Mikrobiológia

A fejlődő világban, az akut vírusos gasztroenteritisz pusztító hatású és a gyermekek egyik vezető halálozási oka. Világszerte a hasmenés a második vezető halálozási ok az öt év alatti gyermekek körében, és a gyermekkori gastroenteritis 70%-a vírusos. Mint már említettük, számos baktérium felelős a hasmenésért, de vírusok is okozhatnak hasmenést. A fejlődő világban az E. coli és a rotavírus a leggyakoribb kórokozók. Ebben a fejezetben a rotavírusokról és más, kevésbé gyakori vírusokról lesz szó, amelyek szintén okozhatnak gyomor-bélrendszeri megbetegedéseket.

Rotavírusok által okozott gastroenteritis

1. ábra. Rotavírusok vizualizálása székletmintában elektronmikroszkópiával. (hitel: Dr. Graham Beards)

A rotavírusok a Reoviridae családba tartozó kettős szálú RNS-vírusok. Ezek felelősek a gyakori hasmenéses megbetegedésekért, bár a védőoltással történő megelőzés egyre gyakoribb. A vírus elsősorban széklet-orális úton terjed (1. ábra).

Ezek a vírusok széles körben elterjedtek a gyermekek körében, különösen az óvodákban. A CDC becslése szerint az Egyesült Államokban a gyermekek 95%-ának volt már legalább egy rotavírus-fertőzése, mire eléri az ötéves kort. A szervezet immunrendszerének memóriája miatt a rotavírussal kapcsolatba kerülő felnőttek nem kapják el a fertőzést, vagy ha mégis, akkor tünetmentesek. Az idősek azonban a kor előrehaladtával gyengülő immunrendszer miatt veszélyeztetettek a rotavírus-fertőzésre, így a fertőzések az idősotthonokban és hasonló létesítményekben terjedhetnek. Ezekben az esetekben a fertőzés olyan családtagtól is átvihető, akinek szubklinikai vagy klinikai betegsége lehet. A vírus fertőzött felületekről is átvihető, amelyeken egy ideig túlélhet.

A fertőzötteknél láz, hányás és hasmenés jelentkezik. A vírus étkezést követően a gyomorban is túlélhet, de általában a vékonybélben található, különösen a cimpák hámsejtjeiben. A fertőzés ételintoleranciát okozhat, különösen a laktózzal szemben. A betegség általában körülbelül kétnapos lappangási idő után jelentkezik, és körülbelül egy hétig (három-nyolc napig) tart. Támogató kezelés nélkül a betegség súlyos folyadékveszteséget, kiszáradást és akár halált is okozhat. Még enyhébb betegség esetén is az ismételt fertőzések potenciálisan alultápláltsághoz vezethetnek, különösen a fejlődő országokban, ahol a rotavírusfertőzés a rossz higiéniai körülmények és a tiszta ivóvízhez való hozzáférés hiánya miatt gyakori. Azok a betegek (különösen a gyermekek), akik egy hasmenéses epizód után alultápláltak, fogékonyabbak a jövőbeli hasmenéses betegségekre, ami növeli a rotavírusfertőzés okozta halálozás kockázatát.

A diagnózis leggyakoribb klinikai eszköze az enzimes immunpróba, amely a vírust székletmintából mutatja ki. Latex-agglutinációs vizsgálatokat is alkalmaznak. Emellett a vírus elektronmikroszkópiával és RT-PCR-rel is kimutatható.

A kezelés szupportív, orális rehidrációs terápiával történik. Megelőző védőoltás is rendelkezésre áll. Az Egyesült Államokban a rotavírus elleni vakcinák a standard oltási ütemterv részét képezik, és beadása az Egészségügyi Világszervezet (WHO) irányelveit követi. A WHO azt ajánlja, hogy világszerte minden csecsemő kapja meg a rotavírus elleni vakcinát, az első adagot hat és 15 hetes kor között, a másodikat pedig a 32. hét előtt.

Norovírusok által okozott gastroenteritis

A Norovírusok, amelyeket általában Norwalk-vírusként azonosítanak, calicivírusok. Több törzsük is okozhat gasztroenteritiszt. Évente több millió eset fordul elő, túlnyomórészt csecsemőknél, kisgyermekeknél és időseknél. Ezek a vírusok könnyen terjednek és rendkívül fertőzőek. Ismertek arról, hogy zárt térben, zárt embercsoportokban, például tengerjáró hajókon széles körű fertőzéseket okoznak. A vírusok közvetlen érintkezéssel, szennyezett felületek érintésével és szennyezett élelmiszerekkel terjedhetnek. Mivel a vírust a baktériumok elpusztítására használt szokásos koncentrációjú fertőtlenítőszerek nem pusztítják el, az átvitel kockázata még a tisztítás után is magas marad.

A norovírusfertőzés jelei és tünetei hasonlóak a rotavíruséhoz: vizes hasmenés, enyhe görcsök és láz. Ezenkívül ezek a vírusok néha vetélő hányást okoznak. A betegség általában viszonylag enyhe, az expozíció után 12-48 órával alakul ki, és kezelés nélkül néhány napon belül elmúlik. Előfordulhat azonban kiszáradás.

A norovírus kimutatható PCR vagy enzim immunoassay (EIA) vizsgálat segítségével. Az RT-qPCR az előnyben részesített módszer, mivel az EIA nem elég érzékeny. Ha EIA-t használnak gyorstesztelésre, a diagnózist PCR segítségével kell megerősíteni. Gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, de a betegség általában önkorlátozó. Rehidrációs terápia és elektrolitpótlás alkalmazható. A jó higiénia, a kézmosás és a gondos ételkészítés csökkenti a fertőzés kockázatát.

Asztrovírusok által okozott gastroenteritis

Asztrovírusok egyszálú RNS-vírusok (Astroviridae család), amelyek súlyos gastroenteritist okozhatnak, különösen csecsemőknél és gyermekeknél. A tünetek közé tartozik a hasmenés, hányinger, hányás, láz, hasi fájdalom, fejfájás és rossz közérzet. A vírusok széklet-szájon át terjednek (szennyezett élelmiszer vagy víz). A diagnózis felállításához székletmintákat elemeznek. A vizsgálat magában foglalhat enzimimmunoassayt és immunelektronmikroszkópiát. A kezelés szupportív rehidrációt és szükség esetén elektrolitpótlást foglal magában.

Hepatitis

A hepatitis egy általános kifejezés, amely a máj gyulladását jelenti, amelynek számos oka lehet. Egyes esetekben az ok vírusfertőzés. Öt fő, klinikailag jelentős hepatitisvírus létezik: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D, (HDV) és E (HEV) hepatitisvírusok (3. ábra). Megjegyzendő, hogy más vírusok, például az Epstein-Barr-vírus (EBV), a sárgaláz és a citomegalovírus (CMV) is okozhatnak hepatitiszt, és ezeket a Vírusfertőzések a keringési és nyirokrendszerben című fejezetben tárgyaljuk.

3. ábra. Öt fő vírustípus okoz hepatitiszt. A HAV egy nem burkolt ssRNS(+) vírus, és a pikornavírusok családjába (Baltimore IV. csoport) tartozik. A HBV egy dsDNS burkolt vírus, reverz transzkriptáz segítségével szaporodik, és a hepadnavírus család tagja (VII. Baltimore-csoport). A HCV egy burkolt ssRNS(+) vírus, és a flavivírus család tagja (IV. Baltimore-csoport). A HDV egy burkolt ssRNS(-) vírus, amely cirkuláris (V. Baltimore-csoport). Ez a vírus csak HBV jelenlétében képes szaporodni. A HEV egy nem burkolt ssRNS(+) vírus, és a hepeviridae család tagja (IV. Baltimore-csoport).

Az öt hepatitisvírus ugyan különbözik egymástól, de néhány hasonló tünetet okozhatnak, mivel mindannyian affinitással rendelkeznek a hepatociták (májsejtek) iránt. A HAV és a HEV lenyelés útján, míg a HBV, a HCV és a HDV parenterális érintkezéssel terjed. Lehetséges, hogy az egyének a hepatitiszvírusok hosszú távú vagy krónikus hordozóivá válnak.

A vírus a vérbe jutva (viremia) átterjed a lépre, a vesékre és a májra. A vírusszaporodás során a vírus megfertőzi a hepatocitákat. A gyulladást a hepatociták szaporodása és további hepatitisvírus felszabadulása okozza. A tünetek közé tartozik a rossz közérzet, étvágytalanság, étvágytalanság, sötét vizelet, fájdalom a has jobb felső kvadránsban, hányás, hányinger, hasmenés, ízületi fájdalom és szürke széklet. Ezenkívül, ha a máj beteg vagy sérült, nem képes hatékonyan lebontani a hemoglobint, és a szervezetben felhalmozódhat a bilirubin, ami a bőr és a nyálkahártyák sárgás színét adja, ezt az állapotot sárgaságnak nevezik (4. ábra). Súlyos esetekben a máj elhalása miatt halál is bekövetkezhet.

4. ábra. (A) A hepatitis a máj gyulladása, amely különböző kiváltó okokból ered. Sárgaságot okozhat. (b) A sárgaságot a bőr, a nyálkahártyák és a szem sclerájának sárgulása jellemzi. (credit b balra: James Heilman, MD munkájának módosítása; credit b jobbra: “Sab3el3eish”/Wikimedia Commons munkájának módosítása)

A sok hasonlóság ellenére mindegyik hepatitisvírusnak megvannak a maga egyedi jellemzői. A HAV általában széklet-szájon át, szoros személyes érintkezéssel vagy szennyezett vízzel vagy élelmiszerrel való érintkezéssel terjed. A hepatitis A 15-50 napos lappangási idő után alakulhat ki (az átlag 30 nap). Általában enyhe vagy akár tünetmentes, és általában hetek-hónapok alatt magától elmúlik. Súlyosabb formája, a fulmináns hepatitis ritkán fordul elő, de halálozási aránya magas, 70-80%. A védőoltás elérhető, és különösen ajánlott gyermekek (egy és két éves kor között), a magasabb kockázatú országokba utazók, a májbetegségben és bizonyos más betegségekben szenvedők, valamint a kábítószer-fogyasztók számára.

Bár a HBV hasonló tünetekkel és tünetekkel jár, az átvitel és a kimenetel eltérő. Ennek a vírusnak az átlagos lappangási ideje 120 nap, és általában fertőző vérrel vagy testnedvekkel, például ondóval vagy nyállal való érintkezéshez kapcsolódik. Az expozíció történhet bőrszúrással, a méhlepényen keresztül vagy nyálkahártya érintkezéssel, de nem terjed alkalmi érintkezéssel, például öleléssel, kéztartással, tüsszentéssel vagy köhögéssel, de még szoptatással vagy csókolózással sem. A fertőzés kockázata azoknál a személyeknél a legnagyobb, akik intravénás kábítószereket használnak, vagy akik szexuális kapcsolatba kerülnek egy fertőzött személlyel. Az egészségügyi dolgozókat szintén veszélyeztetik a tűszúrások és egyéb sérülések, amikor fertőzött betegeket kezelnek. A fertőzés krónikussá válhat, és májzsugorodáshoz vagy májelégtelenséghez vezethet. A májrákkal is összefüggésbe hozható. A krónikus fertőzések járnak a legmagasabb halálozási aránnyal, és csecsemőknél gyakoribbak. A fertőzött csecsemők mintegy 90%-a válik krónikus hordozóvá, szemben a fertőzött felnőttek mindössze 6-10%-ával. A védőoltás elérhető és ajánlott a gyermekek számára a szokásos oltási ütemterv részeként (egy adag születéskor és a második 18 hónapos korig), valamint a nagyobb kockázatnak kitett felnőttek számára (pl. bizonyos betegségekben szenvedők, intravénás kábítószer-használók és azok, akik több partnerrel élnek nemi életet). Az egészségügyi intézmények kötelesek felajánlani a HBV-vakcinát minden olyan dolgozónak, aki foglalkozás közben vérrel és/vagy más fertőző anyagokkal érintkezik.

A HBV gyakran nem diagnosztizált, és ezért a dokumentáltnál szélesebb körben elterjedt lehet. A betegség átlagos lappangási ideje 45 nap, és fertőzött vérrel való érintkezés útján terjed. Bár egyes esetek tünetmentesek és/vagy spontán lezajlanak, a fertőzöttek 75%-85%-a krónikus hordozóvá válik. Majdnem minden eset parenterális átvitelből ered, gyakran intravénás kábítószer-használattal vagy transzfúzióval összefüggésben. A legnagyobb a kockázat azoknál az egyéneknél, akik korábban vagy jelenleg intravénás kábítószer-használatot folytatnak, vagy akik fertőzött egyénekkel szexuális kapcsolatba kerültek. A fertőzés fertőzött vérkészítményeken keresztül is terjed, és még fertőzött személyes termékeken, például fogkeféken és borotvákon keresztül is átvihető. A közelmúltban új gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek nagy hatékonyságot mutatnak a HCV kezelésében, és amelyek a fertőzést okozó specifikus genotípusra szabottak.

A HDV nem gyakori az Egyesült Államokban, és csak olyan egyéneknél fordul elő, akik már HBV-vel fertőzöttek, ami a replikációhoz szükséges. Ezért a HBV elleni védőoltás a HDV-fertőzéssel szemben is védelmet nyújt. A HDV fertőzött vérrel való érintkezés útján terjed.

A HEV-fertőzések szintén ritkák az Egyesült Államokban, de sok egyénnek pozitív a HEV-ellenanyag-titerük. A vírus leggyakrabban széklet-orális úton terjed, élelmiszer- és/vagy vízszennyezéssel, vagy emberről emberre történő érintkezéssel, a vírus genotípusától függően, amely helyenként változik. Négy genotípus létezik, amelyek terjedési módjuk, elterjedésük és egyéb tényezők tekintetében némileg különböznek egymástól (például kettő zoonózisos, kettő nem, és csak az egyik okoz krónikus fertőzést). A hármas és a négyes genotípus csak élelmiszerrel terjed, míg az egyes és a kettes genotípus vízzel és széklet-orális úton is terjed. Az egyes genotípus az egyetlen olyan típus, amely emberről emberre terjed, és a HEV-járványok leggyakoribb okozója. A nem kellően átsütött hús, különösen a szarvas- vagy sertéshús, valamint a kagylók fogyasztása fertőzéshez vezethet. A hármas és négyes genotípus zoonózis, tehát az elfogyasztott fertőzött állatokról terjedhet. A terhes nők különösen veszélyeztetettek. Ez a betegség általában két héten belül önkorlátozó, és úgy tűnik, hogy nem okoz krónikus fertőzést.

A hepatitis általános laboratóriumi vizsgálata a májfunkciót vizsgáló vérvizsgálattal kezdődik (2. táblázat). Ha a máj nem működik normálisan, a vérben emelkedett lesz az alkalikus foszfatáz, az alanin-aminotranszferáz (ALT), az aszpartátaminotranszferáz (AST), a direkt bilirubin, az összes bilirubin, a szérumalbumin, a szérum összfehérje és a számított globulin, az albumin/globulin (A/G) arány. Ezek közül néhányat a teljes metabolikus panel (CMP) tartalmaz, amely először utalhat egy lehetséges májproblémára, és jelezheti az átfogóbb vizsgálatok szükségességét. A hepatitiszvírus szerológiai tesztpanel használható a hepatitisz A, B, C és néha a D vírusok antitestjeinek kimutatására. Ezenkívül más immunológiai és genomikai tesztek is rendelkezésre állnak.

A hepatitiszvírus-fertőzés esetén a szupportív terápián, a pihenésen és a folyadékpótláson kívül más specifikus kezelés gyakran nem áll rendelkezésre, kivéve a HCV-t, amely gyakran önkorlátozó. Az immunglobulinok profilaktikusan alkalmazhatók az esetleges expozíciót követően. Gyógyszereket is alkalmaznak, beleértve az interferon alfa 2b-t és a vírusellenes szereket (pl. lamivudin, entekavir, adefovir és telbivudin) krónikus fertőzések esetén. A hepatitis C kezelhető interferonnal (monoterápiaként vagy más kezelésekkel kombinálva), proteázgátlókkal és más vírusellenes szerekkel (pl. a polimerázgátló sofosbuvirral). Általában kombinált kezeléseket alkalmaznak. Antivirális és immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazhatók a HEV krónikus eseteiben. Súlyos esetekben májátültetésre lehet szükség. Ezenkívül vakcinák állnak rendelkezésre a HAV- és HBV-fertőzés megelőzésére. A HAV-vakcina a HEV ellen is védelmet nyújt. A HBV-vakcina a HDV-vel szemben is védelmet nyújt. A HCV ellen nincs vakcina.