szakképzett ápolási intézményekből irányíthatják el, a további otthoni egészségügyi dolgozók iránti igény végül az egekbe fog szökni.

Egyikük logikusan feltételezheti, hogy a válság enyhülése után csökkenni fog a további személyzet iránti igény. Ám miközben a válság speciális kórházi és vizsgálati szükségleteihez szükséges személyzet szükségessége csökkenhet, megmarad a közegészségügyi és szociális szükségletek számos olyan kérdése, amelyek évek óta meghaladják a jelenlegi szolgáltatók kapacitását. Ez felveti azt a kérdést, hogy az amerikai egészségügyi rendszer hogyan tudja kihasználni azt a képességét, hogy ebben a válságban bővítse a klinikai munkaerőt, hogy megteremtse azt a munkaerőt, amelyre a betegek folyamatos szociális szükségleteinek kielégítéséhez szükségünk lesz.

Csak remélni tudjuk, hogy ez a válság meggyőzi rendszerünket – és azokat, akik szabályozzák azt -, hogy az ellátás fontos aspektusait a felsőfokú klinikai végzettséggel nem rendelkezők is képesek ellátni. Ezek az új ápolók lehetnek olyan kiskereskedelmi alkalmazottak, akiket kiszorítottak az áruházi állásokból, és képesek megszerezni a szükséges képzést, hogy beléphessenek az egészségügyi alapszakmákba. A Walmart LiveBetterU programja, amely támogatja az egészségügyi képzésben részt vevő áruházi alkalmazottakat, jó példa erre.

Egy másik lehetőség, hogy ezek az új egészségügyi dolgozók a majdan létrejövő közegészségügyi munkaerőből kerülnek ki. A jól ismert modellekből – mint például a Békehadtest vagy a Teach For America – merítve ihletet, ez a munkaerőcsoport lehetőséget kínálhatna a friss középiskolai vagy főiskolai diplomásoknak, hogy néhány év tapasztalatot szerezzenek, mielőtt megkezdenék tanulmányi útjuk következő lépését. Ez a csoport nemcsak a nemzeti válság akut pillanataiban lenne képes mozgósítani, hanem nyugodtabb időszakokban is rendelkezésre állna, hogy támogassa az egészségügyi rendszer erőfeszítéseit a krónikus betegségekben szenvedő, alulkezelt betegek szociális szükségleteinek kielégítésére.

Az egészségbiztosítás teljesen új modelljére van szükségünk.

Az egészségügyi reformról szóló vita már a Megfizethető ellátási törvény 2010-es elfogadása előtt is két téma körül forgott: (1) hogyan bővítsük a biztosítási fedezethez való hozzáférést, és (2) hogyan fizessük meg a szolgáltatókat a munkájukért. Az első kérdés a “Medicare for All”-ról és a magánbiztosítókkal versenyző “állami opció” létrehozásáról szóló vitákhoz vezetett. A második annak körül forgott, hogy a szolgáltatásért fizetett díjazás uralkodó és hibás rendszerét fel kellene-e váltani olyan megközelítésekkel, amelyek a szolgáltatókat az általuk kiszolgált betegek általános egészségügyi szükségleteinek kielégítésében nyújtott teljesítményük alapján fizetik. Tíz évvel az ACA elfogadása után az amerikai rendszer a legjobb esetben is csak fokozatos előrelépést ért el ezekben az alapvető kérdésekben.

A jelenlegi válság újabb hiányosságot tárt fel jelenlegi egészségbiztosítási rendszerünkben: A rendszer arra a feltételezésre épül, hogy bármikor a lakosság egy korlátozott és kiszámítható részének lesz szüksége az egészségügyi szolgáltatások viszonylag ismert kombinációjára. Az egészségügyi ellátási szükségletek előrejelzése tehát stabil és egyszerű biztosításmatematikai feladatnak tekinthető.

Az egészségbiztosítási modellünk nem arra épül, hogy fedezze az egészségügyi kiadásokat egy újszerű, tömeges világjárvány idején, amikor a sürgős szükségletű betegek soha nem látott ütemben érkeznek a szolgáltatókhoz. Annak ellenére, hogy egészségügyi rendszerünkben rengeteg számlázási kóddal rendelkezünk – beleértve például a “kötés vagy horgolás közben megsérült” beteg kezelésének külön kódját -, nincsenek külön számlázási kódjaink az olyan tevékenységekre fordított időre, mint a ritka egyéni védőeszközök vagy lélegeztetőgépek beszerzése, az előcsarnokok kórteremmé alakítása, a betegek vigasztalása az utolsó lélegzetvételükkor, vagy az olyan kollégák támogatása, akik példátlan mértékű és intenzitású betegek kétségbeesését tapasztalják. Ezek a tevékenységek együttesen csak szemléltető részei egészségügyi rendszerünk valódi “finanszírozhatatlan megbízatásának”.

Míg a biztosítótársaságok továbbra is szedik a biztosítási díjakat a biztosított betegektől, az elektív eljárások és a rendelői látogatások tömeges csökkentése megszüntette a pénzkiáramlásuk egyik fő forrását. A legtöbb biztosító olyan modellek felé mozdul el, amelyek átmenetileg mentesítik a betegeket az önrész és az önrész megfizetése alól, ugyanakkor garantálják a Covid-19-hez kapcsolódó költségek fedezését. De mi a helyzet azokkal a költségekkel, amelyekkel a kórházaknak szembe kell nézniük, és amelyeket nem lehet egyértelműen egyetlen beteghez rendelni? Egy közelmúltbeli javaslat nagyon ésszerű megközelítést javasol: a biztosítóknak olyan globális kifizetéseket kellene nyújtaniuk a kórházaknak, amelyek nagyjából tükrözik azokat a történelmi havi összegeket, amelyeket az elmúlt években fizettek a kórházaknak. Egy ilyen erőfeszítés nagy szükség lenne a kórházak kezébe juttatott pénzre, amelyek szokásos bevételi forrásai elpárologtak egy olyan időszakban, amikor kapacitásukat jóval meghaladóan kell működniük.

Míg az ilyen megközelítések segíthetnek ellensúlyozni a kórházak jelenlegi válságban tapasztalt pénzügyi fájdalmának egy részét, ezek csak egy olyan egészségbiztosítási modell nagyobb sebére helyezett sebtapasz, amely nem biztosítja a betegeket akkor, amikor az egészségüket fenyegető kockázatok a tetőfokára hágnak. Ennek a sebezhetőségnek a kezelése nem feltétlenül teszi szükségessé az egyetemes biztosításra való áttérést, mint például a Medicare for All. Azt azonban megkövetelné, hogy a magánbiztosítók ne csak a rendszer “normális” működése idején fedezzék az egészségügyi ellátási szükségleteket, hanem járuljanak hozzá olyan alapokhoz is, amelyek támogatnák a világjárványok vagy vészhelyzetek esetén történő reagálást azokon a piacokon, ahol működnek. A biztosítók lényegében “adót” vetnének ki a vészhelyzetre való reagálás finanszírozására.

* * * * *

A “háborús termelés” fogalmára gyakran hivatkoztak a világjárvány által az olyan iparágak, mint a gyártás, a kiskereskedelem és a vendéglátás átalakításáról szóló vitákban. Kétségtelen, hogy a válság következtében jelentős változások következnek be a gazdaság egészében – és a társadalom egészében -. Remélhetőleg az egészségügyi rendszer is változni fog. Azok számára, akik a jelenlegi küzdelem sűrűjében vannak, nem kétséges, hogy a közvetlen prioritások egyértelműek: a betegek ellátása és a rászorulók megvigasztalása. De azok számára, akik nem a frontvonalban vannak, kritikus fontosságú, hogy elkezdjük átgondolni, hogyan lehet ennek a válságnak a tanulságait megragadni, nemcsak azért, hogy a következő válságot könnyebb legyen kezelni, hanem azért is, hogy az egészségügyi rendszerünk folyamatos működése alapvető módon javuljon.

Felvilágosítás: A szerző három olyan magán egészségügyi vállalat – Arena, Carrum Health és RubiconMD – tanácsadó testületének tagja, amelyek a jelen cikkben tárgyalt témákkal kapcsolatos területeken tevékenykednek. Emellett a Brigham and Women’s Physicians Organization nem díjazott kurátora, és az elmúlt 12 hónapban díjazásban részesült a Brigham Health és a Kaiser Permanente számára végzett oktatói munkájáért.